Ärztliches labor dr

Wissenschaftliche Laborinformation Nr. 28 Juni 2001 PRÄANALYTIK, TEIL III:
MEDIKAMENTE UND LABORWERTE / SERUM ODER PLASMA / KAPILLARBLUT /
URIN / STABILITÄT VON ANALYTEN
1. Arzneimittel und Laborwerte
Die Einnahme von Medikamenten kann auf ganz unterschiedliche Weise das Ergebnis einer Laboruntersuchung beeinflussen, wobei in-vivo- (Einflußgrößen) von in-vitro-Effekten (Störfaktoren) unterschieden werden müssen; einige Mechanismen sind:• Enzyminduktion, z.B. der gamma-GT durch Phenytoin • Beeinflussung, direkt oder indirekt, der Hormon-, Substrat- oder Enzym-Homöostase, therapeutisch beasichtigt oder aber als Nebenwirkung; z.B. Enzymhemmung durch Alloprinol • Cytotoxische Nebenwirkung von vielen Medikamenten; z.B. hepatotoxische Wirkung von • erhöhte Synthese von Bindungsproteinen, z.B. durch orale Contraceptiva induzierte Ceruloplasmin-Erhöhung mit erhöhtem Kupfer-Wert im Serum • Kompetition eines Arzneimittels mit einem endogenen Substrat um Entgiftungs-Mechanismus, z.B. von Novobiocin und Bilirubin um hepatische Glucuronidierung • Konkurrenz zwischen Arzneimittel und Analyt um Bindung an ein Transportprotein • Interferenz des Arzneimittels bei der Analyse (optische Interferenz; räumliche Ähnlichkeit mit dem • direkte Verfälschung des Ergebnisses durch vorangegangene (und dem Arzt evtl. nicht bekannte) prophylaktische Maßnahmen, wie z.B. Schutzimpfungen (der Patient erhielt im zurückliegenden Jahr eine FSME-Impfung; jetzt liegt eine Symptomatik vor, bei der differentialdiagnostisch FSME durch Untersuchung der Antikörper im Serum ausgeschlossen werden soll). In der Fachliteratur existieren umfangreiche Datensammlungen über die Effekte von Arzneimitteln auf die Ergebnisse von Laboruntersuchungen, die mehrere tausend Seiten füllen. Deshalb kann auch nicht annäherungsweise der Versuch gemacht werde, diese Problematik hier abzuhandeln.
Für den Arzt draußen deshalb hier der Hinweis:Sollte bei einer speziellen labormedizinischen Fragestellung unklar sein, ob ein gegebenes Medikament das Ergebnis der Untersuchung beeinflussen kann, so sollte der Laborarzt kontaktiert werde, der in diesem Falle die Datenbanken befragen kann. Sollte auch dort keine Auskunft zu der speziellen Frage zu erhalten sein, ist es ratsam, das Medikament ausreichend lange (HWZ beachten !) vor der geplanten Blutentnahme abzusetzen.
Im Falle, daß ein Laborbefund für den behandelnden Arzt nicht plausibel ist, sollte auch im nachhinein stets die Möglichkeit bedacht werden, daß eine Arzneimittel-Interferenz vorliegt. Nicht in jedem Falle verfügt der Arzt, der die Laborüberweisung auslöst, über die vollständige Medikamenten-Anamnese. Im Zweifelsfalle also hier den Hausarzt befragen.
Nachstehende Tabelle soll nur einen kleinen Ausschnitt aus der großen Datensammlung „Arzneimittel und Laborwerte“ wiedergeben; dabei wurden bewußt einige klinisch-chemische Analyte aus dem „Basislabor“ ausgewählt, die häufig bestimmt werden.
Tabelle 1: Arzneimitteleinnahme als Einflußgröße auf laborchemische Meßgrößen im
Serum, ausgewählte Beispiele (modifiziert nach [1])
Allopurinol, Carbamazepin, Cotrimoxazol, Erythromycin, Ketokonazol, MTX, Oxacillin, Papaverin, Phenobarbital, Azetaminophen, Androgene, Aspirin, Carbamazepin, Cotrimoxazol, Goldsalze, Mercaptopurin, MTX, Paracetamol, Phenylbutazon, Phenytoin, Ranitidin, Sulfamethazol/Trimethoprim Cimetidin, Cotrimoxazol, Cyclosporin, Salicylsäure, Trimethprim/Sulfamethazol Carbamazepin, Erythromycin, orale Kontrazeptiva, Azetaminophen, Amiodaron, Carbamazepin, Oxacillin, Paracetamol, Phenylbutazon, Pheytoin, Ranitidin, Streptokinase, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol, Valproinsäure Azetazolamid, Hydrchlorothiazid, Cyclosporin, Ethambutol, Furosemid, Nikotimsäureester, Pyrazinamid 2. Serum, Plasma oder Vollblut ? Welches Antikoagulans ist richtig ?
Experten der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin haben vor gut 2 Jahren Empfehlungen zu dem speziellen präanalytischen Problemkreis erarbeitet, welche Art des Probenmaterials und welche Art von Antikoagulans optimal sind für die Bestimmung von Analyten aus dem venösen Blut [4, 5]. Vorangestellt seien wichtige allgemeine Aspekte beim Vergleich von Serum und Plasma.
A) Vorteile von Plasma gegenüber Serum:
• Zeitersparnis durch Wegfall der mindestens 30minütigen Gerinnungszeit • Höhere Ausbeute (bis zu 20 %) von Plasma • repräsentativ für die in-vivo Verhältnisse • Vermeiden von Nach-Gerinnung und Gerinnungs-bedingten Interferenzen bei der Analytik (z.B. verstopfte Probennadel am Gerät durch Aufziehen von Mikro-Gerinnseln) • Vermeiden von Hämolyse und Thrombozytolyse, dadurch Reduzierung von Gerinnungs- bedingten Konzentrationsveränderungen von Analyten, so der Zunahme von Bestandteilen der Blutplättchen wie Kalium, Magnesium, LDH, Serotonin, oder der Abnahme von Glucose oder Gesamteiweiß durch den Gerinnungsprozeß selbst bzw. dessen Folgen.
B) Nachteile von Plasma gegenüber Serum:
• Interferenzen bei der Analyse durch Kationen aus dem Antikoagulans wie Ammonium, Kalium, • Interferenzen bei der Bestimmung durch Anwesenheit von Metall-bindenen Chelatoren (EDTA, Citrat), so Hemmung Metall-aktivierter Enzyme wie AP, Metalloproteasen • z.T. Interferenzen in Immunoassays durch Anwesenheit von Fibrinogen • Hemmung von katalytischen Reaktionen, z.B. der Taq-Polymerase in der PCR durch Heparin.
Generell geht international der Trend in die Richtung, Serum als Matrix der 1.Wahl zu ersetzen durch (Heparin)-Plasma. Neuentwickelte Analysenautomaten, insbesondere klinisch-chemische, tragen diesem Trend Rechnung. Für viele Analyte ist allerdings der Einsatz von Serum oder Heparinplasma ohne medizinisch relevanten Einfluß auf das Analysenergebnis. Für die serologische Diagnostik von Infektionskrankheiten ist nach wie vor Serum die Matrix der Wahl; die Tests sind darauf optimiert. Die nachfolgende Tabelle enthält einen kleinen Ausschnitt aus der Übersicht über die Wertigkeit von Serum, Plasmen oder Vollblut für die Bestimmung von Analyten aus dem Blut. Es wurden zudem nur solche Beispiele aufgenommen, für die Serum nicht als die richtige Proben-Matrix gilt, sondern anderes; darunter finden Sie auch so „alltägliche“ Analyten wie Glucose oder LDH !Die Tabelle kann deshalb als kleiner Leitfaden für die Auswahl des richtigen Röhrchens verwendet werden, ist aber keineswegs vollständig (ausführlicher auch in meinem LABORINDEX, bei seltenen Analyten vorher im Labor anrufen !).
Tabelle 2: Wahl der richtigen analytischen Probe (modifiziert und ausgewählt aus [2],
[4], [5])
Zusatz von Aprotinin, 400 kU/ml, Mercapto- Zusatz von Natriumborat und L-Serin (Proben mit erhöhter GGT setzen NH3 aus Glutamat frei); besser hier: Blutentnahme im Labor ! Spezialröhrchen für Schwermetalle im Labor anfordern (Gefahr der Verfälschung durch Schwermetalle im Kunststoff des Probengefäßes !) Serum ist nur begrenzt aussagekräftig, da häufig Störung der Aufnahme in die Erys ! (metabolische Defizienz) vermutlich häufigster präanalytischer Fehler : NaF als Glykolyse-Inhibitor; nach 4 Stunden Lagerung/Transport eines alternativ: Serum nach Vollblutröhrchens ohne Zusatz nimmt die Gerinnung sofort gewinnen Glucose-Konzentration bereits um 15 – 20 % und abtrennen ab, nach 6 h um 30 % (Erys verbrauchen Glucose)! Proben nie länger als 6-8 h bis zum Transport im Serum fälschlich erhöht durch Freisetzung aus Zellen; optimal Gewinnung des Plasmas im Serum erhöht durch Freisetzung aus Zellen Zusatz des Glykolyse-Inhibitors NaF essentiell Vitamin B2 (Riboflavin) Heparin- oder EDTA- deproteiniert mit 60 mg/l Metaphosphat oder 10 %iger Trichloressigsäure Vitamin E (Tocopherol) EDTA-Plasma, SerumZink Spezialröhrchen für toxokologische Fragestellungen im Labor anfordern 3. Kapillarblut
Ist die Gewinnung von Venenblut nicht möglich, kann oftmals aus einer Kapillarblutprobe die diagnostische Fragestellung beantwortet werden. Für viele Analysen sind nur geringste Probenmengen erforderlich; ein kleines Blutbild kann aus 10 µl Blut erstellt werden ! Wichtig bei der Gewinnung von Kapillarblut: • Bevorzugter Ort der Entnahme ist die palmare Seite des Endgliedes des 3. oder 4.Fingers; bei Kleinkindern sollte wegen der Verletzungsgefahr des Knochens nicht der Finger punktiert werden.
• Bei der Kapillarblutgewinnung aus der Ferse darf die Einstichtiefe der Lanzette maximal 2,2 mm • Die Menge des zu gewinnenden Blutes ist proportional der Einstichtiefe der Lanzette. • Die Haut mit 70 %igem Isopropanol reinigen und mit sterilem Tupfer abtrocknen. Desinfektionsmittel sind nicht angebracht, da sie Analysen stören können.
• Der erste austretende Tropfen wird verworfen.
• Bei der Gewinnung des Kapillarblutes das Gewebe nicht „melken“, sondern allenfalls leichten Druck ausüben. Das Blut sollte frei fließen und nur durch den Kapillarsog in die Kapillare gezogen werden.
• Wichtig nach der Entnahme ist ein einwandfreier Verschluß und bruchsicherer Transport der Unsicherheit besteht oft in der Praxis, welche Art der Gewinnung des Urins optimal für die spezielle Fragestellung ist. Die wichtigsten Grundsätze seien deshalb hier zusammengefaßt: • Quantitative Bestimmungen von klinisch-chemischen Parametern erfolgen optimal aus 24-h Sammelurin; hierfür ist es erforderlich, den Patienten exakt zu unterrichten !
• Da die Urinsammlung häufig ein Problem darstellt und dabei nicht die komplette 24-h-Menge gesammelt wird, ist oft die Abgabe eines 2.Morgenurins ausreichend, dieser ist repräsentativer
als der 1.Morgenurin (die Analyten werden dann auf Kreatinin bezogen, um Diurese-Effekte
auszumerzen)
• Für bestimmte Fragestellungen – z.B. Katecholamine, VMS, HVS, HIES – ist allerdings die
Sammlung über 3 x 24 h-Perioden unerläßlich, um die anfallsweise Ausschüttung der Hormone überhaupt zu erfassen; hier sind zusätzliche Instruktionen des Patienten über Ernährung und Interferenz von Medikamenten essentiell – sie werden vom Labor mitgegeben. In diesem Falle muß der Urin bei der Sammlung mit Salzsäure angesäuert werden. • Für bakteriologische Untersuchungen ist ein Mittelstrahlurin notwendig (optimal morgens
gewonnen) sowie sterile Urinbehälter; ein kurzer Transportweg ins Labor sollte selbstverständlich sein. Mehr zum Thema der Präanayltik für mikrobiologische Untersuchungen soll in einem späteren speziellen Teil der Laborinformationen folgen.
• Citrat, Glucose, Oxalat und Magnesium sind instabil im Urin und erfordern Zusatz von
Natrium-Azid (10 mmol/l) zur Unterdrückung von Keimwachstum.
5. Stabilität ausgewählter Analyte
Die Frage,wie lange eine entnommene Probe als zuverlässig im Hinblick auf einen bestimmten Analyten ist, stellt sich häufig, da unter ambulanten Bedingungen oftmals die Probe nicht unmittelbar nach der Gewinnung ins Labor gelangt, was zweifelsohne ein Idealzustand wäre.
Optimal im Sinne der Qualität der diagnostischen Probe wäre dann jedoch die Gewinnung von Serum oder Plasma unmittelbar nach der Probenentnahme in der Praxis und der rasche Transport der so gewonnen Probe ins Labor. Da das aus Zeit- und Kostengründen in der Arztpraxis oftmals nicht möglich ist, gehen wir einen Kompromiß ein, indem wir die Blutprobe unbehandelt möglichst ohne großen Zeitverzug ins Labor weiterleiten in der Hoffnung, daß Transport und Lagerungszeit die Stabilität des zu messenden Analyten nicht beeinflussen. Daß wir damit oft einem Irrtum unterliegen, zeigen die nahezu klassischen Beispiele von Kalium (schnelle Zunahme im Vollblut durch Hämolyse) und Glucose (rascher Abbau im Vollblut durch Aufnahme und Metabolisierung in den Blutzellen, wenn nicht spezielle Inhibitoren zugesetzt werden).
Für viele Analyte ist eine präanalytische Zeit – wir verstehen darunter die Zeit von der Probengewinnung bis zum Eintreffen im Labor - von 3-4 h unproblematisch. Diese Zeit wird aber typischerweise überschritten, wenn die Probe erst am nächsten Tag ins Labor gelangt. Da es allgemeingültige Regeln für die Probenstabilität nicht gibt, sind diese Fakten in größeren labormedizinischen Sammlungen nachzulesen. Auch der LABORINDEX enthät einige Hinweise dazu, ist aber nicht vollständig. Aus diesem Grunde wurde für diese Laborinformation eine umfangreiche Tabelle zusammengestellt, die der Quelle [4] entstammt. Diese Tabelle (Analyt, Probe, Stabilität unter . Bedingungen), findet sich auf der Homepage des Autors als separate download-Datei ). Die Textaussendung dieser mehseitigen Tabelle erfolgte aus Gründen der Materialökonomie nicht automatisch an alle Empfänger dieser gedruckten Laborinformation. Interessenten können die Tabelle jedoch gern anfordern im Labor (Tel. 02823-97140, Stichwort „Probenstabilität“). Die umfassende Datensammlung, die als Quelle benutzt wurde, kann auch direkt bei der Fa. Becton Dickinson GmbH, Tullastr. 8-12, 69126 Heidelberg (Tel. 06221-305-0, Fax 06221-305-377) bezogen werden (Titel der Broschüre: Die Qualität diagnostischer Proben).
In diesem Text soll hier noch auf 2 besondere Arten von Proben eingegangen werden, die unserer gezielten Aufmerksamkeit bedürfen: A) Gerinnungsanalysen und B) hämatologische Analysen.
A) Hämostaseologische Untersuchungen
• Unterschätzt wird allgemein die Tatsache, daß bei der Venenpunktion bereits Gewebs-
Thromboplastin aktiviert wird und in das Blutröhrchen gelangt. Aus diesem Grunde sollte bei der
Abnhame von meherer Röhrchen das Citratröhrchen nicht als erstes gefüllt werden
(vorausgesetzt, die Stauung wurde bereits nach ½ Minute gelöst). Die korrekte Reihenfolge bei
der Blutentnahme ist: 1-Vollblut (Serum), 2-Citrat, 3-Heparin, 4-EDTA, 5-EDTA/NaF für
Glucose (o.Lactat). Ist das Citratröhrchen die einzige Probe, sollten optimal die ersten 5 ml des
gewonnen Blutes verworfen werden !
• Nicht selten erhalten wir Citratröhrchen, die nicht vollständig (bis zur Markierung auf dem
Röhrchen) mit Blut gefüllt wurden (zu zeitig entfernt bei der Punktion). Offenbar gibt es hier noch größeren Aufklärungsbedarf beim Praxispersonal ! Hierbei werden die Gerinnungswerte stark verfälscht, weil das Volumenverhältnis Blut / Citrat / Calcium nicht konstant ist. Auf den Gerinnungsbefunden, die in meinem Labor in Goch erhoben werden, wird dieser Fehler regelmäßig vermerkt. Sollten die Quick-Werte eines Patienten mal nicht Ihren Erwartungen entsprechen, so könnte dieser Entnahmefehler auch die Ursache dafür sein ! • Für Gerinnungsuntersuchungen gilt generell, daß sie auf schnellem Wege ins Labor gelangen
sollten. Werden 4-5 Stunden von der Abnahme bis zur Analyse deutlich überschritten, setzt bereits eine Inaktivierung einiger Faktoren ein und die Gerinnungszeiten verlängern sich (Quick erhöht). PTT-Proben sind dagegen bis 24 h stabil. Eine Kühlung der Proben ist für die Globaltetests der Gerinnung (Quick, PTT, PTZ, Fibrinogen) nicht erforderlich; im Gegenteil, sie aktivierte einige Faktoren. Sollen Einzelfaktoren bestimmt werden, sind sofortige Gewinnung von Citratplasma und der Transport im gefrorenen Zustand notwendig, da einige Faktoren sehr labil sind. Ist dies aus technischen Gründen nicht möglich, sollte der Patient zur Abnahme ins Labor kommen ! B) Hämatologische Untersuchungen
• Blutzellen sind etwas sehr labiles, wenn sie dem Körper entnommen wurden. Aus diesem Grunde sollten die Analysen hier spätestens nach 5-6 Stunden abgeschlossen sein. Hämolyse und
Zytolyse der Leukozyten und Thrombozyten beginnen in vitro nach wenigen Stunden !
• Ausstriche für eine Färbung zur Differenzierung der Leukozyten sind innerhalb der ersten 1-2
Stunden optimal, danach verlieren sie schon an Qualität. Ist also abzusehen, daß die Probe länger unterwegs ist, sollte der Blutausstrich bereits in der Praxis angefertigt und luftgetrocknet dem Laborkurier mitgegeben werden.
• Untersuchungen des HLA-Phänotyps bzw. einzelner HLA-Merkmale erfordern Heparinblut, um
die Lymphozyten optimal zu erhalten, da bis zur Analyse oft 6-8 Stunden vergehen (EDTA-Blut ist nur suboptimal) . Auf keinen Fall sollten diese Proben bis zum nächsten Tag oder gar übers Wochenende stehen. Eine Abnahme am Freitag ist für das Labor nicht günstig, da die Ablesung der Ergebnisse am nächsten Tag erfolgt ! • Ähnliches gilt für die Analyse des zellulären Immunstatus (Helfer-/Suppressor-Zellen etc.):
optimale Probe Heparinblut, Stabilität auf wenige Stunden begrenzt. ___________________________________________________________________________Literatur:[1] Thomas, L. (ed): Labor und Diagnose, 5.Aufl., TH-Books Frankfurt/Main, 2000[2] Guder, W.G. & al.: Samples:from the patient to the laboratory. GIT Verlag, Darmstadt 1996[3] Tietz, N.W. (ed): Clinical guide to laboratory tests. 3rd ed. Saunders, Philadelphia 1995[4] Arbeitsgruppe Präanalytik der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin: Die Qualität diagnostischer Proben. 1.Auflage 1999.
[5] Guder, W.G. et al.: Serum, Plasma or Whole Blood ? Which Anticoagulants To Use ? J Lab Med 22 (1988), 297-312

Source: http://www.ekkehard-schoen.de/go/laborschoen/srv/easyedit/home/frdiepraxis/pranalytik/sl_1280398174700/link01/de_info28.pdf