Si può desiderare di provare un trattamento naturale disfunzione erettile come un diverso per i problemi di costruzione. Al giorno d oggi ci sono diverse terapie sul mercato, ma un trattamento naturale disfunzione erettile è stato confermato qualche ora e ora di nuovo per dare risultati efficienti e permanenti. Cos è la disfunzione sessuale? L incapacità di sviluppare o sostenere una costruzione abbastanza lungo per fare l amore è chiamato disfunzione erettile, ED https://farmacia-senzaricetta.it/ o (maschio) problemi di erezione. Tutti gli uomini possono avere problemi di costruzione di volta in volta e gli scienziati considerano ED essere presenti se si verificano problemi di costruzione almeno il 25% del tempo. Alcuni fatti duri: ED Può essere dovuto a problemi emotivi. Stress, pressione, giltiness, depressione, bassa autostima e ansia prestazioni può essere la causa dei vostri problemi di costruzione. La ricerca ha confermato che il 90 per cento della disfunzione erettile è fisica in origine, non emotiva. L impotenza colpisce la maggior parte degli uomini durante la loro vita e può essere dovuto a troppo colesterolo, problemi cardiaci, diabete, ipertensione, fumo o alcol. Alcuni rimedi possono essere la ragione. Le questioni legate al movimento sono collegate. Se ti occupi dei tuoi problemi di movimento, hai piu possibilita di risolvere questo problema. Qui ci sono 5 consigli facili su come aumentare la circolazione: 1. Mangia i pasti giusti. Questo ti rendera il flusso sanguigno ovvio. Una grande parte di rimanere sani e anche mantenere il flusso sanguigno ovvio è legato al vostro piano di alimentazione quotidiana e quello che si mangia. Una buona cura per la disfunzione erettile è mangiare un piano a basso contenuto di grassi e grande alimentazione di fibre. Mangiare fibre tutti i giorni e questo viene scoperto in prodotti cerealicoli cereali integrali, frutta e verdura. Evitare il più possibile pasti pronti o pasti non sani. 2. Wonder herbal rimedi. Molti rimedi vegetali per ED eseguire bene come possono migliorare il movimento. Hanno molto meno reazioni avverse rispetto ai farmaci convenzionali e si svolgono in modo efficiente per migliorare hardons e la forza, troppo. Erbe naturali come Ginkgo Biloba sono utilizzati come una strategia per ED. Gli specialisti di erboristeria credono anche che le spezie o le erbe come noce moscata, portano al movimento intorno al corpo, tra cui il pene. 3. Vitamine naturali vitali. Gli scienziati sanitari hanno scoperto che una mancanza di supplemento è tipico tra gli uomini con ED in particolare vitamina A. Se si ha una mancanza del nutriente ossido di zinco, Questo è stato confermato per portare alla disfunzione erettile. Queste inadeguatezze derivano dal fatto che molti valori nutrizionali in quello che mangiamo piano non sono sufficienti. Aggiungere al vostro fabbisogno di nutrienti aumenterà la circolazione del sistema e migliorare questa condizione. Gli integratori alimentari sono completamente naturali, quindi non dovrete preoccuparvi dei rischi di reazioni avverse. Inoltre, queste vitamine naturali sono utili per il vostro benessere over-all. Oltre a questi vantaggi benessere, disfunzione erettile vitamine naturali e integratori costano molto meno di farmaci rimedi. 4. Esercitare. Fai una mossa e non un tablet vibrante. Camminare farà di più per migliorare e sostenere hardons di qualsiasi altra compressa chimica nel lungo periodo. Il fitness fisico manterrà bassi livelli di pressione e mantenere grandi stadi di movimento. Andando per un 20-30 minuti di movimento rapido ogni giorno, può affrontare questo problema e può sostenere la vostra libido senza l uso di qualsiasi farmaco. 5. Sottolineare. Questo è il peggior attaccante per problemi di erezione. Scopri diversi metodi per riposare. Alcuni metodi tipici per riposare includono la lettura di un libro, la meditazione, un bagno rilassante o allenamenti di respirazione. Sto solo imparando alcuni semplici allenamenti di respirazione che possono migliorare significativamente il movimento nel reparto pantaloni. Una naturale disfunzione erettile soluzioni di trattamento stanno diventando sempre più popolare con gli uomini. Questi rimedi a base di erbe sono preferiti perché non hanno reazioni avverse e sono confermati essere efficiente come il farmaco. La maggior parte degli uomini combattere parlano dei loro problemi, in particolare la disfunzione erettile come c è poca discussione sui problemi di erezione. La verita e che ED ha un impatto su piu di dieci milioni di uomini solo negli Stati Uniti. Non siete soli e l aiuto è disponibile.

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Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina
– A Propósito de um Caso Clínico
Raquel Ribeiro*; Alda Rosa**; Teresa Maia***
R e s u m o :
O uso de Lamotrigina na Doença Bipolar está
de largo espectro da classe das fenotiazinas, cujo a p rovado desde 2003 pela F.D.A. O r a s h é o mecanismo de acção nos pacientes com Doença efeito secundário mais comumente encontrado e Bipolar se prende com a inibição da libertação de é um motivo frequente de descontinuação do glutamato através da inibição dos canais de sódio tratamento. Têm sido descritos casos raros de e potássio dos neurónios presinápticos e a consequente estabilização da membrana neu- revêem-se os dados existentes na literatura, ronal. A eficácia da LMG no tratamento da respeitantes à utilização de Lamotrigina em Doença Bipolar em adultos foi investigada em 10 doentes bipolares dando-se principal enfoque ao estudos randomizados, contra placebo e dupla- rash, particularizando ainda alguns aspectos do rash com surgimento tardio, de que é exemplo ocaso apresentado. A LMG foi aprovada pela US FDA, em Junho de P a l a v r a s - c h a v e : Lamotrigina; Doença Bipolar;
2003, no tratamento de manutenção, isto é, na R a s h; R a s h de início tard i o .
p revenção de descompensações de adultos bipo-l a res tipo I que tenham sido tratados na fase A B S T R A C T:
aguda com terapêutica standard7. Record a m o s The use of lamotrigine in Bipolar Disorder has também que dados provenientes de 2 estudos3 , 6 been approved by the F.D.A since 2003. Rash is sugeriram que a LMG tem uso, embora limitado, the more frequent adverse effect related to the no tratamento de manutenção de cicladores rápi- reatment with Lamotrigine and in several dos, quer sejam bipolares I ou II pelo que, em cases is the cause for discontinuation of me- caso de necessidade, o seu uso é re c o m e n d a d o dical treatment. The less frequent related cases como uma alternativa ao Lítio ou ao Va l p roato de of rash are the late onset ones. About a w o m e n ’s case with a late onset of rash, werevised the clinical use of Lamotrigine in O fármaco não foi aprovado no tratamento agudo Bipolar Disorder published bibliography which dos episódios afectivos bipolares pois não re v e- is followed by a special focus in the rash itself lou eficácia superior ao placebo na maioria dos and finally we present some particular issues e s t u d o s4 , 5 , 6, embora em dois deles se tenha demonstrado eficaz no tratamento da Doença K ey Wo rd s : Lamotrigine; Bipolar disord e r ;
B i p o l a r4 , 5. Embora a LMG não esteja apro v a d a pela FDA no tratamento agudo dos episódiosafectivos bipolares, é actualmente re c o m e n d a d a REVISÃO DO USO DE LAMOTRIGINA
pelas guidelines (com confiança clínica modera- EM DOENTES BIPOLARES:
da) como opção de primeira linha no tratamento A Lamotrigina (LMG) é um fármaco antiepiléptico agudo de pacientes com depressão bipolar, e 12 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca
* Interna do Internato Complementar de Psiquiatria: Serviço de Psiquatria doHospital Fernando Fonseca.
** Assistente Hospitalar: Serviço de Psiquatria do Hospital Fernando Fonseca.
Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico
como terapia aguda adjuvante (com confiança Geralmente, o rash grave ou severo ocorre nas clínica substancial) naqueles tendo depre s s ã o seis primeiras semanas de tratamento, ocasional- b i p o l a r, não respondem à terapêutica inicial- mente até às 12 semanas e muito raramente depois disso1 8. Têm sido descritos casos isoladosde rash após longos períodos de tratamento1 9.
LAMOTRIGINA
- EFEITOS ADVERSOS DESCRITOS:
C a l a b rese e colegas procuraram descrever as Os efeitos adversos da LMG são geralmente de principais características de um rash benigno, gravidade ligeira a moderada, sendo mais comuns a cefaleia (19%), náusea (14%), infecção (13%), • Atinge um pico dentro de dias e resolve em e insónia (10%). Foi ainda relatada diarreia em 7% dos casos e tremor em 4% dos casos10.
• Pequenas manchas não confluentes e não Apesar da prevalência de rash em estudos aleatórios de doentes bipolares não ser superior à • Não se faz acompanhar de sintomas sistémicos encontrada com o placebo, o rash é considerado o efeito secundário mais frequente deste fárm a- (leucograma, função hepática e renal e urina II).
c o1 1. A sua incidência tem sido estimada entre1,7% e 39%1 2 - 1 6, sendo na sua grande maioria rash Por outro lado apontam as seguintes característi- l i g e i ros. No entanto, estão também descritas reacções cutâneas severas ligadas à LMG (em estudos realizados com doentes epilépticos), tendo sido relatados casos de Síndrome de Steven- • Envolvimento proeminente do pescoço e tronco Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica e Síndro m e • Qualquer envolvimento dos olhos, lábios, Os estudos realizados na Doença Bipolar (contro- lados e não controlados) mostram que a incidên- • Febre, mal-estar, faringite, anorexia e linfade- cia de rash severo em pacientes tratados com LMG é de 0.1% (três casos entre 2272 doentes estuda- d o s )7 incluindo um caso de Síndrome de Steven- (leucograma, função renal e hepática, urina II).
Johnson ocorrido num doente que fazia a LMGcomo fármaco adjuvante1 7.
Tem sido proposto que o rash associado à LMGc o rresponda na maioria das vezes a reaçcões de CARACTERISTICAS DO R A S H:
hipersensibilidade tardia, que ocorrem nas Um rash que surja nos cinco primeiros dias de te- primeiras 2-3 semanas de tratamento e que se rapêutica provavelmente não terá uma causa re l a- resolvem com a suspensão do fárm a c o2 0. Outro aspecto que apoia a hipótese da existência de um Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 13
*** Assistente Graduada: Directora do Serviço de Psiquatria do Hospital FernandoFonseca.
Raquel Ribeiro, Alda Rosa, Teresa Maia
mecanismo imunológico subjacente, são os sin- medicação com Carbamazepina (ou outra dro g a tomas gripais, a linfadenopatia e a eosinofilia que indutora de enzima) deve iniciar a LMG com 50 mg/d, e ir titulando quinzenalmente com aumen-tos graduais da dose do fármaco até atingir os MANEJO CLINICO DO R A S H:
Foram identificados factores de risco para oa p a recimento do rash incluindo uma dose inicial rece existir alguma controvérsia quanto ao e uma taxa de titulação do fármaco acima das manejo clínico do r a s h havendo alguns autore s recomendações, bem como a coadministração que advogam que caso surja um r a s h isolado e com o valpro a t o2 1 , 2 2. Como factores de risco benigno, a dose de LMG não deve ser aumentada minor para o surgimento de rash severo foram ou deve ser mesmo reduzida até o rash re s o l v e r, apontados a comorbilidade com o Vírus da a d v e rtindo o doente para a necessidade de con- Imunodeficiência Adquirida e Lúpus Eritematoso tactar o seu médico caso surjam novos sintomas.
Sistémico, corticoterapia à data de início do fár- No entanto os mesmos autores ressalvam que se maco e a existência de história familiar de r a s h t r a t a r, logo de início, de um r a s h s e v e ro então a d roga deve ser imediatamente suspensa e deveráp ro c e d e r-se ao despiste de um eventual envolvi- É agora reconhecida a importância de uma titu- mento sistémico1 1. Por outro lado, outros autore s lação inicial lenta do fármaco para minimizar o defendem que a LMG deve ser descontinuada ao risco do rash severo. Com esta medida, a taxa de p r i m e i ro sinal de r a s h (excepto se este não esti- rash severo diminuiu enquanto que a taxa de r a s h ver claramente relacionado com o fármaco) por l i g e i ro se manteve2 6. Assim, para minimizar o f o rma a minimizar o risco de r a s h s e v e ro (uma risco de rash severo, as directrizes de pre s c r i ç ã o vez que não é possível determinar realmente se de Lamotrigina nos EUA incluem re c o m e n d a ç õ e s um tipo ligeiro vai evoluir para severo )1 9.
No que respeita à re i n t rodução do fármaco após Em pacientes com Doença Bipolar que não fazem suspensão, por aparecimento de r a s h l i g e i ro , p reconiza-se actualmente que esta só se re a l i z e recomendada é de 25mg/d (primeira e segunda quando a análise risco-benefício o justificar e semanas), 50mg/d (terceira e quarta semanas), desde que o doente possa estar vigiado de pert o 100mg/d na quinta semana e 200mg na sexta de forma a poder procurar o médico de imedia- semana. Caso esteja a ser administrado valpro a t o to, na eventualidade de surgir algum sinal de a dose inicial de LMG deve ser a mesma mas pre- hipersensibilidade. A re i n t rodução deve ser ini- scrita em dias alternados, procedendo-se depois ciada com 5-12.5 mg/d de LMG em monoterapia à subida gradual da dose, cada 15 dias, até à dose e a titulação deve ser muito lenta. Estão docu- final de 100mg. Por fim, se estiver a cumprir mentados alguns casos em que a re i n t rodução do 14 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca
Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico
f á rmaco foi conseguida com sucesso2 7 , 2 8. Se o pescoço, pelo que a doente por sua iniciativa sus- r a s h que motivou a descontinuação da terapêuti- ca for severo não deve ser equacionada, de novo, Olanzapina 10mg/d; ocorreu a remissão total do rash em poucos dias.Quinze dias depois do r a s h Seguidamente, apresenta-se um caso de r a s h t a r- estar resolvido a própria doente re i n t roduziu a LMG na dose de 25 mg/d, suspendendo-a no 2ºdia de terapêutica após o re s s u rgimento do r a s h CASO CLÍNICO:
com a mesma localização e características.
Doente X, sexo feminino, 42 anos, com o dia- Actualmente a doente encontra-se medicada com gnóstico de Doença Bipolar I e com antecedentes de vários episódios depressivos e hipomaníacos,agravados nos últimos dois anos, em que nunca D I S C U S S Ã O :
esteve eutímica. Após intoxicação medicamentosa Neste caso, a ausência de doença cutânea prévia voluntária, em 1996, foi medicada com Va l p ro a t o e o facto do r a s h ter remitido após a interru p ç ã o de sódio e com antidepressivo, não havendo da medicação, permitem concluir que o r a s h é reacção cutânea aos fármacos. Em Junho de 2003 um efeito secundário da LMG. A manifestação do fez episódio maníaco com ideias delirantes asso- rash, no que se re f e re à localização e ao tipo de lesão, confere-lhe características de severidade.
Psiquiatria e suspensa a medicação anterior. Émedicada com Olanzapina 10mg/d e Lamotrigina A erupção cutânea teve início ao fim de oito 100mg/d (faz titulação lenta conforme as meses de tratamento pelo que se torna um caso recomendações actuais). Já em ambulatório, r a ro. Parece realmente tratar-se de uma re a ç ã o duas semanas depois, procedeu-se à subida da de hipersensibilidade tardia pois quando se pro- LMG para 200mg/d. A doente esteve compensada cedeu à re i n t roduçao do fármaco, e apesar de até Abril de 2004, altura em que surgiram lesões esta ser feita com uma dose reduzida e já anteri- cutâneas tipo pústula (nódulos averm e l h a d o s o rmente tolerada, o rash re s s u rgiu na Doente. X.
com colecção purulenta), dolorosas e pru r i g i- A exacerbação do rash ocorrida em Agosto e o nosas, dispersas na face, no pescoço e re g i ã o tipo de localização em zonas mais expostas à luz superior do tronco. Foi excluída outra patologia solar (pescoço e face), pode estar re l a c i o n a d a ou introdução de novos fármacos. A doente com uma insolação - aspecto já descrito noutro s negou febre. A dose de LMG foi reduzida para casos 2 9. A re i n t rodução do fármaco após suspen- 100mg/d, constatando-se uma diminuição do são da toma, foi realizada por iniciativa da n ú m e ro de lesões mas mantendo algumas Doente. X (sem o conhecimento do seu médico remanescentes com iguais caracteristicas. assistente) e resultou no re s s u rgimento do r a s h.
Durante as férias, em Agosto 2004, ocorreu uma Pensamos que esta re i n t rodução foi con- nova exacerbação do r a s h, sobretudo na face e t r a p ruducente atendendo ao tipo de rash (com Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 15
Raquel Ribeiro, Alda Rosa, Teresa Maia
características de severidade) e salientamos o guideline for the treatment of patients with bipolar di- facto de ter sido feita com uma dose inicial de rder (revision). Am J Psychiatry Apr; 159 (4 25mg i.e acima da dose de LMG re c o m e n d a d a 9. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al .
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Source: http://www.psilogos.com/Revista/Vol1N2/Indice2_ficheiros/Rosa.pdf