Microsoft word - el sÍndrome del diente fisurado.doc

Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay EL SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO
Uziel Blumenkranz S. DDS

Si uno considera las varias quejas de los pacientes con diferentes formas de patología
pulpar, por ej. sensibilidad al frío en la hiperemia o sensibilidad al calor en las pulpitis;
o de patología peri apical, por ej. dolor desencadenado por presión en una periodontitis
o absceso, uno puede concluir que éstos no pueden coexistir en el mismo diente.
Mientras el paciente puede manifestar que el diente es sensible al calor, frío y presión,
esto se debe generalmente a la condensación de síntomas de odontalgias previas.
Sin embargo, existe un caso en el cual estos tres síntomas pueden originarse y coexistir
en un mismo diente. Esto se conoce como el “síndrome del diente fisurado”.
Introducción

Hasta el año 1.964 se han sugerido muchos nombres para esta condición. Pero fue
Cameron quien introdujo el término “síndrome del diente fisurado”, agregando que “el
factor más importante para el diagnóstico del diente fisurado es el conocimiento de que
estas fisuras suceden”.
Aunque se han escrito muchos artículos sobre este tema desde entonces, muchos
pacientes con este síndrome están sin diagnóstico. Además existe una confusión en la
literatura dental al respecto de los dientes diagnosticados con el “síndrome del diente
fisurado” y aquellos fracturados como consecuencia de accidentes de procedimientos.
Las fracturas de la última categoría han sido denominadas Fracturas Apicales Inducidas
por Williams y fracturas radiculares verticales, por otros. Mientras que en ambos casos
el la consecuencia en el diente puede ser la misma, la etiología es diferente. También es
un hecho que mientras que la profesión dental se valga principalmente de las
evaluaciones radiográficas, este síndrome no puede ser fácilmente identificado. Las
fisuras se producen de mesial a distal, donde las películas radiográficas son incapaces de
capturarlas. Por tanto, más y más dientes serán víctimas del “síndrome del diente
fisurado”. Aún así, si se detectan pueden ser salvados. Los dientes fisurados son muy
difíciles de diagnosticar, especialmente si el dentista no los está buscando.
En muchos casos, debido a la ignorancia por parte del dentista, el paciente es tildado de
“paranoico”, y es enviado a su casa con una prescripción de tranquilizantes. Es notable
que en su estudio Cameron reportó que un paciente aquejado del síndrome del diente
fisurado estaba siendo medicado con Tegretol debido a una posible neuralgia trigeminal
y para otro se estaba considerando cirugía cerebral.
Los dientes fisurados son un estadio intermedio de una serie de eventos que, si no se
reconocen y no se tratan, culminarán con la extracción del diente. El diagnóstico y
tratamiento precoces a menudo pueden prevenir molestias innecesarias y tratamientos
más invasivos.
Definición

El “Síndrome del Diente Fisurado” se caracteriza por una fractura incompleta de un
diente posterior con pulpa vital, la cual incluye dentina y posiblemente la pulpa dental.
En un intento de expandir el dominio del síndrome, deben incluirse también en esta
definición los dientes fisurados con necrosis pulpar y/o abscesos dentoalveolares.
Un diente se considera “fisurado” cuando los potenciales segmentos de la fractura se
mantienen intactos por una porción del diente a través del cual la fractura aún no se ha
extendido. La “fisura” se refiere a una disrupción o interrupción de la continuidad de la
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay superficie dentaria la cual involucra el esmalte y la dentina sin una separación
perceptible. No es posible colocar una cuña en esta línea, separar los fragmentos o
demostrar la fisura radiográficamente, aunque pueden preceder a una fractura verdadera
la cual puede condenar al diente a la extracción.
EL SINDROME DEL DIENTE FISURADO

Las fracturas resultantes de lesiones traumáticas son generalmente horizontales, y
aquellas resultantes de episodios de tensión y/o iatrogénicos son por naturaleza
verticales, ya sean en dirección mesiodistal o bucolingual.
Una vez que la línea de fractura avanza en dirección ocluso-apical y cruza el epitelio de
unión, se crea un defecto linear en el epitelio de inserción, ligamento periodontal y
hueso alveolar adyacente, resultando en un defecto infra óseo. Este permanecerá como
tal hasta que el diente sea extraído. Estas bolsas pueden persistir sin tratamiento, pero
nunca se pueden revertir. En el mismo sentido, una vez que la fractura vertical cruza el
límite del aparato de inserción y el sistema de conductos radiculares, y entra en contacto
con el medio oral la raíz o el diente afectado deben ser extraídos.
Muchas soluciones complejas y francamente extrañas han sido propuestas para tratar
este síndrome: ligaduras cincurferenciales, remoción de la porción fracturada más
pequeña, extracción y cementado de las porciones fracturadas con cemento de
cianoacrilato y reimplantación, uso de hidróxido de calcio, etc. Aún así, ninguno de los
métodos mencionados anteriormente ha sido efectivo o metodológicamente correcto.
Etiología

La etiología exacta del fenómeno que induce este tipo de fracturas es desconocida,
aunque se han postulado varias explicaciones con respecto a su origen.
La mayoría de los autores coinciden en que los dientes se fisuran y fracturan
principalmente debido a fuerzas oclusales. Es de conocimiento común que los dientes
con restauraciones de amalgama experimentan elevados niveles de estrés térmico que
los dientes sin restauraciones, como resultado de lo cual son más susceptibles a la
fractura.
Hiatt postula que los movimientos parafuncionales de la mandíbula desempeñan un rol
importante en la etiología de los dientes fisurados. Los dientes que el examinó tenían
una excelente relación cúspide fosa. Se puede presumir que la fuerza ejercida en la fosa,
(la cual es estructuralmente más débil debido a que esta es el área de coalescencia de
diferentes grados de calcificación) por la cúspide causa estas fisuras. También se ha
observado que estas fisuras son más frecuentes en molares mandibulares comparados
con los superiores, lo que sugiere que el reborde transversal (además de los rebordes
marginales) tienen una función protectora.
En el mismo artículo Hiatt propone dos razones para este fenómeno:
1) La fatiga estructural – presente en dientes que funcionan en relación cúspide- fosa – generalmente aparece primero en los dientes inferiores debido a la ausencia de la apófisis transversal que protege los molares superiores. 2) El principio de palanca – el cual establece que una fuerza ejercida es mayor cerca del fulcrum – explica la elevada incidencia de fisuras en los segundos molares, comparado con los primeros. Si los terceros molares no fuesen frecuentemente extraídos, y si funcionasen en relaciones oclusales normales, serían los más afectados. Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay Llamas Cadaval reportó conclusiones similares.
Silvestre menciona otros dos factores que debilitan significativamente la estructura
dental y por lo tanto contribuyen a una mayor incidencia de fracturas. En primer
lugar el menciona el excesivo desgaste en la preparación de cavidades MOD. Este
factor está directamente afectado por la velocidad a la que gira la fresa, haciéndola
difícil de controlar en ciertas situaciones. El segundo factor son las tremendas
capacidades anestésicas de las drogas actuales. El resultado final es una estructura
cuspídea debilitada, lo que incrementa la posibilidad de fracturas completas o
incompletas. Las fuerzas laterales de masticación, que crean componentes internos
de tensión, también inducirán fracturas completas o incompletas. Si la dentina está
involucrada la fractura se extenderá a la cámara pulpar y muy bien podrá extenderse
a lo largo de toda la raíz. Con el tiempo, la pulpa se infectará con material séptico
que se filtra del surco gingival o con saliva. Si no se toman las medidas adecuadas,
se producirá una disolución periodontal retrógrada con formación de bolsas
periodontales.
La posibilidad de que las microfracturas se transformen en fracturas completas
también ha sido estudiada. Los autores reportan la emergencia de líneas de fractura
superficiales cuando se preparan orificios para pernos metálicos intradentinarios peri
pulpares. En el mismo estudio también se notó un número incrementado de
microfracturas cuando se utilizaron pines roscados en vez de pines cementados.
Aunque el uso de los pines peri pulpares no ya no es común, la experiencia previa
requiere que cuestionemos los métodos actuales. Por ejemplo, ¿los nuevos sistemas
adhesivos dentinarios producen fuerzas de tensión en el complejo dentinario que
causan las molestias reportadas por muchos pacientes?
Otros factores etiológicos asociados con fracturas corono radiculares incompletas
incluyen fuerzas masticatorias repetitivas debidas a: hábitos masticatorios
anormales, trauma accidental, por ej. municiones de escopeta en carne de perdiz,
una piedra en el arroz, masticar alimentos duros como nueces y últimamente
piercings en la lengua.
Síntomas

Si la fisura afecta solamente el esmalte, no se manifiestan síntomas. Por otro lado,
una fisura que alcanza la dentina es una verdadera vía de acceso para que las
bacterias alcancen la pulpa, así como para que los estímulos despierten la
sensibilidad dentinaria. Los pacientes por tanto manifestarán sensibilidad al frío y al
calor difícil de definir, así como dolor al masticar ciertas comidas del lado afectado.
Estos episodios de molestias incrementadas pueden durar largos períodos de tiempo
o pueden suceder una vez durante la masticación. Muchos pacientes que describen
los síntomas precedentes por extensos períodos de tiempo son despedidos por sus
dentistas. La afección es finalmente diagnosticada cuando los síntomas se parecen a
aquellos de un problema endodóntico; esto es, hasta que la pulpa se inflama y
subsecuentemente se necrosa. O, cuando la fisura alcanza la superficie externa de la
raíz y los síntomas se asemejan a los de origen periodontal, caracterizados por el
desarrollo de una bolsa y/o absceso periodontal. En otros casos el diente puede
fracturarse, después de lo cual los síntomas pueden remitir o ser de naturaleza
diferente.
En algunos casos los pacientes son capaces de determinar el lado del origen del
dolor, en otros serán capaces de indicar si el punto de origen del dolor es en el
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay maxilar superior o inferior, y muy raramente el diente causal. Asumiendo que otras
condiciones patológicas no están presentes, otros síntomas objetivos o subjetivos no
deberían estar presentes.
Los síntomas asociados con el Síndrome del Diente Fisurado se originan de
fracturas incompletas causadas por bruxismo o apretamiento. Desafortunadamente,
estas fracturas se producen a lo largo de líneas de clivaje que son perpendiculares al
plano de incidencia de los rayos X, lo que las hace imposible de detectar a través de
las radiografías.
El número incrementado de microfracturas está directamente relacionado a los
procedimientos operatorios que permiten a los pacientes retener su dentición natural,
tales como las restauraciones de dientes que fueron extraídos previamente, elevada
expectativa de vida, y avances en los campos de la periodoncia, ortodoncia y otros.
La sensibilidad a los cambios de temperatura y fuerzas masticatorias son notadas
durante las fases iniciales de las microfracturas. La combinación de sensibilidad a la
presión y a los cambios térmicos es prácticamente patognomónica de esta afección.
Wright menciona: “Un dolor agudo, lacerante de corta duración durante la
masticación de alimentos firmes o fibrosos es patognomónico de una fractura
coronaria incompleta”. Williams menciona que algunos pacientes reportan una
molestia importante durante la masticación, luego de lo cual el diente nunca vuelve
a sentirse normal.
De acuerdo con Dewberry, el dolor agudo probablemente tiene su origen en la
exposición, la que comprime y desgarra los procesos odontoblásticos a lo largo del
plano de fractura. Una línea de fractura muy delgada, que intercepta ligeramente el
espacio pulpar o es tangencialmente cercana al mismo, puede explicar el dolor
repentino a lo largo de cualquier área inervada por el quinto nervio craneal (el
nervio trigémino).
Hallazgos clínicos

Clínicamente, los siguientes son los hallazgos más prevalentes:
1) musculatura masticatoria muy desarrollada
2) facetas de desgaste en molares y premolares
3) grandes cúspides acompañadas de surcos y fosas profundos
4) Surcos y fosas pigmentados
El segundo molar inferior fue el diente que exhibió el mayor número de fracturas
corono radiculares incompletas, con el 40% del total. El primer molar inferior
estuvo en segundo lugar con 29%.
Sin embargo, en un estudio de 476 dientes Drawberry reportó que el primer molar
inferior tuvo la mayor incidencia de fracturas incompletas con un 30,7%, seguido
del segundo molar inferior con 27,5% y del primer molar superior con 20,8%.
El primer premolar inferior fue el diente que demostró el menor número de fracturas
incompletas con 0,2%. Sin embargo, en otro estudio de 120 dientes, Abou Rass
reportó que la mayoría de las fracturas ocurrieron en los segundos molares
inferiores, luego los primeros molares inferiores, premolares superiores y segundos
molares superiores.
Aunque se ha sugerido que el Síndrome del Diente Fisurado usualmente afecta a los
pacientes de más edad, esta aseveración no ha sido corroborada. Aunque Cameron
mencionó que sus pacientes estaban en los sesenta o más años, Hyatt reportó que la
mayoría de sus hallazgos los hizo entre pacientes de 30 y 40 años, y Dawberry
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay mencionó que el promedio de edad de los pacientes fue de 50 años. El paciente más
jóven reportado en el estudio de Dawberry tenía 23 años. El teorizó que la
elasticidad del ligamento periodontal junto con la de la dentina que es menos
mineralizada y más resiliente previenen las micro fracturas en pacientes más
jóvenes.
Con la edad la dentina se vuelve más mineralizada y frágil incrementando las
posibilidades de micro fracturas. Zinder encontró que la mayoría de los pacientes
estuvieron entre los 30 y 59 años, mientras que los de Testori estuvieron entre los 45
y 60 años.
En la práctica del autor, pacientes en sus primeros 20 y los de 80 años han sido
tratados por el Síndrome del Diente Fisurado.
Otro parámetro interesante reportado por Cameron fue que la mayoría de los
pacientes estudiados fueron mujeres; por otro lado, Dewberry reportó diferentes
porcentajes: 52,3% masculino y 43,7 femenino.
Diagnóstico

El diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado es “a menudo difícil e insidioso”.
El Síndrome del Diente Fisurado puede ser confundido con sinusitis o con trastornos
de la ATM. Aún si el paciente tiene síntomas del síndrome esto puede ser engañoso.
Aunque muchos casos pueden ser diagnosticados con relativa facilidad, el hecho que
muchos pacientes vayan de consultorio en consultorio en busca de cura para su
dolor no puede pasarse por alto. El hecho que en algunos casos las manifestaciones
se descarten indica claramente que el fenómeno no ha captado la atención completa
de muchos dentistas. Schilder afirmó: “Si no está diagnosticando suficientes
fracturas incompletas probablemente tampoco las está buscando”.
Se han propuesto diferentes métodos para el diagnóstico del diente parcialmente
fracturado. Claramente, a medida que la fisura progresa se vuelve más fácil
diagnosticar la afección.
Schilder hizo énfasis en que si existe alguna posibilidad de una fractura corono
radicular incompleta deben removerse todas las restauraciones presentes. El
dentista debe conducir un examen minucioso de las paredes proximales y del piso
cavitario, buscando la presencia de líneas de fractura. Si se las encuentra, deben
adoptarse las medidas necesarias para evitar mayores daños. La presencia de líneas
de fractura, incluso en ausencia de síntomas, debe alertar a cualquier clínico sobre
futuros problemas, especialmente cuando los dientes no han sido restaurados
apropiadamente. Este concepto fue discutido por Abou Rass y por Walton. Lin
reportó un caso en el que un diente fracturado no fue detectado en un estadio
temprano. De hecho, el diente causal fue restaurado con una corona completa, lo que
hizo que la condición sea más esquiva, debido que las fisuras son casi invisibles a
través de coronas o grandes restauraciones. El origen del dolor es difícil de
diagnosticar debido a la ausencia de propioceptores en la pulpa dental.
Desafortunadamente, este es un error común. Incluso hoy con los nuevos
microscopios clínicos es difícil observar estas fisuras.
En el intento de diagnosticar un diente fisurado, es necesario reproducir los síntomas
del paciente en la consulta dental. La sensibilidad a la presión puede ser difícil de
manifestar, aunque en muchos casos, hacer morder y relajar con un rollo de algodón
húmedo, una goma de pulir o un palillo de madera consigue reproducir el síntoma.
El dolor percibido corrobora el diagnóstico de diente fisurado. Otros autores
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay recomiendan el uso de espinas de naranjo. Recientemente se ha introducido en el mercado un dispositivo denominado Tooth Slooth. El mismo consiste en un mango plástico unido a un bloque en forma piramidal con un apequeña concavidad. Se les pide a los pacientes que muerdan en la concavidad colocada en las cúspides. Esta acción se repite hasta que se obtiene una respuesta. El fabricante proclame que el dispositivo es más efectivo que otros métodos en el diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado. Ehrmann advierte que es peligroso golpear varios dientes con el mango de un espejo o hacer que el paciente muerda sobre un palillo de madera debido a que las fuerzas en las superficies oclusales no están bien distribuidas durante estas maniobras. Estas no pueden desencadenar ningún síntoma o, peor, pueden causar mayor fragmentación. Es mejor hacer morder al paciente sobre un rollo de algodón húmedo, un diente a la vez. Como ya se ha indicado, los dientes más frecuentemente afectados por el Síndrome del Diente Fisurado son los segundos molares de los arcos superior e inferior. Aunque se recomienda comenzar el examen con el diente menos propenso, el primer premolar. (Como se mencionó anteriormente, los incisivos y caninos no se verán afectados por fracturas verticales corono radiculares.) Tan pronto como un paciente muerde sobre un diente fisurado, la presión provocará una pequeña separación de los fragmentos, estimulando la pulpa y causando un dolor agudo. De esta manera el dentista discernirá cual diente o dientes están afectados (dolor de rebote). Para diagnosticar apropiadamente fracturas corono radiculares deben emplearse las siguientes herramientas diagnósticas. 1) Transiluminación. Si el diente que está siendo examinado tiene una fractura, la luz de la fibra óptica ubicada en la superficie bucal o lingual del diente se interrumpirá en el sitio de la fractura. 2) Utilice diferentes agentes colorantes tales como fucsina, azul de metileno, violeta de genciana. Para obtener mejores resultados pueden dejarse las soluciones reveladoras de caries en el diente por unos días, cubiertas con un cemento sedativo. 3) Utilice un rollo de algodón húmedo, una goma para pulido, palillos de madera etc. Otros han propuesto el uso de eyectores de saliva o el último dispositivo en le mercado, el Tooth Slooth y equivalentes. 4) Sondaje periodontal. En muchos casos en los que la pulpa aún está vital, el sondaje solamente será efectivo en la localización de defectos de origen periodontal. Si el síndrome no se diagnostica y la fisura atraviesa el ligamento periodontal, se formará un defecto periodontal, y se desarrollará una lesión. Esta lesión muy estrecha solamente puede sondarse a lo largo de la línea de fractura. Este tipo de lesión, cuando está asociada a un diente tratado endodónticamente, es patognomónica de un diente fracturado. 5) En caso que exista una fuerte sospecha de que un diente esté fracturado pero la fractura no puede descubrirse mediante ningún medio, debe considerarse la cirugía exploratoria. Sin embargo, es crucial que el paciente entienda que el procedimiento quirúrgico no es correctivo, sino solamente un procedimiento diagnóstico. Si sospecha que existe una posible fractura, los síntomas del paciente deben ser corroborados en el consultorio dental. Una vez realizado el diagnóstico, se debe aplicar anestesia, colocar goma dique, remover toda restauración existente, y luego el diente puede ser examinado. Se ha sugerido el uso de fresas redondas don el Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay objeto de evitar posibilidades de confusión cuando se utilizan fresas de fisura. En el
caso de fisuras imperceptibles, no deben intentarse más pruebas para no exacerbar la
situación. Como se mencionó previamente, en los estadios iniciales no los estímulos
pulpares térmicos o eléctricos, no las imágenes de rayos X pueden proporcionar
información significativa para el diagnóstico. En estadios más avanzados del
síndrome, el diente puede responder de manera similar a una pulpitis y puede verse
alguna alteración periodontal. Snyder y Zukermann sostienen que la presencia de
extensas restauraciones próximo oclusales y dientes no restaurados con cúspides
abruptas y surcos del desarrollo profundamente figurados, particularmente si la
fisura se extiende sobre los rebordes marginales, son indicativos de dientes
fisurados. Esto es especialmente cierto si los síntomas del paciente no son
atribuibles a otras enfermedades.
Los pacientes que han sido tratados por el Síndrome del Diente Fisurado serán
capaces de diagnosticarse a si mismos en el futuro. También es posible tener
múltiples dientes fisurados en un momento dado. Chong, por ejemplo, cita un caso
en el cual un paciente tuvo dos molares superiores fisurados no diagnosticados, que
no estaban restaurados ni cariados. La falta de medidas preventivas apropiadas
causaron la profundización de las fisuras hasta la fractura vertical completa,
resultando el la pérdida de estos dientes.
Clasificación

Dependiendo de la profundidad de la fisura y de los tipos de tejidos involucrados, se
han propuesto diferentes clasificaciones.
Williams propone cuatro categorías diferentes:
1) Clase I: Fractura vertical incompleta del esmalte y la dentina que no afecta a la
2) Clase II: Fractura vertical incompleta que afecta a la pulpa 3) Clase III: Fractura vertical incompleta que atraviesa el aparato de inserción 4) Clase IV: Fractura completa que divide el diente. Csarnecki propone la siguiente clasificación: 1) Fracturas cuspídeas sin exposición pulpar 2) Fracturas verticales con pulpa vital a. Sin exposición pulpar, acompañadas por síntomas de hiperemia b. Con exposición pulpar o síntomas de pulpitis c. Con extensión apical a través del aparato de inserción pero sin bolsa 3) Fracturas verticales con pulpas necróticas: a. Sin evidencia radiográfica de pérdida de hueso, sin defectos b. Sin evidencia radiográfica de pérdida de hueso (excepto apicalmente) pero con bolsas periodontales adyacentes a la línea de fractura o dolor agudo c. Extraña pérdida ósea, defectos periodontales y/o síntomas agudos. Abou Rass clasifica las fisuras de la siguiente manera: 1) Líneas de fisura 2) Fisuras estructurales Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay 3) Fracturas de cúspides 4) Fracturas verticales Mientras que también se han propuesto otras clasificaciones, la clasificación propuesta por Walton y Rivera parece estar ganando popularidad en la literatura dental. Su clasificación propuesta, también aceptada por la AAE (American Association of Endodontists), es la que sigue: 1) Líneas de fisura 2) Cúspide fracturada 3) Diente fisurado 4) Diente rajado 5) Fractura radicular vertical Evidentemente existen diferentes criterios al respecto de la clasificación de
fracturas coronarias y radiculares completas e incompletas tanto de origen
tensional o iatrogénico. Tomando en consideración la dificultad en conseguir un
diagnóstico correcto, se aprecia fácilmente que las diferentes clasificaciones sólo
complican la situación.
Rivera cuestiona el término “Síndrome del Diente Fisurado” y propone la
clasificación previamente mencionada, la cual, de acuerdo con su opinión,
proporciona por si misma un mejor entendimiento, etiología y tratamiento de
diferentes lesiones.
Tratamiento

La literatura sobre dientes fisurados describe varias técnicas mediante las cuales
es posible remediar los problemas de fisuras que han atravesado el aparato de
inserción. Muchos de los tratamientos propuestos, algunas veces extravagantes y
muchas veces raros, son apropiados para dientes fracturados debido a
iatrogénesis y no necesariamente para el síndrome del diente fisurado.
Una vez que se ha diagnosticado, visualizado y tipificado la fractura, la
discusión seguirá el protocolo de tratamiento de Williams.
Clase I

Estas fracturas se caracterizan por fracturas verticales incompletas de esmalte y
dentina sin involucrar la pulpa. Los dientes en esta categoría manifiestan
síntomas relacionados a la estimulación de nociceptores en la pulpa dental.
Usualmente las pacientes cambian sus patrones de masticación, convirtiéndose
en masticadores unilaterales para evitar las molestias del lado afectado.
Una vez que el diente afectado es diagnosticado, se anestesia, se aísla con goma
dique y se remueven todas las restauraciones existentes. En los dientes sin
restauraciones en los que se sospecha una fractura, se inserta una fresa redonda a
lo largo del surco central hasta que se expone el defecto. Se debe tener cuidado
de no penetrar más de lo necesario de manera a no debilitar la estructura dental o
a evitar la exposición de un cuerno pulpar. Si los síntomas exhibidos por el
paciente corresponden a lo que Schilder llama “Hiperemia”, (por ej. una
sensibilidad fugaz a los cambios térmicos y de pH) se utiliza un cemento de
óxido de zinc eugenol para restaurar temporalmente los dientes. Remover el
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay diente de oclusión y colocar una banda de cobre bien adaptada o una banda de
ortodoncia previene posibles interferencias que podrían empeorar la situación.
Con las nuevas resinas y cementos ionómeros disponibles, una restauración
temporal con estos nuevos productos podría ser una mejor opción, especialmente
cuando se utiliza una base subyacente de hidróxido de calcio. El autor comparte
la opinión de otros de que el diente debería ser protegido con una banda de cobre
bien adaptada o con una banda de ortodoncia, o una corona temporaria para
prevenir la propagación de la fisura.
Si no se manifiestan más síntomas, puede llevarse a cabo una restauración final.
Existe una variedad de opciones para el clínico, desde amalgamas adhesivas
hasta inlays de oro con protección de cúspides y coronas totales. Antes de la
restauración final, se reconstruye el diente con ionómero de vidrio, ceromeros o
resinas adhesivas. También se recomienda el uso de grabado ácido para eliminar
el smear layer y residuos de la fisura.
Liebenberg recomienda la utilización de restauraciones cerámicas parciales
cementadas con cementos resinosos. Behle y Cobb coinciden. Ellos consideran
que el uso de restauraciones metálicas con protección de cúspides y de coronas
son procedimientos invasivos. Tales procedimientos no se justifican dado los
excelentes resultados obtenidos con la odontología adhesiva siempre y cuando se
sigan rigurosamente las instrucciones del fabricante en el uso de los materiales.
En el presente sería interesante evaluar el comportamiento de las restauraciones
cerámicas como substitutos de las restauraciones metálicas.
Si la fisura está por debajo de una cúspide, remover la cúspide será suficiente
para aliviar al paciente de los síntomas previos. Luego, el diente fisurado puedes
ser restaurado como si la fisura nunca hubiese existido.
Clase II

Esta categoría se caracteriza por fracturas incompletas que afectan la pulpa. Si la
fisura ha alcanzado la cámara pulpar y la pulpa está vital, el tratamiento
endodóntico debe ser realizado inmediatamente. Es recomendable sondar el
diente afectado para determinar su condición periodontal. El diente debe sacarse
de oclusión y se debe colocar una banda o corona provisoria bien ajustada.
Aunque el pronóstico es bueno, los pacientes deben ser informados de que el
resultado no siempre es el esperado. En algunos casos los síntomas no remiten.
El paciente debe ser citado en 15 días. Si los síntomas han remitido lo apropiado
es proceder con la restauración final. Los pernos intra radiculares no deben ser
utilizados para evitar su efecto de cuña.
Cuando los síntomas de los dientes afectados (Clase II) no remiten, el
tratamiento final se pospone hasta que el paciente esté libre de síntomas. En los
casos en que el pronóstico a largo plazo es reservado o pobre, debe realizarse un
tratamiento alternativo como la hemisección o la extracción. El pronóstico para
la vasta mayoría de fracturas de clase II es excelente.
Clase III

Esta categoría se caracteriza por fracturas verticales incompletan que cruzan el
aparato de inserción. En muchos casos la pulpa está necrosada y puede
Traducido del Texto “Endodontics” de Arnaldo Castellucci MD, DDS Vol. 1. Primera Ed. 2.004 Traducción: Dr. Carlos Heilborn. Odontólogo. Especialista en Endodoncia. Asunción - Paraguay observarse pérdida ósea en las radiografías. Es muy importante no confundir
estos casos con casos simples de necrosis pulpares asociados con una lesión
periodontal (lesión endodóntica primaria con implicación periodontal
secundaria, de acuerdo a la clasificación de Simon, Glick y Frank). Los casos de
la categoría III pueden ser muy diferentes entre si. Debido a su pronóstico muy
reservado, sólo deben ser tratados los casos que exhiben discreta perdida ósea y
solamente bajo expresa petición del paciente. Luebke y Stewart proponen el uso
de hidróxido de calcio para estos casos. Este procedimiento es similar a la
apexogénesis (ej. la aposición de cemento por los tejidos periodontales en la
línea de fractura en un modo de permitir la culminación del caso en un estadio
posterior) una vez que la fractura haya consolidado. Luebke propone deferentes
opciones de tratamiento dependiendo de la severidad del caso. El pronóstico en
estos casos es, como mucho, muy reservado. El tratamiento debe ser llevado a
cabo sólo a petición expresa del paciente.
Clase IV

Esta categoría se caracteriza que divide al diente a la mitad.
Con la excepción de algunos premolares superiores con dos raíces y algunos
molares superiores en los cuales es viable mantener una raíz después de
completar el tratamiento endodóntico, la raíz dividida debe extraerse.
Considerando los excelentes resultados obtenidos con los implantes
oseointegrados, esta alternativa ofrece un pronóstico mucho mejor.
Conclusión

El pronóstico para las Clase I y Clase II es excelente. El paciente debe, sin
embargo, asistir a controles periódicos, debido a que la fisura puede progresar
con el tiempo culminando con la fractura del diente.
Si el tratamiento endodóntico es realizado en un diente fisurado sin un
diagnóstico apropiado del caso, una radiografía futura de rutina demostrará sin
lugar a dudas el fracaso de un tratamiento de conductos radiculares
ostensiblemente bien realizado.

Source: http://spe.org.py/doc/trabajos/sindrome_diente_fisurado.pdf