Si può desiderare di provare un trattamento naturale disfunzione erettile come un diverso per i problemi di costruzione. Al giorno d oggi ci sono diverse terapie sul mercato, ma un trattamento naturale disfunzione erettile è stato confermato qualche ora e ora di nuovo per dare risultati efficienti e permanenti. Cos è la disfunzione sessuale? L incapacità di sviluppare o sostenere una costruzione abbastanza lungo per fare l amore è chiamato disfunzione erettile, ED https://farmacia-senzaricetta.it/ o (maschio) problemi di erezione. Tutti gli uomini possono avere problemi di costruzione di volta in volta e gli scienziati considerano ED essere presenti se si verificano problemi di costruzione almeno il 25% del tempo. Alcuni fatti duri: ED Può essere dovuto a problemi emotivi. Stress, pressione, giltiness, depressione, bassa autostima e ansia prestazioni può essere la causa dei vostri problemi di costruzione. La ricerca ha confermato che il 90 per cento della disfunzione erettile è fisica in origine, non emotiva. L impotenza colpisce la maggior parte degli uomini durante la loro vita e può essere dovuto a troppo colesterolo, problemi cardiaci, diabete, ipertensione, fumo o alcol. Alcuni rimedi possono essere la ragione. Le questioni legate al movimento sono collegate. Se ti occupi dei tuoi problemi di movimento, hai piu possibilita di risolvere questo problema. Qui ci sono 5 consigli facili su come aumentare la circolazione: 1. Mangia i pasti giusti. Questo ti rendera il flusso sanguigno ovvio. Una grande parte di rimanere sani e anche mantenere il flusso sanguigno ovvio è legato al vostro piano di alimentazione quotidiana e quello che si mangia. Una buona cura per la disfunzione erettile è mangiare un piano a basso contenuto di grassi e grande alimentazione di fibre. Mangiare fibre tutti i giorni e questo viene scoperto in prodotti cerealicoli cereali integrali, frutta e verdura. Evitare il più possibile pasti pronti o pasti non sani. 2. Wonder herbal rimedi. Molti rimedi vegetali per ED eseguire bene come possono migliorare il movimento. Hanno molto meno reazioni avverse rispetto ai farmaci convenzionali e si svolgono in modo efficiente per migliorare hardons e la forza, troppo. Erbe naturali come Ginkgo Biloba sono utilizzati come una strategia per ED. Gli specialisti di erboristeria credono anche che le spezie o le erbe come noce moscata, portano al movimento intorno al corpo, tra cui il pene. 3. Vitamine naturali vitali. Gli scienziati sanitari hanno scoperto che una mancanza di supplemento è tipico tra gli uomini con ED in particolare vitamina A. Se si ha una mancanza del nutriente ossido di zinco, Questo è stato confermato per portare alla disfunzione erettile. Queste inadeguatezze derivano dal fatto che molti valori nutrizionali in quello che mangiamo piano non sono sufficienti. Aggiungere al vostro fabbisogno di nutrienti aumenterà la circolazione del sistema e migliorare questa condizione. Gli integratori alimentari sono completamente naturali, quindi non dovrete preoccuparvi dei rischi di reazioni avverse. Inoltre, queste vitamine naturali sono utili per il vostro benessere over-all. Oltre a questi vantaggi benessere, disfunzione erettile vitamine naturali e integratori costano molto meno di farmaci rimedi. 4. Esercitare. Fai una mossa e non un tablet vibrante. Camminare farà di più per migliorare e sostenere hardons di qualsiasi altra compressa chimica nel lungo periodo. Il fitness fisico manterrà bassi livelli di pressione e mantenere grandi stadi di movimento. Andando per un 20-30 minuti di movimento rapido ogni giorno, può affrontare questo problema e può sostenere la vostra libido senza l uso di qualsiasi farmaco. 5. Sottolineare. Questo è il peggior attaccante per problemi di erezione. Scopri diversi metodi per riposare. Alcuni metodi tipici per riposare includono la lettura di un libro, la meditazione, un bagno rilassante o allenamenti di respirazione. Sto solo imparando alcuni semplici allenamenti di respirazione che possono migliorare significativamente il movimento nel reparto pantaloni. Una naturale disfunzione erettile soluzioni di trattamento stanno diventando sempre più popolare con gli uomini. Questi rimedi a base di erbe sono preferiti perché non hanno reazioni avverse e sono confermati essere efficiente come il farmaco. La maggior parte degli uomini combattere parlano dei loro problemi, in particolare la disfunzione erettile come c è poca discussione sui problemi di erezione. La verita e che ED ha un impatto su piu di dieci milioni di uomini solo negli Stati Uniti. Non siete soli e l aiuto è disponibile.
Revista psilogo.pdf
Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico Raquel Ribeiro*; Alda Rosa**; Teresa Maia*** R e s u m o : O uso de Lamotrigina na Doença Bipolar está
de largo espectro da classe das fenotiazinas, cujo
a p rovado desde 2003 pela F.D.A. O r a s h é o
mecanismo de acção nos pacientes com Doença
efeito secundário mais comumente encontrado e
Bipolar se prende com a inibição da libertação de
é um motivo frequente de descontinuação do
glutamato através da inibição dos canais de sódio
tratamento. Têm sido descritos casos raros de
e potássio dos neurónios presinápticos e a
consequente estabilização da membrana neu-
revêem-se os dados existentes na literatura,
ronal. A eficácia da LMG no tratamento da
respeitantes à utilização de Lamotrigina em
Doença Bipolar em adultos foi investigada em 10
doentes bipolares dando-se principal enfoque ao
estudos randomizados, contra placebo e dupla-
rash, particularizando ainda alguns aspectos do
rash com surgimento tardio, de que é exemplo ocaso apresentado.
A LMG foi aprovada pela US FDA, em Junho de
P a l a v r a s - c h a v e : Lamotrigina; Doença Bipolar;
2003, no tratamento de manutenção, isto é, na
R a s h; R a s h de início tard i o .
p revenção de descompensações de adultos bipo-l a res tipo I que tenham sido tratados na fase
A B S T R A C T:
aguda com terapêutica standard7. Record a m o s
The use of lamotrigine in Bipolar Disorder has
também que dados provenientes de 2 estudos3 , 6
been approved by the F.D.A since 2003. Rash is
sugeriram que a LMG tem uso, embora limitado,
the more frequent adverse effect related to the
no tratamento de manutenção de cicladores rápi-
reatment with Lamotrigine and in several
dos, quer sejam bipolares I ou II pelo que, em
cases is the cause for discontinuation of me-
caso de necessidade, o seu uso é re c o m e n d a d o
dical treatment. The less frequent related cases
como uma alternativa ao Lítio ou ao Va l p roato de
of rash are the late onset ones. About aw o m e n ’s case with a late onset of rash, werevised the clinical use of Lamotrigine in
O fármaco não foi aprovado no tratamento agudo
Bipolar Disorder published bibliography which
dos episódios afectivos bipolares pois não re v e-
is followed by a special focus in the rash itself
lou eficácia superior ao placebo na maioria dos
and finally we present some particular issues
e s t u d o s4 , 5 , 6, embora em dois deles se tenha
demonstrado eficaz no tratamento da Doença
K ey Wo rd s : Lamotrigine; Bipolar disord e r ;
B i p o l a r4 , 5. Embora a LMG não esteja apro v a d a
pela FDA no tratamento agudo dos episódiosafectivos bipolares, é actualmente re c o m e n d a d a
REVISÃO DO USO DE LAMOTRIGINA
pelas guidelines (com confiança clínica modera-
EM DOENTES BIPOLARES:
da) como opção de primeira linha no tratamento
A Lamotrigina (LMG) é um fármaco antiepiléptico
agudo de pacientes com depressão bipolar, e
12 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca
* Interna do Internato Complementar de Psiquiatria: Serviço de Psiquatria doHospital Fernando Fonseca. ** Assistente Hospitalar: Serviço de Psiquatria do Hospital Fernando Fonseca. Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico
como terapia aguda adjuvante (com confiança
Geralmente, o rash grave ou severo ocorre nas
clínica substancial) naqueles tendo depre s s ã o
seis primeiras semanas de tratamento, ocasional-
b i p o l a r, não respondem à terapêutica inicial-
mente até às 12 semanas e muito raramente
depois disso1 8. Têm sido descritos casos isoladosde rash após longos períodos de tratamento1 9. LAMOTRIGINA - EFEITOS ADVERSOS DESCRITOS:
C a l a b rese e colegas procuraram descrever as
Os efeitos adversos da LMG são geralmente de
principais características de um rash benigno,
gravidade ligeira a moderada, sendo mais comuns
a cefaleia (19%), náusea (14%), infecção (13%),
• Atinge um pico dentro de dias e resolve em
e insónia (10%). Foi ainda relatada diarreia em
7% dos casos e tremor em 4% dos casos10.
• Pequenas manchas não confluentes e não
Apesar da prevalência de rash em estudos
aleatórios de doentes bipolares não ser superior à
• Não se faz acompanhar de sintomas sistémicos
encontrada com o placebo, o rash é considerado
o efeito secundário mais frequente deste fárm a-
(leucograma, função hepática e renal e urina II).
c o1 1. A sua incidência tem sido estimada entre1,7% e 39%1 2 - 1 6, sendo na sua grande maioria rash
Por outro lado apontam as seguintes característi-
l i g e i ros. No entanto, estão também descritas
reacções cutâneas severas ligadas à LMG (em
estudos realizados com doentes epilépticos),
tendo sido relatados casos de Síndrome de Steven-
• Envolvimento proeminente do pescoço e tronco
Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica e Síndro m e
• Qualquer envolvimento dos olhos, lábios,
Os estudos realizados na Doença Bipolar (contro-
lados e não controlados) mostram que a incidên-
• Febre, mal-estar, faringite, anorexia e linfade-
cia de rash severo em pacientes tratados com LMG
é de 0.1% (três casos entre 2272 doentes estuda-
d o s )7 incluindo um caso de Síndrome de Steven-
(leucograma, função renal e hepática, urina II).
Johnson ocorrido num doente que fazia a LMGcomo fármaco adjuvante1 7.
Tem sido proposto que o rash associado à LMGc o rresponda na maioria das vezes a reaçcões de
CARACTERISTICAS DO R A S H:
hipersensibilidade tardia, que ocorrem nas
Um rash que surja nos cinco primeiros dias de te-
primeiras 2-3 semanas de tratamento e que se
rapêutica provavelmente não terá uma causa re l a-
resolvem com a suspensão do fárm a c o2 0. Outro
aspecto que apoia a hipótese da existência de um
Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 13
*** Assistente Graduada: Directora do Serviço de Psiquatria do Hospital FernandoFonseca. Raquel Ribeiro, Alda Rosa, Teresa Maia
mecanismo imunológico subjacente, são os sin-
medicação com Carbamazepina (ou outra dro g a
tomas gripais, a linfadenopatia e a eosinofilia que
indutora de enzima) deve iniciar a LMG com 50
mg/d, e ir titulando quinzenalmente com aumen-tos graduais da dose do fármaco até atingir os
MANEJO CLINICO DO R A S H:
Foram identificados factores de risco para oa p a recimento do rash incluindo uma dose inicial
rece existir alguma controvérsia quanto ao
e uma taxa de titulação do fármaco acima das
manejo clínico do r a s h havendo alguns autore s
recomendações, bem como a coadministração
que advogam que caso surja um r a s h isolado e
com o valpro a t o2 1 , 2 2. Como factores de risco
benigno, a dose de LMG não deve ser aumentada
minor para o surgimento de rash severo foram
ou deve ser mesmo reduzida até o rash re s o l v e r,
apontados a comorbilidade com o Vírus da
a d v e rtindo o doente para a necessidade de con-
Imunodeficiência Adquirida e Lúpus Eritematoso
tactar o seu médico caso surjam novos sintomas.
Sistémico, corticoterapia à data de início do fár-
No entanto os mesmos autores ressalvam que se
maco e a existência de história familiar de r a s h
t r a t a r, logo de início, de um r a s h s e v e ro então a
d roga deve ser imediatamente suspensa e deveráp ro c e d e r-se ao despiste de um eventual envolvi-
É agora reconhecida a importância de uma titu-
mento sistémico1 1. Por outro lado, outros autore s
lação inicial lenta do fármaco para minimizar o
defendem que a LMG deve ser descontinuada ao
risco do rash severo. Com esta medida, a taxa de
p r i m e i ro sinal de r a s h (excepto se este não esti-
rash severo diminuiu enquanto que a taxa de r a s h
ver claramente relacionado com o fármaco) por
l i g e i ro se manteve2 6. Assim, para minimizar o
f o rma a minimizar o risco de r a s h s e v e ro (uma
risco de rash severo, as directrizes de pre s c r i ç ã o
vez que não é possível determinar realmente se
de Lamotrigina nos EUA incluem re c o m e n d a ç õ e s
um tipo ligeiro vai evoluir para severo )1 9.
No que respeita à re i n t rodução do fármaco após
Em pacientes com Doença Bipolar que não fazem
suspensão, por aparecimento de r a s h l i g e i ro ,
p reconiza-se actualmente que esta só se re a l i z e
recomendada é de 25mg/d (primeira e segunda
quando a análise risco-benefício o justificar e
semanas), 50mg/d (terceira e quarta semanas),
desde que o doente possa estar vigiado de pert o
100mg/d na quinta semana e 200mg na sexta
de forma a poder procurar o médico de imedia-
semana. Caso esteja a ser administrado valpro a t o
to, na eventualidade de surgir algum sinal de
a dose inicial de LMG deve ser a mesma mas pre-
hipersensibilidade. A re i n t rodução deve ser ini-
scrita em dias alternados, procedendo-se depois
ciada com 5-12.5 mg/d de LMG em monoterapia
à subida gradual da dose, cada 15 dias, até à dose
e a titulação deve ser muito lenta. Estão docu-
final de 100mg. Por fim, se estiver a cumprir
mentados alguns casos em que a re i n t rodução do
14 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico
f á rmaco foi conseguida com sucesso2 7 , 2 8. Se o
pescoço, pelo que a doente por sua iniciativa sus-
r a s h que motivou a descontinuação da terapêuti-
ca for severo não deve ser equacionada, de novo,
Olanzapina 10mg/d; ocorreu a remissão total do
rash em poucos dias.Quinze dias depois do r a s h
Seguidamente, apresenta-se um caso de r a s h t a r-
estar resolvido a própria doente re i n t roduziu a
LMG na dose de 25 mg/d, suspendendo-a no 2ºdia de terapêutica após o re s s u rgimento do r a s hCASO CLÍNICO:
com a mesma localização e características.
Doente X, sexo feminino, 42 anos, com o dia-
Actualmente a doente encontra-se medicada com
gnóstico de Doença Bipolar I e com antecedentes
de vários episódios depressivos e hipomaníacos,agravados nos últimos dois anos, em que nunca
D I S C U S S Ã O :
esteve eutímica. Após intoxicação medicamentosa
Neste caso, a ausência de doença cutânea prévia
voluntária, em 1996, foi medicada com Va l p ro a t o
e o facto do r a s h ter remitido após a interru p ç ã o
de sódio e com antidepressivo, não havendo
da medicação, permitem concluir que o r a s h é
reacção cutânea aos fármacos. Em Junho de 2003
um efeito secundário da LMG. A manifestação do
fez episódio maníaco com ideias delirantes asso-
rash, no que se re f e re à localização e ao tipo de
lesão, confere-lhe características de severidade.
Psiquiatria e suspensa a medicação anterior. Émedicada com Olanzapina 10mg/d e Lamotrigina
A erupção cutânea teve início ao fim de oito
100mg/d (faz titulação lenta conforme as
meses de tratamento pelo que se torna um caso
recomendações actuais). Já em ambulatório,
r a ro. Parece realmente tratar-se de uma re a ç ã o
duas semanas depois, procedeu-se à subida da
de hipersensibilidade tardia pois quando se pro-
LMG para 200mg/d. A doente esteve compensada
cedeu à re i n t roduçao do fármaco, e apesar de
até Abril de 2004, altura em que surgiram lesões
esta ser feita com uma dose reduzida e já anteri-
cutâneas tipo pústula (nódulos averm e l h a d o s
o rmente tolerada, o rash re s s u rgiu na Doente. X.
com colecção purulenta), dolorosas e pru r i g i-
A exacerbação do rash ocorrida em Agosto e o
nosas, dispersas na face, no pescoço e re g i ã o
tipo de localização em zonas mais expostas à luz
superior do tronco. Foi excluída outra patologia
solar (pescoço e face), pode estar re l a c i o n a d a
ou introdução de novos fármacos. A doente
com uma insolação - aspecto já descrito noutro s
negou febre. A dose de LMG foi reduzida para
casos 2 9. A re i n t rodução do fármaco após suspen-
100mg/d, constatando-se uma diminuição do
são da toma, foi realizada por iniciativa da
n ú m e ro de lesões mas mantendo algumas
Doente. X (sem o conhecimento do seu médico
remanescentes com iguais caracteristicas.
assistente) e resultou no re s s u rgimento do r a s h.
Durante as férias, em Agosto 2004, ocorreu uma
Pensamos que esta re i n t rodução foi con-
nova exacerbação do r a s h, sobretudo na face e
t r a p ruducente atendendo ao tipo de rash (com
Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 15 Raquel Ribeiro, Alda Rosa, Teresa Maia
características de severidade) e salientamos o
guideline for the treatment of patients with bipolar di-
facto de ter sido feita com uma dose inicial de
rder (revision). Am J Psychiatry Apr; 159 (4
25mg i.e acima da dose de LMG re c o m e n d a d a
9. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al . S p e c t rum of activity of Lamotrigine in tre a t m e n t -
Bibliografia:
re f r a c t o ry bipolar disord e r. Am J Psychiatry Jul; 156
1. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. A placebo-
c o n t rolled 18-month trial of lamotrigine and lithiummaintenance in recently depressed patients with bipo-
10. Calabrese JR, Bowden CL, Fieve R, et al.
lar I disord e r. J Clin Psychiatry. In press, 2003.
Lamotrigine or lithium in the maintenance treatment ofbipolar I disorder [abstract no. P1.115 plus poster).
2. Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G, et al. A placebo-
P resented at the 15th Congress of the European College
c o n t rolled 18-month trial of lamotrigine and lithium
of Neuro p s y p h a rm a c o l o g y,2002; Oct 5-9; Barc e l o n a .
maintenance in recently manic or hipomanic patients
Eur Neuro p s y c h o p h a rmacol; 12 Suppl. 3: S217, 2002.
with bipolar I disord e r. Arch Gen Psychiatry Apr; 60(4): 392-400, 2003.
11. Calabrese JR, Sullivan JR , Bowden CL, et al. Rashin multicenter trials of lamotrigine in mood disord e r s :
3. Calabrese JR, Suppes T, Bowden CL, et al. A double-
clinical relevance and management. J Clin Psychiatry
blind placebo- controlled, prophylaxis study of lamo-
P s y c h i a t ry Nov; 61 (11):841-850, 2000.
12. Vittorio CC, Muglia JJ. Anticonvulsivant hypersensi-tivity syndrome. Arch Intern Med: 155 (21): 2285-90,
4. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. A double-
blind placebo- controlled study of lamotriginemonotherapy in outpatients with bipolar I depre s s i o n .
13. Natsch S, Hekster YA, Keiser A, et al. Newer anti-
J Clin Psychiatry. Feb; 60 (2): 79-88, 1999.
convulsivant drugs: role of pharmacology drug interac-cions and adverse drug reactions in drug choice. Dru g
5. Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, et al. A placebo-
c o n t rolled study of lamotrigina and gabapentinmonotherapy in re f r a c t o ry mood disorders. J Clin
14. Steiner TJ. Findley LJ, Yuen AW. Lamotrigine versus
P s y c o p h a rmacol Dec ; 20 (6): 607-14, 2000.
placebo in the prophylaxis of migraine with and with-out aura. Cephalalgia Apr; 17 (2): 109-12, 1997.
6. data on file, GlaxoSmithKline, 2003.
15. Chaffin JJ, Davis SM. Suspected lamotrigine-
7. Prescribing information: Lamictal (lamotrigine)
induced toxic epidermal necrolysis. Ann Pharm a c o t h e r
[online]. Av a i l a b l e f rom URL: http://us.gsk.com/pro-
ducts/assets/us_lamictal.pdf [Accessed 2003 Jun 25]
16. Brodie MJ, Richens A, Yuen AW. Double-blind com-
8. Hirschfeld RMA, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Practice
parision of lamotrigine and carbamazepine in newly
16 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico
diagnosed epileps. UK lamotrigine/ carbamazepine
23. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use
monotherapy trial group. Lancet, Feb; 345 (8498):
and the risk of Steven-Johnson syndrome or toxic epi-
d e rmal necrolysis. N Engl J Med 1995 ; 333: 1600-7
17. Calabrese Jr, Sullivan JR, Bowden CL, et al. Rash in
24. Saiag P, Caumes E, Chosidow O, et al . Drug induced
multicenter trials of lamotrigine in mood disord e r s :
toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome) in patients
clinical relevance and management. J Clin Psychiatry
infected with the human immunodeficiency virus. J Am
18. Manasco P, Mullens L, Matsuo F. Skin rash assoca-
25. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsivant hypersen-
ted with lamictal: incidence, time to onset and risk fac-
sitivity syndrome : in vitro assessment of risk. J Clin
19. Goldsmith DR, Wa g s t a ff AJ, Ibbotson T, Perry MP.
26. Wong IC, Lhatoo SD. Adverse reactions to anticon-
Lamotrigine- a review of its use in bipolar disord e r.
vulsivant drugs. Drug Saf 2000; 23: 35-36
Adis Drug Evaluation 2003; 63 (19): 2029-50
27. Garcia- Doval I, LeCleach L, Bocquet H, et al. To x i c
20. Richens A. Safety of lamotrigine. Epilepsia 1994; 35
e p i d e rmal necrolysis and Steven- Johnson syndro m e :
does early withdrawal of causative drugs decrease therisk of death? Arch Dermatol 2000; 136: 323-327
21. Messenheimer JA, Mullens EL, Giorgi L, et al. Safetyreview of adult clinical trial experience with lamotri-
Rechallenge with lamotrigine after initial rash. Seizure1995; 4:67-71
22. Messenheimer JA. Rash in adultand pediatricpatients treated with lamotrigine. Can J Neurl sci 1998;
Lamotrigine- induced rash after sun exposure (letter). Am J Psychiatry 1999; 156 (12):2015
Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 17
Bangladesh Med Res Counc Bull 2010; 36: 100-103 obesity was significantly more in women than men (P=0.001), but the prevalence of overweight has inversely related to the gender (P=0.013). The LETTERS TO THE EDITOR prevalence of obesity and overweight were markedly more in urban area than in rural area Obesity in the north of Iran (South-East of the Caspian Sea) Table I: The m
Enabling Discovery in Life Science ® Lyso-ID® Green Detection Kit for microscopy Instruction Manual Cat. No. ENZ-51034-K500 500 assays For research use only. Notice to Purchaser The Lyso-ID® Green Detection Kit is a member of the CELLestial® product line, reagents and assay kits comprising fluorescent molecular probes that have been exten-sively benchmark