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14.11.98
10 Jahre Alzheimer Gesellschaft Hannover
Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Behandlung bei
Demenzerkrankungen
- unter besonderer Berücksichtigung der Entwicklung der letzten
Seit 10 Jahren leite ich die Gerontopsych. Klinik des Landeskrankenhauses, diederzeit 850 Patienten im Jahr behandelt, von denen die Hälfte unterDemenzerkrankungen mit psychiatrischen Folgesymptomen leidet wie Depressivität,Unruhe, Schlafstörungen, paranoiden Symptomen und/oder aggressivem Verhalten.
Seit den 80iger Jahren sind mir Nootropika vertraut, die die Hirnleistung verbessernsollten, die wir aber oft auch absetzen mussten, weil sie wie z.B. Normabrain/NootropUnruhe vermehrten bis hin zu deliranten Bildern, zu Verkennungen und sexuellerEnthemmung. Sie wirkten vor allem über eine Steigerung der Vigilanz, derAufmerksamkeit .
Mitte der 80iger Jahre behandelten wir eine junge etwa 45 jährige Patientin mit derAlzheimerschen Krankheit, die erstmals durch die Mediz. Hochschule Hannovereinen Cholinsaft erhielt, nachdem man wußte, dass die ÜberträgersubstanzAcetylcholin in den Synapsen - den Kontaktstellen der Nervenzellen - beiAlzheimerkranken vermindert war . Die Behandlung wurde nach Monatenabgebrochen, da sich kein Erfolg zeigte.
Wir haben Nootropika nie regelmäßig eingesetzt, da bei unseren Patienten vorrangigpsychiatrische Folgesymptome häufig mit Psychopharmaka behandelt werdenmussten. Wir sahen unter der Behandlung mit Antidepressiva und Neuroleptikazusammen mit sozio - und ergotherapeutischen Interventionen, aber auch mitbegleitenden psychotherapeutischen Gesprächen mit dem Patienten und seinenAngehörigen zufriedenstellende Besserungen des Zustandes der Patienten:Klang die Depression oder die paranoide Symptomatik ab, verringerte sich Unruheund Schlafstörungen, wurden Angehörige entlastet, so verbesserten sich auchdeutlich die kognitiven Leistungen.
Oft wünschten wir uns eine Erforschung der psychosozialen Interventionen gegendie Nootropika, weil wir überzeugt waren, unsere Interventionen seien erfolgreicher.
Die Nootropika - Forschung findet aber an noch einwilligungsfähigenDemenzkranken im Anfangsstadium ihrer Erkrankung statt, wobei dasVorhandensein psychiatrischer Symptome die Pat. von der Forschung ausschlossen.
Aber auch die Behandlung mit den klassischen Psychopharmaka war und istproblematisch dadurch, dass sie selbst in der Lage sind die kognitiven Leistungen zuverschlechtern:Sie wirken anticholinerg, reduzieren also das Acetylcholin (ACH ).
Dies gilt für Neuroleptika wie Haloperidol ( z.B. in Haldol ) und den klassischenAntidepressiva, den Trizyklika wie z.B. das Amitriptylin (z.B. in Saroten) . Letztereführen sie oft zu cardialen Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen.
Wir lernten Neuroleptika so niedrig wie möglich zu dosieren, dennoch kommt es bisheute unter z.B. Haldol immer wieder zu schweren Nebenwirkungen wieParkinsonsymptomen mit Einschränkung der Gehfähigkeit , Verschlechterung derHirnleistung besonders bei nicht ausreichend erfahrenen Behandlern.
Inzwischen habe sich erhebliche Verbesserungen in der Psychopharmaka -behandlung eingestellt:Seit einem Jahr haben wir in der Gerontopsychiatrie die Neuroleptikabehandlung mitden klassischen hochpotenten wie Haldol verlassen und sind auf atypischeNeuroleptika umgestiegen, von denen das bekannteste Risperdal ist.
Dies Medikament wirkt ausreichend gegen Ängste , Wahnvorstellungen und weistdeutlich geringere Nebenwirkungen auf - Parkinsonsymptome sind sehr vielseltener.
Während früher oft Akineton als Gegenmittel eingesetzt werden, was weiter das ACHund damit die Hirnleistung vermindert , benötigen wir dies Medikament gar nichtmehr.
Auch bei den Antidepressiva sind erfreuliche Neuerungen eingeführt, die sog. SSRI,die Serotoninaufnahmehemmer ( Med., die den Serotoninspiegel im Gehirnerhöhen ).
Haldol verringert Dopamin im Gehirn - dies macht auch Risperdal, aber es hat einegeringe Erhöhung der Serotoninwirkung zur Folge. Deutlich tun dies die SSRI - ohnedass gezeigt wurde, dass bei depressiven eine Serotoninmangel vorliegt.
Auch bei Demenzkranken haben diese Medikamente gute Effekte gezeigt ohne diecardialen Nebenwirkungen .
Kurz ein Abstecher zu einer weiteren Medikamentengruppe:Benzodiazepine sind recht verträglich und wurden häufig bei Demenzkrankeneingesetzt, wir haben seit 10 Jahren aber auch ständig mit der Hauptkomplikation zutun, mit der Suchtentwicklung, der körperlichen nicht psych. Abhängigkeit beiunruhigen schlafgestörten Demenzkranken, die wir mühsam entziehen müssen , umKomplikationen wie Stürze im Entzug bis zum Delirium zu verhindern. Ärzte (davonnur 7 % Nervenärzte)- v.a. Nichtpsychiater - verordnen diese Medikamente( Lexotanil, Adumbran, Rohypnol, Valium ) vor allem bei depressiven alten Frauen,aber auch bei Demenzkranken, wo sich die Wirkung schnell erschöpft.
Wir setzten die Medikament nur zur Krisenintervention vorübergehend ein: in derRegel Oxazepam auch zur Substitution beim Entzug, Tavor bei schweren Ängsten.
Seit den 60iger Jahren ist Lithium in z.B. Quilonum oder Hypnorex im Einsatz beimanisch depressiven Erkrankungen. Man setzte es aber nicht nur zur Prophylaxe einsondern auch in der akuten Manie und bei aggressivem Verhalten.
Lithium wird über die Nieren ausgeschieden und weist deshalb gerade bei altenMenschen mit geringer Trinkmenge und Nierenerkrankungen gravierende Problemeauf mit Vergiftungsmöglichkeit.
Man suchte deshalb nach Alternativen und fand sie in den Med. gegen Epilepsie:das erste war Carbamazepin ( in Timonil/Tegretal ) , das mittlerweile zugelassen istin der Behandlung manisch depressiver Pat., danach kam Orfiril, das im Gegensatzzu Timonil keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistungen aufweist.
Beide Präparate wurden auch bei unruhigen oder aggressiven Demenzkrankeneingesetzt mit gutem Erfolg und geringeren NW als mit den klass. Neuroleptika.
Mittlerweile werden in den USA weitere neue Antikonvulsiva wie Lamictal oderNeurontin bei derartigen Verhaltensauffälligkeiten ( neben der klass. Behandlung derEpilepsie ) eingesetzt mit gutem Erfolg .
Nun könnte der Eindruck entstehen, jegliches psych. Symptom werde einfach miteinem Medikamenten behandelt, dann sei alles gut - diese Sich ist falsch.
Zunächst versuchen wir körperliche Ursachen/Krankheiten, die ein Demenzsyndromauslösen oder verschlimmern können zu behandeln - Pneumonien, Austrocknung,Schilddrüsenerkrankungen, Herzschwäche , um einige zu nennen.
Dann überprüfen wir die internistische Medikation daraufhin, ob sie zwingendnotwendig ist, versuchen die Dosis so gering wie möglich zu halten und dieHäufigkeit der Dosierung zu verringern. Es gibt medikamentöse Interaktionen, dievielen Ärzten nicht bekannt sind. Das bekannteste Beispiel ist Paspertin gegenÜbelkeit oder Erbrechen, das selbst aber ein klassisches Neuroleptikum ist mit allderen Nebenwirkungen.
Wir entziehen Benzodiazepine, beseitigen durch Substitution und nachfolgendesAusschleichen Entzugssymptome.
Eine Parkinsonsymptomatik lässt sich medikamentös und durch KG verringern mitVerbesserung der Mobilität.
Seh - und Hörfähigkeit zu verbessern bedeutet, die Reizarmut zu verringern.
Soziale Kontakte fördern die Orientierung und die Realitätskontrolle.
Wir suchen nach Gründen im Umfeld für eine Verschlechterung: Überforderung derPat. oder seiner Angehörigen, plötzliche Veränderungen.
Durch eine Entlastung des Pat. z.B. durch Einschaltung eines ambul. Pflegedienstesoder eine Tagespflegeeinrichtung verschwinden viele psychiatrische Symptome.
Erst dann setzen wir Psychopharmaka ein, möglichst einmal täglich.
Wir trainieren Angehörige im Umgang mit den Medikamenten, die auch nach Bedarfeingesetzt werden können. Ein Beispiel: Schlafstörungen können beispielsweise mitTruxal 15 mg abend behandelt werden. Bei besonderen Belastungen kann dieDosis vorübergehend erhöht werden . Eine Einstellung auf Medikamente die nichtursächlich, sondern lediglich symptomatisch wirken ist unsinnig, da esbehandlungsbedürftigen Menschen nie gleich gut oder schlecht geht.
In den letzten zwei Jahren sind aber auch Medikamente auf den Markt gekommendie das ACH erhöhen und nach den Forschungsergebnissen auch die Hirnleistungverbessern. Das erste war Cognex/Tacrin mit erheblichen lebertoxischenNebenwirkungen. Mit Aricept ist auch diese NW verschwunden.
Aber die Anfangseuphorie , diese Medikamente könnten den Krankheitsverlaufspürbar beeinflussen, haben sich nicht bestätigt.
Viele, die mich kennen, wissen um meine skeptische Haltung gegenüber diesenMedikamenten. Um ihnen nicht unrecht zu tun suchte ich im Internet nach weiter-führenden Informationen : die schweizerische Alzheimer - Gesellschaft schrieb,diese Medikamente könnten die Hirnleistung verbessern ohne den Krankheitsverlaufzu beeinflussen - hiermit kann ich leben.
Wenn ich eine beginnende Demenz entwickeln sollte bei sonst körperlicherGesundheit ohne die Einnahme andere Medikamente, so würde ich auch z.B. Ariceptoder ein anderes der neuen Antidementiva nehmen - aus Hilflosigkeit oder um nichtzu resignieren.
Sollte ich aber psychiatrische Folgesymptome aufweisen, würde ich eher diePsychopharmakabehandlung vorziehen, da die neuen Medikamente gegen dieDemenz auch NW wie Unruhe, Schlafstörungen machen können.
Oft wird die Suche nach neuen Medikamenten gegen die Demenz mit dermedikamentösen Behandlung der Parkinsonkrankheit verglichen:mit den Parkinsonmittel verbessert sich die Motorik deutlich. In jedem Lehrbuch stehtaber auch, dass die medikamentöse Behandlung ohne psychologische Betreuungund Krankengymnastik einseitig und unsinnig ist. Auch hier ist eine Beeinflussungdes Krankheitsverlaufes noch nicht möglich Von den Erfolgen der Parkinsonbehandlung sind wir bei den Medikamenten gegenDemenz aber weit entfernt.
Zum Abschluss möchte ich Ihnen die Schattenseiten der neuen medikamentösenErrungenschaften aufzeigen: Risperdal und Zyprexa , SSRI , aber auch die neuenAntidementiva sind sehr teuer - viel teurer als die klassischen Medikamente.
Auch in unserer Klinik haben sich die Medikamentenkosten deutlich erhöht, obwohlwir in der Gerontopsychiatrie nur niedrig dosieren und somit billiger behandeln alsz.B. junge schizophrener Patienten.
Wir haben seit längerem eine Verteilungskampf um die Gelder in der medizinischenVersorgung. Seitdem die Zuzahlung für Medikamente deutlich erhöht wurde, sinkt inDeutschland der Umsatz von z.B. Medikamenten gegen Bluthochdruck - die Zahl vonGefäßerkrankungen steigt vor allem bei alten Menschen , die am stärksten von derZuzahlung betroffen sind wieder an ( Quelle: Bundesärzteblatt ).
Dies Problem wird durch die neuen Medikamente verschärft.
Es macht keinen Sinn, den Blutdruck unbehandelt zu lassen, stattdessen aberAricept zu verordnen, die paranoide Symptomatik mit Haldol statt mit Risperdal zubehandeln wegen der hohen NW.
Zunehmend treffen wir auf Ärzte, die nicht bereit sind, diese Medikamente zuverordnen.
Der finanzielle Aspekt macht mich aber auch ratlos.
Ich kann Pat. nicht mit Haldol behandeln, Risperdal will aber unsere Gesellschaft/ Krankenkassen nicht bezahlen.
Dies heißt für mich: eine strenge Indikationsstellung überhaupt von Psychopharmakavorzunehmen aber auch von Antidementiva, um nicht einer versteckten Euthanasiezuzuarbeiten.
Noch eine Anmerkung zur weiteren Entwicklung: das Hauptrisiko derAlzheimerdemenz ist das Alter - so scheint es zumindest.
Wenn wir Medikamente finden, die das Krankheitsbild aufhalten, werden die KrankenMenschen auch älter werden.
Wie werden wir das Bewältigen ( Renten, Arbeitsplätze.) ??? Dr.med. Ulrich DiekmannFacharzt für NervenheilkundePsychotherapieLtd. Arzt Gerontopsychiatrische Klinik amNds. Landeskrankenhaus WunstorfSüdstr. 2531515 Wunstorf

Source: http://www.ulrichdiekmann.de/10JhAlzhGesHan.pdf