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L E C O N C O U R S M E D I C A L
FORMATION
MALADIES INFECTIEUSES
Borréliose européenne
et maladie de Lyme
La contamination a lieu surtout du début du printemps
à la fin de l’automne. Le centre et le nord-est de la
France sont les zones les plus concernées. L’érythème
migrant est le symptôme le plus précocement visible.
Sylvie de MARTINO, Benoît JAULHAC,
espèces de Borrelia, regroupées sous le terme complexe de Agnès LIEBER-MBOMEYO, Dan LIPSKER
B. burgdorferi. Les trois principales espèces sont actuelle- Hôpitaux universitaires de Strasbourg ment B. burgdorferi sensu stricto, qui correspond à la pre-mière espèce décrite et qui est l’espèce prédominante, sinon La maladie ou borréliose de Lyme est une zoonose exclusive, aux États-Unis et qui existe aussi en Europe occi-
transmise à l’homme par une piqûre de tique. Elle est dentale, B. garinii et B. afzelii, qui sont les espèces prédomi- liée à une infection par une bactérie du genre Borre- lia (B). En Europe, il existe plusieurs espèces de Borreliapathogènes pour l’homme, les trois principales étant B. afze-lii, B. garinii et B. burgdorferi sensu stricto, regroupées sousla désignation complexe B. burgdorferi au sens large. AuxÉtats-Unis, B. burgdorferi au sens strict est la seule espècepathogène. Le type et la fréquence des signes de la maladiene sont pas les mêmes en Europe et en Amérique du Nord,et il paraît donc préférable de parler de borréliose euro-péenne lorsque la maladie est contractée en Europe et deborréliose de Lyme ou de maladie de Lyme pour les formesnord-américaines. Cette affection peut toucher isolément ousimultanément plusieurs organes, principalement la peau,le système nerveux et les articulations.
VECTEURS, BACTÉRIES ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Bactéries
Érythème migrant typique : macule rouge annulaire à extension
On connaît actuellement différentes espèces de Borrelia res- centrifuge. Notez bien l’éclaircissement central, qui n’est pas
constant, et la petite tache rouge centrale, séquelle de la piqûre de
ponsables de la maladie chez l’homme. La première espèce tique.
pathogène a été identifiée sur le continent américain etdénommée B. burgdorferi en hommage à W. Burgdorfer, qui Si certaines manifestations cliniques, comme l’érythème l’a mise en évidence. Elle appartient à la famille des spiro- migrant, peuvent résulter de l’infection humaine par l’une chètes (2). Les méthodes de typage moléculaire des borré- ou l’autre de ces espèces, les formes neurologiques sont plus lioses ont ensuite permis de montrer une diversité des particulièrement associées à B. garinii, les formes arthritiques espèces pathogènes responsables de cette affection en à B. burgdorferi sensu stricto et l’acrodermatite chronique Europe, aboutissant à l’individualisation de nouvelles atrophiante à B. afzelii. Néanmoins, cette association entre 1919 10-11-2004
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espèce bactérienne et certaines manifestations cliniques n’est tantes : de quasi nulle dans le Sud-Est à plus de 40 cas pour pas absolue, chacune de ces trois espèces ayant été identifiée 100 000 habitants dans le centre et le nord-est de la France.
dans ces différentes manifestations. Cette association préfé-rentielle explique en partie la prédominance géographique HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE
de certaines formes cliniques de la maladie. Ainsi, aux États- On distingue une phase précoce et une phase tardive (8, 9).
Unis, où seule B. burgdorferi sensu stricto sévit, les formes La phase précoce peut être localisée ou disséminée. La phase secondaires de la maladie sont majoritairement des arthrites.
précoce localisée correspond à l’érythème migrant (ancien- En Europe, les formes neurologiques sont les plus fréquentes nement phase primaire). Il survient de quelques jours à quelques semaines après la piqûre de tique. La phase pré- Vecteurs et réservoirs
coce disséminée (anciennement phase secondaire) corres- Les B. burgdorferi au sens large sont des bactéries transmises pond aux nombreuses manifestations extracutanées rhu- à l’homme par piqûre de tique. Les tiques responsables de matologiques, neurologiques, cardiologiques, oculaires… la transmission de la borréliose de Lyme sont Ixodes ricinus Les manifestations tardives (anciennement phase tertiaire) en Europe, Ixodes scapularis (anciennement Ixodes dam- comprennent l’acrodermatite chronique atrophiante et des mini) sur la côte est des États-Unis, Ixodes pacificus sur la signes extracutanés divers, surtout neurologiques et articu- côte ouest et Ixodes persulcatus en Asie. Les grandes zones d’endémie de cette affection sont donc des régions boisées, Le passage d’une phase à l’autre n’est pas obligatoire. La car ces tiques sont des espèces exophiles, c’est-à-dire vivant maladie débute chez 70 % à 80 % des sujets par un érythème à l’extérieur de la maison, et notamment forestières. La trans- migrant. En l’absence de traitement, un sujet atteint d’éry- mission des pathogènes s’effectue lors des repas sanguins thème migrant peut guérir ou développer les autres signes des tiques, repas nécessaires à leurs mues, qui induisent un de la maladie. À ce stade, le traitement antibiotique bien La tique peut transmettre Borrelia à tous les stades de sondéveloppement : larve, nymphe ou adulte. Mais c’est la MANIFESTATIONS CLINIQUES,
nymphe qui est le plus souvent impliquée dans la transmis- CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
sion à l’homme, car son taux d’infestation est presque aussi ET MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
élevé que celui de la tique adulte, et sa petite taille (quelques Les principales circonstances diagnostiques de la borréliose millimètres) la rend difficile à repérer sur la peau. L’homme européenne sont résumées dans le tableau I. Seuls les signes est un hôte accidentel dans le cycle de développement de la cutanés, les plus fréquents et les plus spécifiques de la mala- tique. Toutes les espèces de B. burgdorferi peuvent survivre die, présents à tous les stades, seront détaillés. La présence et se multiplier dans des hôtes vertébrés hébergeant destiques. En Europe, les petits mammifères (campagnols, TABLEAU I
mulots, musaraignes…) sont la population réservoir majo- Quand évoquer le diagnostic
ritaire, mais les oiseaux et les mammifères de taille moyenne(renards, lièvres, écureuils…) ainsi que les grands mam- de borréliose européenne?
mifères, comme les cervidés, semblent également jouer unrôle essentiel dans la bio-écologie du vecteur (8).
Manifestation clinique
Diagnostic
Épidémiologie
L’incidence de la borréliose européenne est très variable et Lésion cutanée rouge qui s’étend Érythème migrant
dépend évidemment de l’environnement (région boisée, pré- progressivement, avec ou sans
sence et taux d’infestation des tiques et des animaux réser- éclaircissement central
voirs), mais aussi de la fréquence des contacts de la popula- Douleur radiculaire plus ou moins Neuroborréliose
tion avec l’environnement. La maladie se voit à tout âge et fébrile
(radiculite et méningo-radiculite)
touche les deux sexes. Néanmoins, elle est plus fréquente Paralysie d’un nerf crânien,
Neuroborréliose
chez les jeunes enfants et après 50 ans. La contamination se notamment paralysie faciale
(paralysie d’un nerf crânien)
fait surtout du début du printemps à la fin de l’automne, et ou paralysie oculomotrice
c’est à ce moment-là que l’on observe les manifestations pré- Monoarthrite peu inflammatoire Arthrite borrélienne
coces de la maladie. En Europe, la maladie prédomine net- récurrente, surtout du genou,
tement en Europe centrale (Autriche et Slovénie : plus de parfois de la cheville
100 cas pour 100 000 habitants) et en Scandinavie (incidence Bloc auriculo-ventriculaire
Cardite borrélienne
dans le sud de la Suède : 69/100 000 habitants) (1). L’inci- Lésion violine, puis atrophique,
Acrodermatite chronique
dence de la borréliose en France est actuellement estimée à d’un membre
atrophiante
au moins 9,5/100 000, avec des variations régionales impor- 1920 10-11-2004
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de ces signes facilite considérablement le diagnostic d’une Autres manifestations. Syndrome « post-Lyme »
Les principales manifestations cliniques de la borréliose Manifestations cutanées
ainsi que leurs critères diagnostiques sont résumés dans le L’érythème migrant correspond au stade précoce localisé tableau II. En Europe, les manifestations neurologiques sont de la maladie. Il s’agit d’un érythème d’évolution annulaire plus fréquentes que les manifestations articulaires, l’inverse et centrifuge, dont la bordure bien visible est rarement pal- étant vrai en Amérique du Nord (4, 9). Les manifestations pable (figure). Si l’extension de la lésion est constante, le neurologiques sont surtout des méningo-radiculites, des caractère annulaire ne l’est pas, car il peut s’agir d’une lésion paralysies faciales. Les manifestations rhumatologiques sont rouge extensive, sans éclaircissement central. Il débute en des monoarthrites ou des oligoarthrites des grandes articu- général plusieurs jours après une piqûre de tique, à l’endroit lations (genou le plus souvent) qui évoluent par poussées de celle-ci, mais on estime que la moitié des piqûres de tique récurrentes brèves. L’apparition brutale d’un bloc auriculo- passent inaperçues. En Europe, il ne s’accompagne habi- ventriculaire de haut degré chez un sujet sans cardiopathie tuellement pas d’autres signes cliniques, en dehors d’une préalable doit également faire évoquer le diagnostic en zone asthénie chez 25 % des malades environ. d’endémie. Les manifestations oculaires des borrélioses sont Toutes les espèces de B. burgdorferi peuvent être respon- multiples : paralysie oculomotrice, conjonctivite, kératite, sables d’un érythème migrant. Le diagnostic de l’érythème migrant est clinique, et le sérodiagnostic est négatif chez plus Enfin, s’il existe probablement des formes chroniques res- de la moitié des malades à ce stade. Le diagnostic différen- ponsables de nombreux signes subjectifs comme la fatigue, tiel dépend de l’aspect clinique de l’érythème migrant, mais des céphalées, des douleurs musculaires et articulaires, une le plus souvent on discutera une dermatophytose, un éry- difficulté à se concentrer, persistant même après des anti- thème annulaire centrifuge de Darier, un granulome annu- biothérapies prolongées et répétées, cette entité (syndrome laire, une réaction persistante après piqûre d’insecte, un éry- « post-Lyme » des Anglo-Saxons) est rare en Europe, et ce thème pigmenté fixe, une morphée inflammatoire à sa phase diagnostic ne doit être porté qu’exceptionnellement. Néan- initiale, une dermite de contact, plus rarement un érysipèle moins, comme la borréliose est une maladie fortement ou une tularémie (lorsque le centre est ulcéré ou nécrotique).
médiatisée, surtout en zone d’endémie, et du fait de l’Inter- Inversement, un érythème survenant dans les suites immé- net, beaucoup de sujets consultent pour ce type de signes diates d’une piqûre de tique ne doit pas être considéré à tort subjectifs non spécifiques avec la conviction d’avoir une bor- comme un érythème migrant. En cas de doute, une biopsie cutanée peut être indiquée.
Le lymphocytome borrélien (anciennement lymphocytome DIAGNOSTIC
cutané bénin) est une manifestation de la phase précoce dis- Le diagnostic de borréliose repose sur les critères euro- séminée de la maladie. Il s’agit d’un nodule ou d’une plaque péens de la maladie, illustrés dans le tableau II (7). La violacée ou brun jaune survenant quelques semaines ou notion d’exposition (promenades en régions boisées) et mois après la contamination. Les lymphocytomes borréliens de piqûre de tique doit toujours être précisée. Le sérodia- siègent principalement sur le lobule de l’oreille, le mame- gnostic est important pour le diagnostic des manifesta- lon, le scrotum et la face. Le diagnostic repose sur la clinique, tions disséminées, neurologiques et articulaires notam- le sérodiagnostic (positif dans 70 à 90 % des cas), ainsi que, ment. Cependant, il faut toujours tenir compte des parfois, sur le diagnostic direct par la culture ou l’amplifica- éléments suivants lorsqu’on interprète un sérodiagnostic tion génique in vitro de B. burgdorferi sensu lato à partir — la fiabilité des « kits » diagnostiques n’est pas homogène, et L’acrodermatite chronique atrophiante est la manifestation certains kits commerciaux actuellement disponibles sur le cutanée de la phase tardive de la maladie. Elle survient plu- marché français sont peu performants ; en cas de forte sus- sieurs années après la contamination. Elle évolue en deux picion de borréliose et de séronégativité, une discussion avec phases. La phase initiale, infiltrative, est caractérisée clini- quement par un érythème violacé, œdémateux, mou, alors — plus de 50 % des sujets avec un érythème migrant sont que la température de la peau est normale. Il siège surtout en séronégatifs : il ne faut donc pas faire de sérodiagnostic à ce regard des surfaces d’extension des membres (dos des mains, stade. L’érythème migrant est un diagnostic clinique ; coudes, chevilles ou genoux). L’érythème évolue ensuite — en zone d’endémie, 5 % des sujets sont séropositifs sans inexorablement vers une atrophie cutanée. L’épiderme avoir aucun signe de la maladie. La séropositivité n’est pas, s’amincit, devient fripé, en prenant un aspect en « papier à de loin, synonyme de maladie. La sérologie doit toujours être cigarette », et laisse apercevoir par transparence le réseau interprétée en fonction du contexte clinique. Seules les mani- vasculaire. Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé festations cliniques du tableau II sont suggestives du dia- par le sérodiagnostic, toujours très positif à ce stade.
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MALADIES INFECTIEUSES Borréliose européenne et maladie de Lyme
TABLEAU II
Critères diagnostiques de la borréliose européenne (7)
Définition clinique
Examens biologiques
Examens biologiques
nécessaires facultatifs
Érythème migrant
Patch érythémateux ou bleu-rouge, centrifuge Aucun
Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato
et annulaire. Bordure de la lésion souvent plus
à partir d’une biopsie cutanée.
apparente, plus érythémateuse, sans être très
Changement significatif du taux
papuleuse.
d’anticorps ou présence d’IgM spécifique.
Lymphocytome borrélien Rare. Plaque ou nodule indolore, bleu-rouge, Changement significatif
Biopsie cutanée pour examen
siégeant le plus souvent sur le lobule de
du taux d’anticorps.
histopathologique. Culture de Borrelia
l’oreille, l’hélix, le mamelon ou le scrotum ;
burgdorferi sensu lato à partir d’une
plus fréquent (en particulier sur les oreilles)
biopsie cutanée.
chez l’enfant.
Acrodermatite chronique Lésion chronique, rouge ou violacée, siégeant Taux élevé d’anticorps
Biopsie cutanée pour examen
atrophiante
habituellement sur la face d’extension des
spécifiques sériques.
histopathologique. Culture de Borrelia
extrémités. Possibilité de formes initialement
burgdorferi sensu lato à partir d’une
œdémateuses. Evolution vers l’atrophie
biopsie cutanée.
cutanée. Possibilité d’induration de la peau en
regard des proéminences osseuses.
Neuroborréliose précoce Méningo-radiculite hyperalgique avec ou sans Lymphocytose du LCR
Bande oligoclonale spécifique dans le
atteinte d’un nerf cranien.
Production intrathécale
LCR. Changement significatif du taux
Chez l’enfant, principalement méningite,
d’anticorps spécifiques1.
d’anticorps.
paralysie faciale isolée unilatérale (parfois
Culture de Borrelia burgdorferi sensu
bilatérale) ou atteinte d’un autre nerf crânien.
lato à partir du LCR.
Neuroborréliose
Très rare. Encéphalite chronique,
Lymphocytose du LCR
Bande oligoclonale spécifique dans le LCR.
chronique
encéphalomyélite, méningo-encéphalite,
Production intrathécale
Synthèse intrathécale d’anticorps anti-
radiculomyélite. d’anticorps
spécifiques.
Borrelia burgdorferi sensu lato : positive
IgG sérique spécifique.
Arthrite borrélienne
Arthrite récurrente brève avec épisode de
Taux élevé d’anticorps
Culture de Borrelia à partir du liquide
fluxion touchant une ou quelques grandes
(IgG) sériques spécifiques.
articulaire ou du tissu synovial.
articulations, évoluant parfois vers une arthrite
chronique.
Cardite borrélienne
Bloc auriculo-ventriculaire (II, III)
Changement significatif du Culture de Borrelia à partir de biopsie
d’installation brutale, troubles du rythme,
taux d’anticorps (IgG).
endocardique (nous n’en avons pas eu
parfois myo- ou pancardite.
souvent…).
PRÉVENTION ET TRAITEMENT
et devient maximal lorsque ce délai dépasse quarante-huit Prévention
heures. De fait, l’inspection systématique de tout le tégument Le port de vêtements longs couvrants et éventuellement l’uti- après chaque exposition potentielle aux tiques (randonnée, lisation de répulsifs contre les insectes lors de promenades promenade…) en zone d’endémie et l’extraction rapide de dans les zones boisées en région d’endémie sont des mesures la tique permettent de réduire de façon importante le risque simples à mettre en application. Le retrait rapide des tiques après piqûre est essentiel. En effet, le risque de transmission Pour retirer la tique, des dispositifs à type de petits pieds-de- des borrélioses augmente avec la durée de contact de la tique biche sont commercialisés. À défaut, il suffit d’attraper la avec son hôte. Ce risque existe dès la vingt-quatrième heure tique, sans tirer, avec une pince fine, d’aligner l’axe de la 1922 10-11-2004
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TABLEAU III
Traitement de la borréliose européenne et de la borréliose de Lyme (d’après 9)
● Infection précoce (localisée ou disséminée)
Doxycycline, 2 ؋ 100 mg/j 14 à 21 jours
Amoxicilline, 3 ؋ 500 mg/j 14 à 21 jours
Alternatives
Céfuroxime axetil, 2 ؋ 500 mg/j 14 à 21 jours
Érythromycine, 4 ؋ 250 mg/j 14 à 21 jours
Amoxicilline, 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 à 21 jours
Alternatives
Cefuroxime axetil, 30 mg/kg/j en 2 prises, 14 à 21 jours
Érythromycine, 30 mg/kg/j en 3 prises, 14 à 21 jours
● Si signes neurologiques (neuroborréliose précoce ou tardive)
Ceftriaxone, 2 g IV, 1 ؋ j, 14 à 28 jours
Céfotaxime, 3 ؋ 2 g IV, 14 à 28 jours
Pénicilline G, 20 ؋ 106 U en 6 perfusions, 14 à 28 jours
Alternatives Doxycycline,
؋ 100 mg/j 30 jours1
Paralysie faciale isolée
Traitement per os suffisant
Ceftriaxone, 75 à 100 mg/kg/j IV (max. 2 g), 14 à 28 jours
Céfotaxime, 150 mg/kg/j en 3 ou 4 perfusions IV (max. 6 g), 14 à 28 jours
Pénicilline G, 200 000 à 400 000 U/kg/j en 6 perfusions, 14 à 28 jours
● Arthrite
Traitements per os 30 à 60 jours ou IV 14 à 28 jours
● Cardite
Bloc auriculo-ventriculaire premier degré
Traitement per os, 14 à 21 jours
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré
Monitorage cardiaque et traitement IV
● Acrodermatite chronique atrophiante
Traitement per os 30 jours, ou IV, 14 à 28 jours
Femme enceinte
Thérapie habituelle selon la manifestation clinique ; éviter les tétracyclines
1. Parfois inefficace en cas de neuroborréliose tardive pince et celui de la tique, à 45° par rapport au plan cutané, et cycline administrée dans les soixante-douze heures après d’effectuer un mouvement doux de rotation « anti- une piqûre de tique permettait de réduire considérable- horaire ». En revanche, il faut éviter de l’étouffer en la cou- ment le risque d’érythème migrant (6), ce résultat n’est vrant de substance toxique ou occlusive (vaseline, pas extrapolable à la France et à l’Europe. Par ailleurs, éther…), car cela favorise la régurgitation de la tique, et cette étude ne permet pas de savoir si l’antibio-prophy- laxie réduit le risque de complications tardives. En Europe, il n’existe aucun vaccin permettant une immu- En cas de piqûre de tique, une surveillance est nécessaire nisation contre les borrélioses de Lyme. Un vaccin qui pro- et suffisante. Il faut éduquer le sujet afin qu’il puisse reve- tégeait contre l’infection à Borrelia burgdorferi sensu stricto, nir consulter devant l’apparition éventuelle de signes mais pas contre les autres espèces, était disponible en Amé- cutanés évoquant un érythème migrant. Ce dernier sur- rique du Nord, mais il a été retiré du marché.
vient le plus souvent à l’endroit de la piqûre, il est indo- En France, l’antibio-prophylaxie n’est pas indiquée après lore, centrifuge par rapport au point de piqûre, et son dia- une piqûre de tique (5). Bien qu’une étude nord-améri- mètre peut mesurer jusqu’à plusieurs dizaines de caine ait montré qu’une dose unique de 200 mg de doxy- centimètres. La pratique d’un sérodiagnostic après piqûre 1923 10-11-2004
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de tique est, nous l’avons vu, inutile et coûteuse. La seule Faut-il traiter les sujets séropositifs et asymptomatiques ?
exception est la femme enceinte du fait du potentiel pas- En cas de séropositivité vis-à-vis de B. burgdorferi sensu sage transplacentaire de toutes les espèces de B. burg- lato, en dehors de tout contexte clinique évocateur, il n’existe dorferi. Dans ce cas, un traitement par amoxicilline pen- pas de conduite à tenir consensuelle. Il convient alors de faire dant dix jours pourra être proposé.
un examen clinique minutieux et de procéder à un interro-gatoire complet (antécédent d’érythème migrant, de trouble TRAITEMENT
de la conduction cardiaque ou de problème oculaire inex- La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse qui pliqué…). Si l’examen clinique découvre un signe en faveur doit être traitée soit en urgence en raison de la gravité d’une infection non traitée, présente ou passée, à immédiate du tableau (bloc auriculo-ventriculaire, B. burgdorferi sensu lato, un traitement est indiqué. Le type méningo-radiculite…), soit pour éviter l’évolution vers de traitement et le bilan à effectuer (notamment ponction d’autres complications. Le traitement des différentes lombaire) dépendront des données de l’examen clinique. formes d’expression de la borréliose de Lyme est résumé Si le sujet est totalement asymptomatique et n’a aucun anté- dans le tableau III (9, 10). L’érythème migrant peut être cédent évocateur de borréliose de Lyme, aucun traitement traité par la doxycycline ou l’amoxicilline, qui restent les n’est indiqué. En effet, le risque d’un sujet asymptomatique antibiotiques de référence. Les schémas simples sui- séropositif de développer la maladie est très faible et a été vants : doxycycline 2 ϫ 100 mg/j ou amoxicilline 3 ϫ estimé à moins de 5 % (3). La présence d’anticorps anti- 500 mg/j, pendant quatorze à vingt et un jours, sont effi- B. burgdorferi n’est pas forcément le signe d’une infection caces. L’amoxicilline est le premier choix chez l’enfant active, il s’agit souvent d’une cicatrice sérologique. Un simple de moins de 10 ans, à cause des problèmes dentaires pro- suivi clinique prolongé est alors conseillé. ■ 4 0 9 6 5 1
voqués par les tétracyclines. Un traitement « court » del’érythème migrant par azithromycine (1 g le premier jour, puis 500 mg pendant quatre jours) est possible, mais S. de Martino, ass. hosp.-univ., Institut de bactériologie, Strasbourg,GEBLY (groupe d’étude de la borréliose de Lyme), B. Jaulhac, MCU, ce traitement confère une moins bonne protection contre Institut de bactériologie, Strasbourg, GEBLY, A. Lieber-Mbomeyo, chef les manifestations tardives de la borréliose de Lyme. Le clin. univ.-ass. hôp., Pr univ-prat-hosp. (PU-PH), clinique céfuroxime axetil et la phénoxyméthylpénicilline sont des dermatologique, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place del’hôpital, 67091 Strasbourg cedex, D. Lipsker, clinique alternatives thérapeutiques. La ceftriaxone, intraveineuse dermatologique, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, GEBLY ou intramusculaire, qui est le traitement de référence desformes graves de la maladie, notamment des formes neu- rologiques, n’est pas plus efficace dans les formes pré- 1. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringner A, Elmrud Het coll. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. coces en l’absence d’atteinte neurologique objective, de N Engl J Med 1995 ; 333 : 1319-1324. plus elle coûte plus cher que le traitement par doxycy- 2. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease : a tick-borne spirochetosis ? Science 1982 ;216 : 1317-1319.
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France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001 ; 20 : 225-230. d’extension centrifuge, est le signe le plus
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1924 10-11-2004

Source: http://sante-voyage.fr/imagesupload/autres_Lyme.pdf