Nn106-13b-cancer (consenso) (21p) 2 ok

CONSENSO DE ENDOMETRIO
Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México “GICOM” Eva Ruvalcaba-Limón,1 David Cantú-de-León,2 Eucario León-Rodríguez,3 Patricia Cortés-Esteban,4 Alberto Serrano-Olvera,2 Flavia Morales-Vásquez,2 Ricardo Sosa-Sánchez,5 Andrés Poveda-Velasco,6 Alejandro Crismatt-Zapata,2 Antonio Santillán-Gómez,7 Carmen Aguilar-Jiménez,8 Patricia Alanís-López,9 Paulino Alfaro-Ramírez,10 Miguel Ángel Álvarez-Avitia,2 Carlos Eduardo Aranda-Flores,11 José Héctor Reynaldo Arias-Ceballos,12 Oscar Arrieta-Rodríguez,2 Eduardo Barragán-Curiel,13 Daniel Botello-Hernández,14 Rocío Brom-Valladares,15 Paula Anel Cabrera-Galeana,16 Juan Carlos Cantón-Romero,17 Daniel Capdeville-García,18 Jesús Cárdenas-Sánchez,19 Gerardo Castorena-Roji,20 Friedman Rafael Cepeda-López,19 Guadalupe Cervantes-Sánchez,4 Lucely del Carmen Cetina-Pérez,2 Jaime Alberto Coronel-Martínez,2 Seir Alfonso Cortés-Cárdenas,4 Juan Carlos Cruz-López,21 Jaime G. de la Garza-Salazar,2 Consuelo Díaz-Romero,2 Alfonso Dueñas-González,2 Aura Erazo Valle-Solís,4 Pedro Escudero-de los Ríos,12 Efrén Flores-Álvarez,22 Rolando García-Matus,23 Raquel Gerson-Cwilich,20 Aarón González-Enciso,2 César González-de-León,24 Alfonso Genaro Guevara-Torres,25 Guillermo Sidney Herbert-Núñez,26 Carlos Hernández-Hernández,23 Dulce María Hernández-Hernández,12 David Isla-Ortiz,2 Ramiro Jesús-Sandoval,27 Carlos Jiménez-Cervantes,28 Roberto Kuri-Exsome,29 José Luis López-Obispo,9 Antonio Maffuz-Aziz,1 Luis Manuel Martínez-Barrera,30 Juan Manuel Medina-Castro,16 Gonzalo Montalvo-Esquivel,2 Víctor Hugo Mora-Aguilar,31 Miguel Ángel Morales-Palomares,32 Andrés Morán-Mendoza,17 Gilberto Morgan-Villela,33 Aída Mota-García,2 David Eduardo Muñoz-González,2 Dino Alberto Murillo-Cruz,4 Arturo Novoa-Vargas,34 Francisco J. Ochoa-Carrillo,2 Luis Fernando Oñate-Ocaña,2 Andrea Ortega-Rojo,35 Alma Georgina Palacios-Martínez,36 Antonio Palomeque-López,37 María Delia Pérez-Montiel,2 Félix Quijano-Castro,12 Samuel Rivera-Rivera,12 Lesbia María Rivera-Rubí,2 Juan Ubaldo Robles-Flores,2 Amelia Rodríguez-Trejo,38 Efraín Salas-Gonzáles,17 Juan Alejandro Silva,12 Gilberto Solorza-Luna,2 Rosalía Souto-del-Bosque,39 Laura Leticia Tirado-Gómez,40 Salvador Torrescano-González,41 Alfonso Torres-Lobatón,32 Elizabeth Trejo-Durán,2 Verónica Villavicencio-Valencia,2 Dolores Gallardo-Rincón2 1Instituto de Enfermedades de la Mama FUCAM. 2Instituto Nacional de Cancerología. 3Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán. 4Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. 5Centro Oncológico Médica Sur 6Instituto Valenciano de Oncología. 7The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltymore USA. 8Práctica Privada, Puebla. 9Centro Médico La Raza, IMSS. 10Hospital General de Veracruz. 11Hospital Ángeles del Pedregal. 12Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. 13Hospi- tal Civil Juan I. Menchaca Guadalajara Jal. 14Fundación Rodolfo Padilla, León Guanajuato. 15Radiología e Imagen, Fundación Clínica Médica Sur. 16Centro Oncológico Estatal ISSEMYM. 17Centro Médico de Occidente, IMSS, Guadalajara. 18Hospital Aranda de la Parra.
19Centro Estatal de Cancerología de Colima. 20Centro Médico ABC. 21Unidad de Oncología, Servicios de Salud de Puebla. 22Centro Hospitalario Miguel Hidalgo, Aguascalientes. 23Hospital Regional de Alta Especialidad, Oaxaca. 24Organización Para el Cuidado Integral en Oncología. 25Hospital Oncológico del Estado de Sonora. 26Hospital Ángeles de Querétaro. 27Servicios a la Comunidad Universitaria, UNAM. 28Hospital Presidente Juárez, ISSSTE, Oaxaca. 29Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. 30Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 31Hospital ISSSTEcali, Mexicali. 32Hospital General de México. 33Hospital de Especialidades, IMSS, Guadalajara. 34Centro Médico Dalinde. 35Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. 36ISSSTE Torreón, Coahuila.
37Hospital Regional de Alta Especialidad de Tapachula, Chiapas. 38Centro Estatal de Cancerología de Nayarit. 39 Unidad Médica de Alta Especialidad del Bajío. 40Unidad de Proyectos Especiales, Facultad de Medicina UNAM. 41 Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí.
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Revista de Investigación Clínica / V
Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
ol. 62, Núm. 6 / Noviembre-Diciembre, 2010 / pp 585-605 Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
The first Mexican
consensus of endometrial cancer
Introducción. El cáncer de endometrio (CE) es la segunda
ABSTRACT
neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial, más co- mún en la peri y postmenopausia. Mayor frecuencia para la Introduction. Endometrial cancer (EC) is the second most
variedad endometrioide. Supervivencia a largo plazo en la eta- common gynecologic malignancy worldwide in the peri and pa clínica temprana es mayor a 80%, mientras que en las eta- postmenopausal period. Most often for the endometrioid vari- pas avanzadas es menor a 50%. En nuestro país no existe un ety. In early clinical stages long-term survival is greater than manejo totalmente estandarizado entre instituciones. Grupo 80%, while in advanced stages it is less than 50%. In our coun- GICOM, en colaboración y bajo el auspicio de las diferentes try there is not a standard management between institutions. instituciones, ha realizado el siguiente consenso con la finali- GICOM collaborative group under the auspice of different in- dad de dar recomendaciones para el manejo de las pacientes stitutions have made the following consensus in order to con este tipo de neoplasia. Material y métodos. Este con-
make recommendations for the management of patients with senso se realizó mediante paneles independientes de profesio- this type of neoplasm. Material and methods. The follow-
nales de la salud en el campo de la ginecología oncológica, las ing recommendations were made by independent profession- preguntas y declaraciones realizadas fueron con base a una als in the field of Gynecologic Oncology, questions and revisión exhaustiva y sistemática de la literatura, hechas en el statements were based on a comprehensive and systematic re- marco de una reunión de cuatro días en donde se llevó a cabo view of literature. It took place in the context of a meeting of un debate abierto. Estas declaraciones corresponden a las con- four days in which a debate was held. These statements are clusiones alcanzadas por acuerdo de sus integrantes. Resul-
the conclusions reached by agreement of the participant mem- tados. El escrutinio se debe hacer sólo a mujeres con alto
bers. Results. Screening should be performed women at high
riesgo (diabéticas, historia familiar de cáncer de colon heredi- risk (diabetics, family history of inherited colon cancer, Lynch tario no polipósico, S. Lynch tipo II). El grosor endometrial en S. type II). Endometrial thickness in postmenopausal patients pacientes es mejor evaluado mediante US transvaginal, un is best evaluated by transvaginal US, a thickness greater than grosor mayor o igual a 5 mm debe ser biopsiado. Las mujeres or equal to 5 mm must be evaluated. Women taking tamox- que toman tamoxifeno deben ser monitoreadas con este méto- ifen should be monitored using this method. Abnormal bleed- do. Sangrado transvaginal es la manifestación inicial, todas ing in the usual main symptom, all post menopausal women las mujeres que posterior a la menopausia presenten sangrado with vaginal bleeding should be evaluated. Diagnosis is made vaginal deben ser estudiadas. El Diagnóstico se hace mediante by histerescopy-guided biopsy. Magnetic resonance is the best biopsia guiada por histerescopia. La RMN es el mejor estudio image method as preoperative evaluation. Frozen section eval- radiológico de estadificación preoperatoria. El estudio transo- uates histologic grade, myometrial invasion, cervical and adn- peratorio evalúa grado histológico, profundidad de infiltración exal involvement. Total abdominal hysterectomy, bilateral miometrial, extensión de la enfermedad a cérvix y afectación de salpingo oophorectomy, pelvic and para-aortic lymphadenec- los anexos. Se realiza panhisterectomía con linfadenectomía tomy should be performed except in endometrial histology pélvica y para-aórtica excepto en variedad endometrioide Gra- grades 1 and 2, less than 50% invasion of the myometrium do 1 y 2, afectación menor de 50% del miometrio, sin evidencia without evidence of disease out of the uterus. Omentectomy de enfermedad fuera del útero. Omentectomía se recomienda should be done in histologies other than endometriod. Sur- variedad no endometrioide. La cirugía debe ser realizada por gery should be always performed by a Gynecologic Oncologist parte de un ginecólogo oncólogo o un cirujano oncólogo, se or Surgical Oncologist, laparoscopy is an alternative, especial- puede hacer por laparoscopía, especialmente en pacientes dia- ly in patients with hypertension and diabetes for being less béticas e hipertensas por ser menos mórbida. El tratamiento morbid. Adjuvant treatment after surgery includes radiation adyuvante posterior a la cirugía incluye a la radioterapia diri- therapy to the pelvis, brachytherapy, and chemotherapy. Pa- gida a la pelvis, braquiterapia y quimioterapia. A las pacientes tients with Stages III and IV should have surgery with inten- con EC III y IV se les debe practicar cirugía con intención de tion to achieve optimal cytoreduction because of the impact lograr citorreducción óptima, ya que tiene impacto en la su- on survival (51 m vs. 14 m), the treatment of recurrence can pervivencia (51 m vs. 14 m). El tratamiento de la recurrencia be with surgery depending on the pattern of relapse, systemic puede ser de nuevo con cirugía dependiendo del patrón de la chemotherapy or hormonal therapy. Follow-up of patients is recaída, tratamiento sistémico hormonal o de quimioterapia.
basically clinical in a regular basis. Conclusions. Screening
El seguimiento es principalmente clínico de manera seriada.
programme is only for high risk patients. Multidisciplinary Conclusiones. Existe un programa de escrutinio sólo para
treatment impacts on survival and local control of the disease, pacientes de alto riesgo, el tratamiento multidisciplinario im- including surgery, radiation therapy and chemotherapy, pacta en mejor supervivencia y control local de la enfermedad, hormonal treatment is reserved to selected cases of recur- incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia, el tratamiento rence. This is the first attempt of a Mexican Collaborative hormonal se reserva para casos seleccionados de recurrencia.
Group in Gynecology to give recommendations is a special Este es el primer producto de un Grupo Colaborativo Mexica- no en Ginecología Oncológica en dar recomendaciones para un manejo estandarizado en una neoplasia específica.
Key words. Cancer. Endometrial. Surgery. Radiotherapy.
Palabras clave. Cáncer de endometrio. Cirugía. Radiotera-
pia. Quimioterapia. Tratamiento hormonal.
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
ANTECEDENTES
El Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México (GICOM) ha prepara- do esta declaración por consenso al respecto del escrutinio, diagnóstico y manejo del carcinoma endometrial en México. Este documento ha sido realizado por profesionales de la salud cuidadosamente seleccionados por ser líderes de opinión en el área de la Oncología Ginecológica o en áreas afines a nivel nacional. Las pregun- tas y las declaraciones fueron elaboradas con base en una revisión exhaustiva y sistemática de la literatura científica al respecto del CE. Los investigadores de GICOM se reunieron por primera vez en el mes de octubre de 2008 y realizaron presentaciones orales referentes a las áreas de cuestionamiento específicas y en sesiones de dos, tres y cuatro días en donde se debatieron abiertamente tanto las preguntas como las declaraciones, así en paneles independientes de especialistas como en sesiones plenarias.
Estas declaraciones corresponden a las conclusiones alcanzadas por acuerdo y representan la información científica disponible hasta el momento en que fue hecho este documento.
En este manuscrito, la clasificación del nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones que se vierten sigue el sistema GRADE. La evidencia se clasifica como A, si es de alta calidad y si es difícil que más investi- gaciones modifiquen nuestra idea del problema; como B, si existe cierto consenso en la calidad de la eviden- cia, pero probablemente más investigación de alta calidad puede modificar nuestra idea del problema; como C, si existe poca evidencia de alta calidad, y si cualquier investigación nueva seguramente va a modificar nuestra idea del problema; y como D, si no existe evidencia de alta calidad, y por lo tanto, cualquier investi- gación nueva va a darnos una mejor idea del problema. Las recomendaciones se clasifican como fuertes o débiles.1 hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endo- metrial. En el desarrollo de ésta, está implicada la El carcinoma de endometrio (CE) es la segunda mutación con inactivación de PTEN, un gen su- neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mun- presor de tumores. También se han encontrado dial. Su mayor frecuencia está condicionada al in- mutaciones de genes reparadores de mismatch, de cremento en la expectativa de vida en la población K-ras y de catenina A. En el CE tipo II se han de- femenina, al uso de tamoxifeno y al surgimiento de mostrado mutaciones de p53 y diferentes patrones La incidencia del CE es casi seis veces mayor en Un mayor conocimiento de los genes involucra- países desarrollados que en los menos desarrollados, dos en la carcinogénesis endometrial permitirá en aunque su mortalidad es menor que en aquellos paí- un futuro conocer en detalle los mecanismos de ini- cio, progresión y desarrollo de metástasis, así como De los tumores del cuerpo uterino el CE es el más el desarrollo de biomarcadores pronósticos y blancos frecuente, predominando la variedad endometrioide terapéuticos. A este respecto hay que señalar que ac- y desarrollándose generalmente en la perimenopau- tualmente inhibidores de m-TOR se encuentran en sia, atribuyéndose a una asociación con la exposi- valoración en estudios clínicos combinados con qui- mioterapia en enfermedad avanzada, dado que en el Aunque el pronóstico del CE en etapas tempranas CE tipo I se encuentran sobreexpresados el m-TOR y es favorable con tasas de supervivencia de 80%, las la S6 cinasa.4 Por otro lado, debido a que el receptor pacientes con enfermedades de alto riesgo y enferme- del factor de crecimiento epidérmico y el HER-2 se dad avanzada tienen una supervivencia a largo pla- encuentran también sobreexpresados en esta neopla- zo menor a 50%. Desafortunadamente, en los sia en 50 y 60%, respectivamente, se han iniciado últimos 30 años el avance en el tratamiento de esta estudios fase II con trastuzumab, cetuximab y neoplasia ha sido muy limitado, por un lado debido al escaso número de estudios clínicos realizados y Con base en lo anterior y con el objeto de anali- por otro, al poco conocimiento de su patología mole- zar el conocimiento actual del CE y establecer crite- rios diagnósticos y terapéuticos, en octubre de 2008 Actualmente se conoce que el CE tipo I (relacio- se llevó a cabo el primer consenso nacional que invo- nado a estrógenos) y el tipo II (no relacionado a lucró a 87 expertos de 41 instituciones, bajo el aus- estrógenos) tienen diferentes perfiles genéticos.3,4 picio de la Sociedad Mexicana de Oncología. El El tipo I se origina de una lesión precursora: la grupo de oncólogos médicos, radioterapeutas, gine- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
cólogos oncólogos, cirujanos oncólogos, radiólogos y cas mayores de 45 años y cualquier mujer mayor a patólogos convocados, con base en un análisis críti- 40 años con presencia de sangrado transvaginal co de la información actual y de su experiencia insti- anormal, mujeres con citología cervical en donde se tucional, se dieron a la tarea de elaborar criterios de encuentre la presencia de células glandulares atípi- diagnóstico, estadificación y tratamiento en las dife- cas, se recomienda la realización de biopsia endo- rentes etapas del CE, con el propósito de elaborar un metrial, reconociendo a la hiperplasia endometrial documento de referencia a los diferentes especialis- tas involucrados en el manejo cotidiano de las pa- Mujeres consideradas de alto riesgo para el de-
sarrollo de CE que son las que poseen historia fami- El esfuerzo conjunto de los integrantes de este liar de cáncer de colon hereditario no polipósico y grupo de trabajo dio como resultado este documento las pacientes con síndrome de Lynch tipo II.8 En es- final, el cual se espera pueda contribuir a abatir la tas mujeres se recomienda el escrutinio para CE a morbilidad y mortalidad de esta neoplasia en las mu- Se reconocen como factores de riesgo para el de- El uso de estrógenos orales sin oposición está sarrollo de CE los relacionados con la exposición asociado a un alto riesgo para el desarrollo de CE, crónica a estrógenos, y a trastornos que se derivan siendo aún mayor con el empleo a dosis altas. El y asocian a la obesidad6 (Cuadro 1).
riesgo se ha considerado a partir de dos años de No se acepta un programa de escrutinio para uso y al igual que otros tumores hormonodepen- esta neoplasia, ya que en más de 75% de las pacien- dientes, éstos generalmente son detectados en eta- tes con CE el diagnóstico se realiza en etapa I, debido pas tempranas siendo tumores de bajo grado a que el sangrado transvaginal es la manifestación inicial excepto para las mujeres con riesgo para En pacientes con cáncer de mama que utilizan ta- desarrollar estas enfermedades. A partir de la me- moxifeno, el riesgo relativo de desarrollar CE es de nopausia, en caso de existir cualquier tipo de 2.5 veces más que la población de pacientes que no lo sangrado transvaginal (abundante o goteo no espe- rado), al igual que pacientes diabéticas asintomáti- Se recomienda realizar un ultrasonido transvagi- nal basal previo al tratamiento con tamoxifeno.10 En el transcurso de su uso, ante la presencia de un en- Cuadro 1. Factores de riesgo para cáncer de endometrio.
dometrio con espesor ≥ a 5 mm se deberá practicar histeroscopia con toma de biopsia, independiente- mente de la presencia o ausencia de sangrado trans- Debido a que es variable el tiempo en que se puede desarrollar CE posterior al empleo de ta- moxifeno, la vigilancia endometrial debe conti- nuar después de suspenderlo por un periodo de 12 años.13 (Evidencia C, recomendación 1). El uso de raloxifeno, antagonista selectivo de estrógenos representa menor riesgo para el desarrollo de CE que con el uso de tamoxifeno. Aquellas pacientes que cambian de tamoxifeno a un inhibidor de aroma- tasa como el anastrozol, letrozol o exemestano, Comorbilidades
presentan disminución del espesor endometrial y menor necesidad de histeroscopias y biopsias en- dometriales.14-16 (Evidencia B, recomendación 1). No es claro y aún existe controversia si el CE relacionado con el empleo de tamoxifeno es de ma- yor agresividad. Hay autores que reportan estir- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
pes histológicas desfavorables y tumores indiferen- glionar pélvica y/o para-aórtica, extensión a los ciados en pacientes con CE secundario al uso de anexos u otros órganos intraabdominales, así como para la identificación de involucro del estro- ma cervical y magnitud de la invasión miome- Se ha encontrado que pacientes con CE conside- El diagnóstico se realiza mediante estudio de radas en etapa temprana poseen enfermedad extrau- biopsia, mismo que se decide realizar con base en factores de riesgo y espesor endometrial evaluado mediante ultrasonido transvaginal. La biopsia pue- de realizarse en el consultorio empleando una cánu- la de Novak o Pipelle, puede ser tomada bajo visión directa mediante histeroscopia, dilatación-curetaje Si bien es un método útil para identificar el espe- o realizando legrado fraccionado, cuya sensibilidad sor endometrial, es controversial su utilidad para la para realizar el diagnóstico es de 78% (IC 95% 76.3- identificación preoperatoria de afección cervical, de- 79.6%) y especificidad de 95.8% (IC 95-96.1%)19 pendiendo mucho de la experiencia del radiólogo que lo practique, y pudiera no ser el mejor método.26 Si bien no hay un acuerdo sobre cuál es el espesor La sensibilidad de la tomografía computada para endometrial considerado como sospechoso de maligni- la identificación de involucro al estroma cervical e dad, se acepta que a partir de un grosor de 5 mm, se invasión miometrial es menor a 20%, mientras que recomienda realizar una biopsia.20 Los estudios de la sensibilidad para determinar afección ganglionar Langer y Gull reportan un valor predictivo negativo pélvica, para-aórtica y enfermedad anexial es de 60% de 99 y 100%, respectivamente, con un espesor del en- con una especificidad de 92%27 (Evidencia B, reco- dometrio < 5 mm y 4 mm en mujeres posmenopáusi- cas21,22 (Evidencia C, recomendación 1). Es el estudio que posee mayor eficacia para identi- ficar invasión miometrial, enfermedad ganglionar, Debe realizarse una historia clínica detallada y ya que posee una sensibilidad y especificidad de 87 y exploración física completa con especial énfasis en 100%, respectivamente, muy superior a otros méto- búsqueda de hallazagos que sugieran afección ex- trauterina del tipo del involucro parametrial, afec- Aún practicándose este estudio, la linfadenecto- ción vesical y/o rectal. Los estudios de laboratorio mía no debe obviarse ante el riesgo de una posible deben incluir: biometría hemática, química sanguí- subestadificación.29 Para detección de afección cervi- nea, perfil de coagulación, tele-radiografía de tórax, cal, la resonancia magnética posee sensibilidad de citología cervicovaginal y biopsia endometrial23 (Evi- 72% y especificidad de 93.2%29,30 (Evidencia B, reco- Debido a que el CE se desarrolla con mayor prevalencia en mujeres con otras comorbilidades, se deberán solicitar los estudios necesarios acor- de a la patología de la paciente y realizar una evaluación integral previa a la estadificación qui- El estudio histopatológico debe reportar el tipo Por otro lado, la realización preoperatoria de histológico y grado de diferenciación. El carcinoma estudio radiológico tiene como objetivo detectar endometrioide es la variedad más frecuente, repre- enfermedad extrauterina como es la afección gan- senta cerca de 90% de los carcinomas endometria- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
les.31 La clasificación de grado de diferenciación El estudio transoperatorio debe informar: considera dos factores: el porcentaje de áreas sóli-das y el grado nuclear; así tenemos que el grado 1 1. Corroboración histológica del tumor (en
tiene menos de 5% de áreas sólidas, el grado 2 tiene caso de no contar con diagnóstico previo o en de cinco a 50% y el grado 3 tiene más de 50%. En presencia de duda diagnóstica en biopsia previa).
presencia de atipia citológica marcada el grado au- 2. Presencia o no de infiltración miometrial,
menta, por ejemplo: un tumor con menos de 5% de en caso de estar infiltrado el miometrio se debe es- áreas sólidas, pero con atipia citológica marcada se pecificar si ésta es mayor o menor de 50% del clasifica como grado 232 (Evidencia B, recomenda- 3. Extensión o no al cérvix, en caso de estar in-
Aproximadamente 10% de los CE corresponden a filtrado el cérvix se debe especificar si existe o no carcinomas serosos papilares, de células claras, indi- ferenciados, mixtos, epidermoides y neuroendócri- 4. Grado histológico del tumor (si no se cuenta
nos. Todas estas variantes se consideran de alto grado, considerándose histologías de riesgo para 5. Presencia de tumor en los anexos.
recurrencia.33 El patólogo realiza estudio transope-ratorio y estudio definitivo del espécimen para con- La precisión del estudio transoperatorio para de- tribuir a la mejor decisión terapéutica.
terminar la infiltración miometrial es de 70% cuan- Habitualmente el diagnóstico de CE se realiza me- do se utiliza sólo la observación macroscópica, diante biopsia o legrado previo a la cirugía, siendo elevándose a 95% cuando se utiliza además cortes esto el panorama ideal, ya que al realizar un estudio por congelación. Los factores que dificultan el deter- transoperatorio para diagnóstico puede entorpecerse minar la infiltración al miometrio son la presencia por la presencia de artificios que dificultan la inter- de miomas, adenomiosis y errores en el muestreo.
pretación, aunado a que la cantidad de tejido anali- El grado histológico en el estudio transoperatorio zado generalmente es pequeña y conlleva a errores y en el estudio definitivo puede variar hasta en 30% de muestreo. Sólo en ocasiones muy particulares de los casos, siendo más frecuente sub-gradificar el como cuando existe una alta sospecha de carcinoma tumor.37 La causa más frecuente de la sub-gradifica- con biopsias previas insuficientes, el estudio transo- ción es por errores en el muestreo, tomando en cuen- peratorio para diagnóstico de malignidad es de ma- ta que en el estudio transoperatorio solo se congela una pequeña parte del tumor y en el estudio definiti- Tomando en cuenta que los factores de alto ries- vo el muestreo es mucho más amplio. La correlación entre el estudio transoperatorio y el estudio definiti- go en carcinoma de endometrio son el grado histoló- vo es del 75%38 (Evidencia C, recomendación 1). gico, la profundidad de infiltración miometrial, lapresencia de extensión al cérvix y la afectación de los anexos, son los elementos que se evalúan duran- te el estudio transoperatorio, facilitando identificaral grupo de pacientes que pueden tener beneficio con La clasificación por etapas TNM es quirúrgica-his- la disección ganglionar pélvica y para-aórtica. Las tológica. La cirugía para clasificar la etapa clínica pacientes con CE que tienen mayor riesgo de metás- debe realizarse por un cirujano oncólogo o por un gi- tasis ganglionares son las que poseen invasión mio- necólogo oncólogo, esto permite un mejor criterio en el metrial mayor a 50%, invasión al cérvix y/o momento de la cirugía, además de reducir tiempos qui- rúrgicos y costos39 (Evidencia C, recomendación 1). El útero debe ser abierto cortando las paredes la- En caso de que la paciente no sea tratada inicial- terales siguiendo el radio de las tres a las nueve; se mente por un oncólogo, el Colegio Americano de Gi- revisa cuidadosamente la cavidad endometrial y el necología y Obstetricia,40 recomienda la valoración canal endocervical en búsqueda de tumor. Posterior- de la paciente por parte de un oncólogo en las si- mente se realizan cortes transversales de la pared miometrial en forma completa cada 5 mm buscandolas áreas de mayor infiltración macroscópica; se rea- • Necesidad de reintervención quirúrgica por dificul- lizan cortes para congelación de dichas áreas y se tad técnica en la primera intervención quirúrgica.
analizan en el microscopio para evaluar la infiltra- • Reporte histopatológico preoperatorio con alto riesgo para diseminación extrauterina (tumores Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
con diferenciación grado 3 o variedades seroso pa- deteriorado o en caso de comorbilidades que no lo per- pilar, de células claras y en el carcinosarcoma).
mitan43 (Evidencia C, recomendación 1). • Estudio histopatológico definitivo de CE no espe- No se recomienda realizar en forma rutinaria la rado posterior a histerectomía realizada por omentectomía en pacientes con histología endome- trioide, independientemente del grado histológico o • Evidencia de enfermedad cervical o enfermedad de la invasión miometrial. Puede ayudar en la toma de decisión, la palpación previa del omento. La frecuen- • Citología de lavado peritoneal positivo a células cia de metástasis a este nivel es sólo de tres a 8.3%44,45 (Evidencia B, recomendación 1). • Sospecha o diagnóstico de enfermedad recurren- • Cuando se ha considerado paciente no candida- ta a manejo quirúrgico (Evidencia C, recomenda- Ha sido un punto de discusión la realización de la linfadenectomía pélvica y para-aórtica así como el número óptimo de ganglios que deben extirparse, Dado que los factores de pronóstico más impor- mismo que ha variado de un número de 14 a 20 gan- tantes en esta neoplasia son la invasión del miome- trio y la afección ganglionar, se requiere de una La realización de la linfadenectomía conlleva un cirugía adecuada para poder definirlos.41 mayor tiempo quirúrgico y de hospitalización, aun- Se recomienda que todas las pacientes con CE de- que no existe un incremento en el número y severidad ben obtener el beneficio de una cirugía etapificadora de complicaciones.47 Es recomendada por diferentes guías de diagnóstico y tratamiento para CE, tales como FIGO, SGO, NCCN y ACOG excepto en pacien- tes con histología endometrioide, grado 1, 2; invasión • Histerectomía total abdominal con salpingo-oofo- miometrial <50%; sin evidencia de enfermedad fuera del útero (Evidencia C, recomendación 1). • Linfadenectomía pélvica y para-aórtica bilateral en pacientes con tumores G3, invasión miome- trial > 50%, o tumor fuera del cuerpo uterino.
Obviamente la evaluación de toda la cavidad ab- dominal debe ser realizada y los tejidos removi- Tomando en cuenta que las pacientes con CE sue- dos deben estudiarse por separado por parte del len tener comorbilidades como obesidad, hiper- tensión arterial, diabetes, endometriosis severa, enfermedades cardiovasculares, entre otras, la En el caso de la EC II (afectación del estroma cer- mayoría de los autores coinciden, que estas pacien- vical) en el abordaje quirúrgico inicial debe realizar- tes son de alto riesgo quirúrgico. La laparoscopía es se histerectomía radical tipo III de Rutledge, que la mejor opción para estas pacientes, ya que existe consiste en una histerectomía total más salpingo- menor sangrado transoperatorio, se disminuye el ooforectomía bilateral, removiendo tejido parame- tiempo de estancia hospitalaria y se obtiene una re- trial adicional hasta la pared pélvica con sección de la arteria uterina en su emergencia y preservación Las complicaciones postquirúrgicas en la cirugía de la arteria vesical superior, con disección ganglio- laparoscópica son iguales o menores comparadas con nar de ganglios pélvicos y para-aórticos en forma la laparotomía, con un rango entre 0 y 17.5%.52 sistemática (Evidencia C, recomendación 1). El porcentaje de conversión varía, con reportes La vía de abordaje por la cual se realice la cirugía hasta de 12%, generalmente por la presencia de ad- depende de las características propias de la paciente, de herencias, obesidad, dificultad para hemostasia, in- la institución donde se hace el procedimiento así como tolerancia al incremento de la presión abdominal y del entrenamiento y preferencia del cirujano tratante enfermedad avanzada entre otras53 (Evidencia B, re- ya que pueda ser por vía abdominal, vaginal o laparos- cópica. La cirugía sólo debe obviarse en casos muy se- En cuanto a la linfadenectomía por vía laparoscó- leccionados de pacientes con un estado funcional muy pica existe evidencia que documenta resultados simi- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
lares al realizarla por esta vía comparada con la téc- La citología positiva se debe reportar de manera nica abierta, existiendo menor frecuencia de compli- separada sin que cambie la etapa clínica.
caciones53,54 (Evidencia B, recomendación 1). Además se le debe asignar el grado de diferencia- El equipo quirúrgico requiere de una curva de aprendizaje, recomendándose de 25 a 30 procedi- mientos laparascópicos para adquirir la experiencia • G1 = 5% o menos de un patrón de crecimiento necesaria para este tipo de cirugías.
• G2 = Seis a 50% de un patrón de crecimiento só- • G3 = Más de 50% de un patrón de crecimiento no La estadificación según la Federación Internacio- nal de Ginecología y Obstetricia (FIGO), actualizada Cabe señalar que la selección de pacientes para estudios clínicos en cáncer de endometrio han sido diseñados y reportados con la antigua estadificación, • ETAPA I. Tumor confinado al cuerpo ute-
• ETAPA I. Tumor confinado al cuerpo uterino.
° ETAPA IA. G1, G2, G3. Afectación menor de
° ETAPA IA. G1, G2, G3. Tumor limitado al
° ETAPA IB. G1, G2, G3. Invasión igual o ma-
yor de 50% del miometrio con o sin afectación ° ETAPA IB. G1, G2, G3. Invasión de menos
° ETAPA IC. G1, G2, G3. Invasión de la mitad
• ETAPA II. Tumor confinado al cuerpo y
cuello uterino.
• ETAPA II. Tumor confinado al cuerpo y
° ETAPA IIA. Tumor que invade estroma cer-
cuello uterino.
vical, pero no se extiende más allá del útero.
° ETAPA IIA. G1, G2, G3. Sólo compromiso
• ETAPA III. Tumor que involucra serosa,
anexos, ganglios retroperitoneales, vagina
° ETAPA IIB. G1, G2, G3. Invasión del estro-
y/o citología peritoneal positiva.
° ETAPA IIIA. G1, G2, G3. Tumor que invade
• ETAPA III. Tumor que involucra serosa,
la serosa del cuerpo uterino y/o los anexos.
anexos, ganglios retroperitoneales, vagina
° ETAPA IIIB. G1, G2, G3. Afectación vaginal
y/o citología peritoneal positiva.
° ETAPA IIIC. G1, G2, G3. Metástasis a gan-
° ETAPA IIIA. G1, G2, G3. Tumor que invade
la serosa y/o los anexos y/o citología perito- ° III. C1. Ganglios pélvicos positivos.
° III. C2. Ganglios para-aórticos positivos con
° ETAPA IIIB. G1, G2, G3. Metástasis a
° ETAPA IIIC. G1, G2, G3. Metástasis a gan-
• ETAPA IV. Metástasis intraabdominales,
metástasis extraabdominales, y/o involucro
a ganglios linfáticos inguinales, mucosa
• ETAPA IV. Metástasis intraabdominales,
vesical o mucosa rectal.
metástasis extraabdominales, y/o involucro
a ganglios linfáticos inguinales, mucosa
° ETAPA IVA. G1, G2, G3. Invasión tumoral
vesical o mucosa rectal.
° ETAPA IVB. Metástasis a distancia incluyen-
° ETAPA IVA. G1, G2, G3. Invasión tumoral
do metástasis intra-abdominales e inguinales.
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
° ETAPA IVB. Metástasis a distancia inclu-
para el primer grupo fue de 93% comparado con 97% en el segundo grupo, sin existir impacto significativo en el tipo de tratamiento en cuanto al porcentaje de re- currencia en la cúpula vaginal así como en la super- Además se le debe asignar el grado de diferenciación: vivencia libre de enfermedad o la supervivencia global • G1 = 5% o menos de un patrón de crecimiento Quimioterapia adyuvante
• G2 = Seis a 50% de un patrón de crecimiento só- En los tumores del cuerpo uterino diversos agentes • G3 = Más de 50% de un patrón de crecimiento no citotóxicos han sido explorados cisplatino, doxorru- bicina, paclitaxel, topotecan, carboplatino, do- cetaxel, epirubicina, ifosfamida, ciclofosfamida, doxorrubicina liposomal. Cuando se han utilizado como modalidad de tratamiento de agente único, el cisplatino y la doxorrubicina han generado los Para poder proponer un tratamiento adyuvante índices de respuesta más altos (25 y 28%, respecti- es fundamental la realización de una cirugía comple- vamente), en tanto que con la combinación de dos o ta con clasificación adecuada por etapas, indepen- tres de estos fármacos incrementa la proporción de respuestas objetivas entre 40 y 60%.
Corresponde a 80% de los casos, se asocia a una supervivencia de 85 a 90% para la EC I, • Cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida (CAP).
mientras que para la EC II cuyo tumor se ha ex- • Cisplatino/epirubicina/ciclofosfamida (CEP).
tendido al estroma del cérvix es de 70%, con posi- • Cisplatino/doxorrubicina/paclitaxel (TAC) y bilidad de recaída local de 13%. La histología endometrioide es la más común en 75% de los ca- sos; los factores que confieren pronóstico desfa- En la población con CE en etapas tempranas I, II vorable y mayor posibilidad de recurrencia son: y factores de alto riesgo para recurrencia, se ha ex- variedad histológica no endometrioide, tumores plorado –en estudios retrospectivos– la quimiotera- G3, afección al miometrio mayor a 50%, presen- pia adyuvante con el uso del esquema CAP; en cia de invasión linfovascular y edad mayor a 60 pacientes en estadio I-IIB y IC-IIA (afectación menor o mayor de 50% del miometrio, glándulas endocervi- cales), se observó una supervivencia de 93 y 87% a Radioterapia postoperatoria
Se han publicado dos estudios fase III, el primero Estudios aleatorizados han demostrado que la ra- realizado en Japón con 385 pacientes en etapas IC- dioterapia (RT) externa disminuye el riesgo de recu- IIIC que fueron aleatorizadas a recibir RT al menos rrencia local en CE, sin que exista mejoría en la 40 Gy (193 pacientes) o quimioterapia adyuvante (192 mujeres) con CAP al menos tres ciclos. En el La administración de RT adyuvante en CE tempra- análisis de la población total no se observaron dife- no (etapas I y II), ha sido analizada en dos diferentes rencias en supervivencia libre de progresión ni periodos para comparar el valor de la RT externa global. Cuando se efectuó el subanálisis de las pa- contra la braquiterapia; los períodos analizados abar- cientes de alto riesgo: (pacientes mayores de 70 caron de 1988 a 1996 y de 1997 a 2005. En el primer años, grado 3, e invasión miometrial >50%) se ob- periodo se incluyeron 44 pacientes tratados con RT servó una supervivencia libre de progresión a cinco externa y en el segundo, 82 casos tratados con bra- años de 66.2 vs. 83.3% (HR 0.44, IC95% 0.20-0.97, p quiterapia. Estos dos grupos estuvieron bien balan- = 0.024) y una supervivencia de 73.6 vs. 89.7% (HR ceados en cuanto a edad, raza, profundidad de 0.24, IC95% 0.09-0.69, p = 0.006), respectivamente; invasión del miometrio, grado histológico y afección la tolerancia fue adecuada en ambos brazos del al estroma cervical. El porcentaje de control pélvico Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
Otro estudio fase III, realizado en Italia, incluyó tengan factores de mal pronóstico, deben recibir RT pacientes etapas IC-IIIC, 166 pacientes recibieron y quimioterapia adyuvante secuencial, ya que mejo- RT pélvica externa y 174 quimioterapia combinada ra la sobrevida libre de progresión y sobrevida glo- (CAP); los resultados del análisis no mostraron dife- bal. Permanece por definirse la secuencia óptima de rencias en supervivencia libre de progresión ni so- tratamiento (primero RT o primero quimioterapia) así como el esquema de quimioterapia, puntos que Ante esta evidencia se puede concluir que la qui- deben ser investigados en ensayos clínicos.
mioterapia adyuvante es una alternativa a la RT Para los casos en quienes esté contraindicada la pélvica externa adyuvante ya que ha mostrado simi- RT adyuvante o no sea factible administrarla, lares resultados en supervivencia libre de progresión la quimioterapia adyuvante debe ser considerada el y supervivencia global; en enfermedad de alto riesgo tratamiento adyuvante de elección, sobre todo en los se demostró una supervivencia superior con quimio- casos con alto riesgo de recurrencia. En el momento actual, los esquemas recomendados de quimioterapia son ciclofosfamida/doxorubicina/cisplatino o la com- Radioquimioterapia adyuvante
binación de carboplatino/paclitaxel, tomando en cuenta su alta toxicidad hematológica por lo que Greven, et al., reportaron los resultados finales debe ser planeada, administrada y vigilada por mé- del estudio fase II-RTOG 9708 en 46 pacientes con dicos expertos en el manejo de fármacos citotóxi- EC IC-IIIC en quienes se analizaron los efectos de la RT externa adyuvante (4,500 cGy en 25 fracciones) asociada a cisplatino 50 mg/m2 día uno y 28, seguida de braquiterapia vaginal y cuatro ciclos de cisplati- no y paclitaxel cada 28 días. Con una mediana de se- guimiento de 4.3 años, la supervivencia libre de Aproximadamente 20% de las pacientes poseen en- progresión fue de 85% y la supervivencia global fermedad extrauterina en el momento de la cirugía, de 81% a cuatro años, mientras que en las pacientes la mayor parte de ellas se encontrarán en etapa III, con etapa III fue 77 y 72%, respectivamente; en las mientras que la etapa IV se muestra en sólo 5%.
pacientes con CE etapas IC, IIA y IIB no se observa- La EC III representa un grupo heterogéneo en términos de pronóstico, la supervivencia a cinco En 2007, el grupo Nórdico de gineco-oncología, en años varía de 30 a 70, existiendo una amplia varie- colaboración con la EORTC presentaron los resulta- dad de manejos para esta etapa, que incluyen RT dos preliminares del estudio fase III que asignó 196 dirigida al sitio afectado, RT abdominal total, qui- mujeres a recibir RT adyuvante y 186 a radioquimiote- mioterapia sola y radioquimioterapia.
rapia, las etapas incluidas fueron IC-IIIC. El grupo en En un estudio de 70 pacientes, 12 de ellas con EC estudio recibió quimioterapia después de la RT pélvica IIIC y 58 con EC IV, se logró citorreducción óptima externa con o sin braquiterapia. Las combinaciones de en 60% (42 pacientes), de las cuales, en 26 se logró fármacos fueron diversas (AP, paclitaxel/epirubicina/ dejar sin enfermedad residual visible, teniendo mejor carboplatino o paclitaxel/carboplatino). La mayoría de supervivencia en comparación con el grupo en el que las pacientes completó la RT en el brazo control (90%), no se logró extirpar toda la enfermedad visible (51 mientras que en el brazo en estudio, 25% no completó meses vs. 14 meses, respectivamente). En este estu- la quimioterapia principalmente por toxicidad. La su- dio, 45 pacientes recibieron quimioterapia post-ciru- pervivencia libre de progresión fue mayor en aquéllos gía. La supervivencia media para las que recibieron tratados con radioquimioterapia (p=0.046) con dife- quimioterapia y no tenían enfermedad residual fue rencia absoluta a cinco años de 7% (75 vs. 82%) así 52 meses, mientras que las que recibieron quimiote- como la supervivencia global (74 vs. 82%), sin signifi- rapia y tenían enfermedad residual fue de 16 meses.
cancia estadística en esta última diferencia (p = 0.08).
No se observó disminución en la supervivencia cuan- Además, se observó progresión en 22% de las tratadas do fue necesario realizar procedimientos más radica- sólo con RT en comparación con 12% en el grupo de les que incluyeron esplenectomía, resección de algún tratamiento combinado. Los autores concluyeron que segmento de intestino delgado, resección hepática o la radioquimioterapia es mejor opción para aquellos El planteamiento que la radioquimioterapia pue- Con la información previa, el Consenso considera de ejercer mejores efectos que la quimioterapia sola que las mujeres con CE en etapas tempranas que en CE avanzado, encontró fundamento inicialmente Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
en los resultados del estudio fase II de Bruzzone IIIA/B 73 y 64%, IIIC 44 y 47%, IVA/B 44 y 22%, donde 45 mujeres con EC III-IVB, después de ciru- gía radical fueron tratadas con 50 Gy de RT pélvica El estudio del GOG-122 aleatorizó 165 pacientes externa durante cinco semanas y posteriormente con EC III y IV posterior a cirugía óptima, a recibir cuatro ciclos de quimioterapia con CEP cada 21 RT abdominal total vs. quimioterapia adyuvante ba- días. La supervivencia libre de progresión a cinco sada en doxorubicina/cisplatino. Con seguimiento de años fue 30% y la sobrevida global 53%; la princi- 52 meses hubo mejor sobrevida libre de progresión y pal toxicidad de la RT fue diarrea grado 2 (38.2%) y global en el brazo de quimioterapia en comparación de la quimioterapia fueron anemia, leucopenia, con el de RT. El 55% de las pacientes desarrollaron nausea y vómito. La sobrevida libre de progresión y recurrencia, la mayoría fuera de la pelvis. La recaí- sobrevida global a nueve años por etapa fueron: da en pelvis fue de 21% para las pacientes tratadas Cuadro 2. Estudios comparativos de tratamiento en cáncer de endometrio.
JGOG-203357
CDDP 50 mg/m2cada 4 sem x 3ciclos o más.
Estudio italiano58
CDDP 50 mgm2cada 28 días x 5 ciclos.
GOG-122 69
N S G O - E C -
9501/EORTC 55991.66
PXL 175 mg/m2 + EPI60 mg/m2 + CBP AUC 5 oPXL 175 mg/m2 + CBPAUC 5-6 Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
con RT abdominal total y de 26% en el brazo de qui- con enfermedad extensa y patrón diseminado, son con- mioterapia, el mayor beneficio de la quimioterapia fue sideradas para tratamiento sistémico paliativo que reducir la recaída a distancia siendo de 18% en el bra- puede ser hormonal a base de progesterona o con qui- zo de RT y de 10% en el brazo del tratamiento sistémi- mioterapia, debiéndose tomar en cuenta para ello el ni- co, aunque el brazo de quimioterapia se asoció con vel de actividad de las pacientes teniendo como objetivo mayor toxicidad hematológica y gastrointestinal.69 retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la De acuerdo a los resultados de este estudio las pa- supervivencia, se debe atender el manejo de síntomas y cientes con EC III y IV, deben ser candidatas para tratamiento sistémico con o sin RT dirigida al sitio La quimioterapia para enfermedad recurrente ha del volumen tumoral. El esquema de doxorubicina y sido basada en doxorubicina, epirubicina, cisplatino, cisplatino fue considerado por muchos años el esque- carboplatino y paclitaxel, debiéndose tomar en cuen- ma estándar para enfermedad avanzada. El estudio ta para la decisión terapéutica la quimioterapia GOG 177 en CE avanzado o recurrente que comparó previa recibida. Se puede optar por administrar mo- un esquema triple paclitaxel + doxorubicina + cispla- nodroga o quimioterapia combinada con base en la tino (TAP) con factor estimulante de colonias, vs. el edad de la paciente y el nivel de actividad. Con la uso de doxorubicina + cisplatino (AP), mostró que quimioterapia combinada, se obtienen respuestas en el esquema triple es superior, pero también resultó un rango de 30 a 69%, mientras que con monodroga ser un esquema mucho más tóxico teniendo que sus- son de 17 a 34%. Comparando doxorubicina + cis- pender el tratamiento en 24% de los pacientes en el platino (AC) contra doxorubicina sola se obtuvieron grupo con TAP contra 10% en el grupo de AP.70 respuestas de 42 vs. 25%,73 respectivamente. El es- El esquema de paclitaxel + carboplatino, por su quema TAP, ya comentado previamente, aunque se perfil de eficacia y buena tolerabilidad a pesar de que asocia a mejor supervivencia no es aconsejable su no ha sido evaluado en un estudio aleatorizado es uso por conllevar la posibilidad de alta toxicidad.
El tratamiento hormonal con un agente progesta- En el cuadro 2, se muestran los diferentes estu- cional, habitualmente acetato de medroxiprogestero- dios aleatorizados que han comparado distintos es- na es una opción terapéutica, especialmente en quemas de tratamiento por etapas clínicas así como pacientes con tumores de bajo grado, con receptores progestacionales positivos y con intervalo libre de enfermedad largo, pudiéndose esperar respuestas en pacientes con estas características hasta de 37%.74 Seguimiento
Aproximadamente 33% de las recaídas son localiza- das a la pelvis y 66% se han diseminado a otros sitios.
Se aconseja una evaluación cada tres o cuatro me- En presencia de recaída pélvica se puede intentar ciru- ses durante los tres primeros años, basado en histo- gía, con la posibilidad de realizar excenteración pélvica ria clínica, examen físico que incluya las áreas de salvamento cuando esto es factible, así como la op- linfoportadoras y exploración ginecológica completa ción de utilizar la RT.72 Pacientes con recaída local no que incluya tacto recto-vaginal. A partir del tercer susceptible de tratamiento con cirugía o RT y aquéllas año las evaluaciones deben ser cada seis meses.
RECOMENDACIONES DEL
PRIMER CONSENSO MEXICANO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
No existe evidencia suficiente para realizar escrutinio esperado) se les debe realizar biopsia endometrial me- en mujeres con riesgo promedio. Si la mujer tiene dos o diante histerescopia (Evidencia C, recomendación 1). más factores de riesgo (diabetes mellitus, obesidad, ex- En mujeres consideradas de alto riesgo (historia posición crónica a estrógenos, uso de tamoxifeno), de- familiar de cáncer de colon no polipósico y pacientes ben entrar a un programa de escrutinio a partir de los con síndrome de Lynch tipo II), deben iniciar un 45 años, así como las mujeres posmenopáusicas que programa de escrutinio a los 35 años (Evidencia C, presenten sangrado transvaginal (abundante o goteo no Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
2.2.3. Histeroscopia con biopsia dirigida PACIENTES CON
2.2.4. Biopsia fraccionada en consultorio.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
2.2.5. Legrado uterino instrumentado bajo Aplicable a pacientes posmenopáusicas que reci- anestesia (en caso de no lograr realizar la ben estrógenos solos sin oposición o con progestáge- biopsia endometrial en consultorio por do- nos en su presentación oral, parenteral o tópica.
lor, estenosis cervical o atrofia) (Evidencia Vigilancia anual con ultrasonido de alta resolu- ción para medir espesor endometrial, preferentemen- 2.2.6. Histerectomía total abdominal (tipo I) en caso de no lograr realizar alguno de los procedimientos previos (Evidencia C, reco- ° 1.1. Paciente asintomática.
1.1.1. Continuar con vigilancia anual.
° 1.2. Paciente sintomática (sangrado transva-
1.2.1. Se abordará como paciente con endo- • Suspender terapia de reemplazo hormonal.
• Tratamiento específico para cáncer de endo- ° 2.1. Paciente asintomática, optar por una de
• Evaluar la necesidad de continuar con terapia 2.1.1. Histeroscopia con biopsia dirigida otros factores de riesgo para cáncer de endo- 2.1.2. Biopsia fraccionada* en consultorio.
2.1.3. Legrado uterino instrumentado bajo anestesia (en caso de no lograr realizar la biopsia endometrial en consultorio por do- PACIENTES CON
USO DE TAMOXIFENO
2.1.4. Histerectomía total abdominal (tipo I) En pacientes que utilizan tamoxifeno,** las reco- en caso de no lograr realizar alguno de los mendaciones incluyen a pacientes premenopáusicas procedimientos previos (Evidencia C, reco- y posmenopáusicas. El uso de tamoxifeno no debe ser mayor a cinco años (Evidencia A, recomenda- ° 2.2. Paciente sintomática (sangrado transvaginal).
2.2.1. Suspender terapia de reemplazo hor- Recomendaciones previas
al inicio de uso de tamoxifeno
2.2.2. Ultrasonido de alta resolución con Doppler, preferentemente transvaginal (en • Realizar ultrasonido de alta resolución preferen- caso de no contar con ultrasonido previo) temente transvaginal para descartar patología endometrial preexistente y obtener dimensión ba- Se considera biopsia fraccionada cuando se realiza inicialmente legrado endocervical y posteriormente biopsia endometrial incluyendo las cuatro paredes dela cavidad uterina en sentido de las manecillas del reloj. Las muestras se realizan con instrumentos independientes y se envía el material en recipientesseparados para evitar contaminación celular (Evidencia B, recomendación 1).
La paciente que utiliza tamoxifeno debe llevar una adecuada vigilancia mediante exploración física, vigilancia mamaria con mastografías, datos de insufi-ciencia venosa y evaluación clínica de afección retiniana, además de practicar pruebas de funcionamiento hepático periódicamente.
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
sal del espesor endometrial para comparaciones • Hiperplasia endometrial (cualquier tipo):
ulteriores (Evidencia B, recomendación 1). Recomendaciones durante
° Ofrecer histerectomía con salpingooforectomía el tratamiento con tamoxifeno
bilateral en pacientes sin contraindicación qui- Vigilancia anual con ultrasonido de alta resolu- ° En pacientes posmenopáusicas cambiar a inhi- ción para medir espesor endometrial, preferentemen- bidor de aromatasa para completar los cinco te ultrasonido transvaginal, punto de corte 5 mm: años de hormonoterapia (si se cuenta con el recurso), de lo contrario continuar con ta- • 1. Endometrio < 5 mm en paciente asintomá- moxifeno. Se incluyen pacientes con menopau- sia quirúrgica en las que se realizó HTA + ° 1.1 Continuar con vigilancia anual.
° En caso de preservar útero, se recomienda continuar con ultrasonido anual para medir • 2. Endometrio < 5 mm en paciente sintomáti- espesor endometrial y completar cinco años de ca, endometrio ≥ 5 mm en paciente con o sin hormonoterapia con inhibidores de aromatasa sangrado transvaginal, optar por una de las si- • Positiva a malignidad:
° 2.1 Ultrasonido de alta resolución con Do-
ppler, preferentemente transvaginal (en caso de no contar con ultrasonido previo).
° Tratamiento específico para cáncer de endo- ° 2.2 Histeroscopia con biopsia dirigida.
° 2.3 Biopsia fraccionada en consultorio. Utili-
° Al término del tratamiento de cáncer endome- trial, reiniciar hormonoterapia con inhibido- ° 2.4 Legrado uterino instrumentado bajo anes-
res de aromatasa para completar los cinco tesia (en caso de no lograr realizar la biopsia endometrial en consultorio por dolor, esteno- Recomendaciones al
° 2.5 Histerectomía total abdominal (tipo I) con
finalizar tratamiento con tamoxifeno
estudio transoperatorio (HTA+ETO) en caso de no lograr realizar alguno de los procedi- • Continuar vigilancia del espesor endometrial en • Realizar biopsia endometrial en caso de sangrado Resultado del estudio histopatológico
transvaginal o espesor endometrial ≥ 5 mm.
de biopsia o pieza quirúrgica
• Negativa a malignidad:
ESTUDIOS DE
° En pacientes posmenopáusicas cambiar a inhi- EXTENSIÓN CUANDO LA BIOPSIA
bidor de aromatasa para completar cinco años ES REPORTADA POSITIVA
de hormonoterapia (si se cuenta con el recur- so), de lo contrario continuar con tamoxifeno.
La estadificación del cáncer de endometrio es qui- Se incluyen pacientes con menopausia quirúr- rúrgico-histológica. La cirugía estadificadora debe gica en las que se realizó histerectomía total realizarse por cirujano oncólogo o ginecólogo oncó- abdominal y salpingooforectomía bilateral En caso de que la paciente no sea tratada ini- ° En caso de preservar útero, se recomienda cialmente por un oncólogo y acorde con los linea- continuar con ultrasonido anual para medir mientos internacionales y de este consenso, es espesor endometrial y completar cinco años de indispensable que la paciente sea valorada por un hormonoterapia con inhibidores de aromatasa cirujano oncólogo o ginecólogo oncólogo en las si- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
• Necesidad de reintervención quirúrgica por dificul- • 2. Los propósitos del estudio transoperatorio de tar técnica en la primera intervención quirúrgica.
• Reporte histológico preoperatorio que sugiera alto riesgo para diseminación extrauterina (gra- ° 2.1. Descartar malignidad en caso de duda do 3 o estirpe seroso papilar, células claras o car- diagnóstica histológica en endometrio ≥ 5 mm • Estudio histopatológico definitivo de cáncer en- ° 2.2. En diagnóstico de cáncer de endometrio, dometrial no esperado posterior a histerectomía la utilidad del estudio transoperatorio es: • Evidencia de enfermedad cervical o extrauterina.
• Citología de lavado peritoneal positivo a células 2.2.2. Corroborar grado histológico.
2.2.3. Determinar profundidad de invasión • Sospecha o diagnóstico de enfermedad recurrente.
• Cuando se ha considerado tratamiento no qui- 2.2.4. Determinar extensión cervical (mu- 2.2.5. Determinar afección a istmo.
Estudios
2.2.6. Determinar afección a anexos.
• Examen clínico completo incluyendo áreas linfo- portadoras (supraclaviculares, axilares, inguina- les) y exploración ginecológica incluyendo tacto ° 3.1 Realizarse por médico patólogo.
recto-vaginal para evaluar parametrios y tabique ° 3.2 En caso de no contar con el servicio de patología, el útero debe ser seccionado por el • Ultrasonido de alta resolución preferentemente cirujano (cirujano oncólogo o ginecólogo on- transvaginal (en pacientes en las que se realizó cólogo) mediante corte coronal para obtener la biopsia endometrial sin ultrasonido previo).
un segmento anterior y otro posterior (Evi- • Histeroscopia con biopsia dirigida (en caso de contar con el recurso) además de ser útil para de- terminar localización del tumor (afección a ist- mo, canal cervical) y extensión (tamaño).
CIRUGÍA ESTADIFICADORA
• Estudios de laboratorio: BH, PFH, QS, TP, TPT, Histología favorable (endometrioide)
• En histologías desfavorables, además solicitar • Resonancia magnética si el hospital cuenta con el ° Laparotomía exploradora mediante incisión recurso y si su realización es a corto plazo y no retrasa la estadificación quirúrgica; no debe ser ° Citología de líquido en caso de ascitis o lavado utilizada para obviar la linfadenectomía pélvica.
• Manejo de comorbilidades y valoración preoperatoria.
° Exploración de cavidad abdomino-pélvica.
° Histerectomía total abdominal y salpingo-oofo- La tomografía computada tiene poca utilidad en rectomía bilateral (histerectomía extrafascial) determinar la extensión de la enfermedad, por lo que el consenso no recomienda su uso para evaluación b) En caso de estar presente uno o más de los si- ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
° Cáncer de endometrio de alto grado o poco di- • 1. Debe realizarse estudio transoperatorio (ETO) de ° Profundidad de invasión endometrial >50%.
útero en forma rutinaria para fines de estadificación.
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
• Entrenamiento adecuado para esta técnica por parte de los cirujanos oncólogos y ginecólogos oncólogos.
• Linfadenectomía pélvica y para-aórtica.
• Contar con el equipo adecuado, tanto humano • Remoción de tejido parametrial hasta la pared pél- • Haber completado la curva de aprendizaje, reco- vica (en el caso de extensión al estroma cervical).
mendando entre 25 y 30 procedimientos de esta- dificación en cáncer de endometrio, especialmente c) En la presencia de ganglios palpables:
para la disección para-aórtica (Evidencia B, reco- ° Todo ganglio(s) palpable(s) debe retirarse y ° Con uno ó más ganglios positivos pélvicos en ETO, debe realizarse detumorización y linfa- ETAPA IA, IB, G1, G2
denectomía para-aórtica (Evidencia C, reco- Histología desfavorable
(seroso papilar y células claras)
2. Omentectomía (variedad no endometrioide).
3. No tratamiento adyuvante (proporcionar braqui- a) Cirugía estadificadora recomendada:
terapia en el caso de que se reporte invasión lin- fovascular) (Evidencia C, recomendación 1).
° Laparotomía exploradora mediante incisión ° Citología de líquido en caso de ascitis o lavado ETAPA IA, IB, G3
° Exploración de cavidad abdomino-pélvica.
° Histerectomía total abdominal y salpingo-oofo- rectomía bilateral con estudio transoperatorio 2. Omentectomía en el caso de variedad no endome- ° Linfadenectomía pélvica y para-aórtica.
b) En la presencia de ganglios palpables:
• Alta tasa de dosis: Cuatro aplicaciones de 6 ° Todo ganglio(s) palpable(s) debe retirarse y • Baja tasa de dosis: 35 Gy a 0.5 cm cúpula va- ginal (Evidencia D, recomendación 1). ° Con uno o más ganglios positivos pélvicos en ETO, debe realizarse detumorización y linfa- 4. Radioterapia pélvica externa en variedad no en- denectomía para-aórtica (Evidencia C, reco- dometrioide y factores de mal pronóstico: Radio- terapia con técnica de caja, cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/día) 25 a 28 fracciones.
Laparoscopia
5. Quimioterapia adyuvante (posterior a radiotera- pia) en variedad no endometrioide y factores de Las ventajas de la laparoscopia comparada con • CAP (ciclofosfamida, adriamicina, cisplatino) • Facilita la estadificación en pacientes obesas.
cada 21 días x cuatro ciclos. (Evidencia B, re- • Existe menos sangrado transoperatorio.
• Disminuye el tiempo estancia postoperatoria.
• Paclitaxel + carboplatino* cada 21 días x seis • Existe mejor recuperación del evento quirúrgico.
ciclos (Evidencia C, recomendación 1). El consenso recomienda utilizar la laparoscopia Se puede administrar quimioterapia como radiosen- con fines de estadificación, sólo al cumplir los si- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
sibilizador a base de CDDP 50 mg día uno y 28 • CAP (ciclofosfamida, adriamicina, cisplatino) durante la radioterapia a pelvis externa (Eviden- cada 21 días x cuatro ciclos. (Evidencia B, re- • Paclitaxel + carboplatino* cada 21 días x seis ciclos (Evidencia C, recomendación 1). ETAPA II, G1, G2
Se puede administrar quimioterapia como radio- sensibilizador a base de CDDP 50 mg día uno y 28 durante la radioterapia a pelvis externa (Evidencia 2. Omentectomía en el caso de variedad no endome- • Alta tasa de dosis: Cuatro aplicaciones de 6 ETAPA IIIA Y IIIB
• Baja tasa de dosis: 35 Gy a 0.5 cm cúpula va- 1. Cirugía estadificadora. (Omentectomía en el caso ginal (Evidencia D, recomendación 1).
4. Radioterapia pélvica externa en variedad no en- dometrioide y factores de mal pronóstico: Radio- ° CAP cada 28 días x seis ciclos (Evidencia B, terapia con técnica de caja, cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/día) 25 a 28 fracciones.
° Paclitaxel + carboplatino* cada 21 días x seis ciclos (Evidencia C, recomendación 1). Se puede administrar quimioterapia como radio- sensibilizador a base de CDDP 50 mg día uno y 28 3. Radioterapia pélvica externa: radioterapia con durante la radioterapia a pelvis externa (Evidencia técnica de caja, cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 ° Alta tasa de dosis: Cuatro aplicaciones de 6 ETAPA II, G3
° Baja tasa de dosis: 35 Gy a 0.5 cm cúpula va- 2. Omentectomía en el caso de variedad no endome- No se proporciona quimioterapia a las pacientes que tengan citología positiva, como única evidencia • Alta tasa de dosis: Cuatro aplicaciones de 6 • Baja tasa de dosis: 35 Gy a 0.5 cm cúpula va- ginal (Evidencia D, recomendación 1). ETAPA IIIC
4. Radioterapia pélvica externa en variedad no en- 1. Cirugía estadificadora (Omentectomía en el caso dometrioide y factores de mal pronóstico: Radio- terapia con técnica de caja, cuatro campos, 50 Gy 2. Quimioterapia seguida de Radioterapia. Quimiote- (1.8 a 2 Gy/día) 25 a 28 fracciones.
5. Quimioterapia adyuvante (posterior a radiotera- pia) en variedad no endometrioide y factores de ° CAP cada 28 días x seis ciclos (Evidencia B, Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
° Paclitaxel + carboplatino* cada 21 días x seis 3. Quimioterapia: A base de platino o su derivado
ciclos (Evidencia C, recomendación 1). 3. Radioterapia pélvica externa y a cadenas ganglio- ° Paclitaxel + carboplatino cada 21 días, o nares para-aórticas: radioterapia con técnica de ° Doxorubicina + cisplatino cada 21 días.
caja, cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/día) 25 a 28 fracciones (Evidencia A, recomendación 1). Tomar en cuenta la quimioterapia previamente 4. Braquiterapia vaginal (En pacientes con afecta- recibida para elegir el mejor fármaco (Evidencia D, ción y no afectación del cérvix).
° Alta tasa de dosis: Cuatro aplicaciones de 6 ° Baja tasa de dosis: 35 Gy a 0.5 cm cúpula va- ginal (Evidencia C, recomendación 2). ETAPA CLÍNICA IV
1. La cirugía va dirigida a lograr una citorreduc- ción óptima con el objeto de no dejar enfermedad • Hormonoterapia a base acetato de medroxiproges- visible y que sea técnicamente posible, pero que a terona 200 mg diarios, en pacientes con tumores juicio del cirujano no comprometa el tratamiento de bajo grado y receptores progestacionales posi- sistémico, ni incremente en forma importante la morbilidad quirúrgica; posteriormente adminis- trar quimioterapia. El esquema recomendado por ser el mejor tolerado es paclitaxel/carboplatino 2. Radioterapia a pelvis externa: técnica de caja, • Los primeros tres años: Cada tres o cuatro
cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/día) 25 a 28 fracciones y radioterapia a cadenas ganglionares • Después del tercer año: Cada seis meses.
3. Braquiterapia en tumores G3, invasión cervical y El seguimiento consiste en historia clínica, exa- vaginal (Evidencia C, recomendación 1). men físico (incluyendo áreas linfoportadoras) y gine- cológico completo (exploración recto-vaginal).
ENFERMEDAD RECURRENTE
Al Laboratorio Bristol-Mayer-Squibb (BMS) por El tratamiento que se utilice deberá tomar en su apoyo incondicional para la publicación de este cuenta la edad de la paciente y el nivel de actividad.
Dr. Carlos Mario López Graniel: Por su trabajo in- 1. Cirugía: Evaluar cirugía de salvamento (inclu-
cansable por la Ginecología Oncológica en México y yendo la posibilidad de excenteración pélvica) en en el mundo, que permitió los cimientos para la crea- ción de este grupo cooperativo mexicano (GICOM).
2. Radioterapia: Radioterapia de salvamento diri-
Dra. Ana Myriam Silva Uribe y Dr. Víctor Lira gida al sitio donde hubo mayor carga tumoral y/ Puerto por sus aportaciones a la realización del Pri- o a pelvis externa. Radioterapia en técnica de mer Consenso Mexicano de Cáncer de Endometrio.
caja, cuatro campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/día) 25 a Por su colaboración en el trabajo de edición del 28 fracciones. Indicada en pacientes que no son candidatas para cirugía y que no hayan recibido Rosa Elena Medina Orozco y Beatriz Rodríguez previamente radioterapia (Evidencia D, reco- Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 585-605
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Source: http://www.gicom.org.mx/pdf/1erCONSENSOCANCERDEENDOMETRIO.pdf