Microsoft word - 512 approche pharmacologique de l'obésité.doc

Numéro 512 du 11 septembre 2008

BIBLIOMED
Les analyses du Centre de Documentation de l’UnaformeC
Obésité : médicaments utiles ou dangereux ?
En 2008 comme en 20051 « toutes les études sur les médicaments utilisés dans l’obésité ont comme limites le taux important de sorties d’essais et le manque de données de morbi- mortalité à long terme »2. L’ensemble des anorexigènes amphétaminiques a été retiré du mar- ché du fait d’effets secondaires sévères et/ou manque d’efficacité3. Les hormones thyroïdien- nes, diurétiques, laxatifs, préparations magistrales y compris homéopathiques contenant du tiratricol, de l’éphédrine ou des plantes du genre Ephédra ont fait l’objet de mises en garde et interdictions4,5 en raison d’effets indésirables souvent graves. Trois médicaments restent au- jourd’hui envisageables : la sibutramine, l’orlistat et le rimonabant, comme « adjuvants » à la prise en charge hygiéno-diététique et avec la plus extrême prudence compte tenu des effets Questions préalables

Principaux effets indésirables
La sibutramine est un inhibiteur de la recapture de la Ceux de l’orlistat sont digestifs : stéatorrhée et ur-
sérotonine et de la noradrénaline, l’orlistat des lipases gence fécale : 15% à 30% des patients vs 2 à 7% avec gastrointestinales, le rimonabant des récepteurs endo- le placebo ; incontinence fécale chez 7% des patients. cannabinoïdes. Ces médicaments ont une AMM euro- Ces effets, majorés en cas de repas riche en graisse, péenne (EMEA) commune : prise en charge de l’obésité peuvent provoquer l’échec de la contraception orale. (IMC>30), ou des surcharges pondérales (IMC 27 à 30) Ceux de la sibutramine sont cardiovasculaires : aug-
en cas de comorbidité (exemples : HTA, diabète de type mentation de la pression artérielle et tachycardie6. Elle 2, apnées du sommeil), en association à un programme est contre-indiquée chez les coronariens, vasculaires, d’amaigrissement. Aux USA, la FDA a refusé l’AMM du hypertendus non contrôlés… rimonabant. L’EMEA a par ailleurs suggéré comme cri- Ceux du rimonabant sont psychiatriques : selon les
tère d’efficacité pour les médicaments de l’obésité une méta-analyses du Lancet et de la FDAin7, il y a eu sous perte de poids de 10% par rapport au placebo, estimant rimonabant 2 fois plus d’effets psychiatriques sévères – qu’il ne peut y avoir d’effets favorables sur le risque anxiété et dépression, aux implications cliniques subs- cardiovasculaire au dessous. Aucun des 3 médicaments tantielles, « suicidalité » – que sous placebo. ne le permet sans mesures d’accompagnement2.
Conclusions de la commission de transparence

Données d’efficacité
Pour l’orlistat, il n’est pas attendu d’intérêt de santé
Les 3 médicaments ont fait l’objet d’essais contrôlés publique (SMR insuffisant, ASMR sans objet de ce fait)8 ; durant de 1 à 4 ans : 16 pour l’orlistat (10 631 pa- coût journalier : 3€ (pas de prise en charge SS). tients), 10 pour la sibutramine (2623 patients), 4 pour le La prescription initiale de la sibutramine est réser-
rimonabant (6635 patients)6. Par rapport au placebo, les vée (endocrinologues, cardiologues et médecins inter- 3 médicaments entraînent une réduction supplémentaire nistes), pour une durée maximum d’utilisation de 1 an9 ; du poids < 5 kg. Les patients sous médicament actif coût journalier : 4€ (pas de prise en charge SS). sont significativement plus nombreux à avoir atteint une Le rimonabant a le statut de médicament
réduction de 5 et 10% du poids initial que sous placebo. d’exception. Son coût journalier est de 2,5€. Il est pris
Le fort taux de sorties prématurées d’études (30 à 40%) en charge à 35%, malgré un SMR modéré et une ASMR est la grande limite de ces essais. Surtout, aucune don- mineure, chez les seuls patients obèses (IMC>30) et
née ne montre une réduction du risque cardiovasculaire diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par leur ou de décès associée au modeste bénéfice sur le poids6. traitement (HbA1C entre 6,5 et 10%). Que retenir pour notre pratique ?
1- Collectif. L’épidémie d’obésité :
La prise en charge de l’obésité va bien au-delà de la seule perte de l’approche pharmacologique. Biblio-
poids et inclut la réduction des risques sanitaires et une amélioration de la 2- Padwal RS, Majumdar SR. Drug
qualité de vie. Une perte de poids modeste (5 à 10% du poids de départ) est treatments for obesity: orlistat,
efficace de ce point de vue, et suppose d’abord des modifications comporte- cet;2007;369:71-7. 3- Afssaps. Comuniqué de pressed du mentales concernant l’alimentation et l’activité physique. Une éventuelle proposition médicamenteuse ne se conçoit qu’accompa- 4- Schlienger JL, Simon C. Obésité de
l’adulte. Rev Prat. 2003;53:525-34. gnée d’une information complète sur le bénéfice modeste à en attendre, les 5- Prescrire rédaction. Ephédrine et tiratricol : préparations magistrales et effets secondaires possibles, le manque de données à long terme. On ne peut autres interdites Rev Prescrire. que souligner qu’il est sans doute fâcheux de soumettre ces patients fragiles à 2004;246:15. 6 – Padwal RS, Rucker D, Li S et al. des risques quelconques dans de telles conditions. Le « principe de précau- Long-term pharmacotherapy for tion » paraît ici devoir s’appliquer sans réserve. L’approche du patient obèse ne peut être stéréotypée : visant des mo- 2008 Issue 3 (Status: Unchanged)
7- Vallée JP, Gallois P. Le rimona- difications comportementales dans la durée, elle suppose un suivi et bant. Médecine. 2008;5:299-302.
8 – HAS. Commission de la transpa- une éducation continues, afin d’éviter les reprises de poids, réduire les rence du 19/7/06.
facteurs de risque et traiter les comorbidités à venir.
9 - Afssaps. Sibutral, nouvelles con-ditions de prescription. 29/10/2002 Cette revue hebdomadaire ne bénéficie d’aucun financement public ou privé et ne dépend que de ses lecteurs. Abonnez-vous sur notre site http://www.unaformec.org/php/abo.htm Ecrivez-nous pour toute demande d’informations à mailto:[email protected]

Source: http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/512_Approche_pharmacologique_de_l_obesite.pdf