Microsoft word - aanmeldingsformulier.doc

M ENT E
In te vullen door de behandelend geneesheer (bij voorkeur psychiater) en terug te zenden t.a.v. de coördinerend psychiater van vzw Pro Mente: Dr. B. Serbruyns - Pro Mente - Hazewindstraat 41 – 9100 Sint-Niklaas. Informatie voor de verwijzer: In het belang van uw cliënt, vragen wij u dit formulier grondig in te vullen met indien mogelijk relevante verslagen als bijlage. De intakeprocedure start maar wanneer wij over voldoende gegevens beschikken. Deze aanvraag betreft: (aankruisen a.u.b.) individueel beschut wonen (cliënt beschikt over eigen huisvesting in Sint-Niklaas) individueel beschut wonen (cliënt beschikt over eigen huisvesting in Dendermonde) …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… tel: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… eindverantwoordelijkheid van de coördinerend psychiater erkingsverband tussen het Psychiatrisch C …………………………………………………………………… Naam voorziening: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… VAK A: TOESTEMMING KANDIDAAT-CLIËNT Ondergetekende, kandidaat-cliënt Pro Mente: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… verleent hierbij de toestemming voor aanmelding bij vzw Pro Mente, beschut wonen in de ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Bovendien verleent ondergetekende zijn/haar toestemming - aan bovenvermelde verwijzer om de gegevens zoals gevraagd in dit aanmeldingsformulier te verstrekken aan de coördinerend psychiater, Dr. B. Serbruyns, van vzw Pro Mente - aan de coördinerend psychiater van vzw Pro Mente Dr. B. Serbruyns om indien nodig en in voorafgaandelijk overleg extra medische en sociale verslaggeving op te vragen bij vroegere en huidige behandelaars. Handtekening kandidaat-cliënt: (voorafgegaan door ‘gelezen en goedgekeurd’) Datum: . . / . . / . . IN TE VULLEN DOOR EEN ARTS, BIJ VOORKEUR EEN PSYCHIATER VAK B: PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK & BEHANDELING B1 – DSM-IV DIAGNOSES B2 – INTELLECTUELE MOGELIJKHEDEN Werd er bij de kandidaat een IQ gemeten? ……………………………………………………………………………………………… hoe schat u de intellectuele begaafdheid in? …………………………………………………………………………………………………………………………………… B3 - MIDDELENMISBRUIK Gelieve per middel te vermelden: HERVALPREVENTIE EN MAATREGELEN BIJ HERVAL MIDDELENMISBRUIK Wanneer het middelenmisbruik hoofddiagnose is of wanneer het gaat om ernstige co-morbiditeit, verwacht Pro Mente dat de verwijzer met zijn patiënt vóór de start in Beschut Wonen afspraken maakt m.b.t hervalpreventie (vb. antabuse, controles, AA…) en m.b.t maatregelen in geval van herval (vb. PZ-hospitalisatie, antabuse,…) die gelden tijdens het verblijf in Beschut Wonen. Deze maatregelen zullen door Pro Mente worden opgenomen in een individueel contract met de cliënt als voorwaarde voor start in BW. Maatregelen hervalpreventie: Maatregelen bij herval: B4 – HUIDIGE PSYCHIATRISCHE HOSPITALISATIE Naam en adres van het PZ (enkel in te vullen indien de verwijzer niet het PZ is): B5 – HUIDIGE MEDICATIE Welke medicatie neemt patiënt momenteel? Houding van patiënt t.o.v medicatie? Is patiënt overtuigd van het belang van medicatie? Hoe schat u de medicatietrouw in? Is toezicht op correcte inname van medicatie tijdens het verblijf in BW wenselijk? B6 – ZIEKTE-INZICHT Werd de diagnose meegedeeld aan patiënt? Heeft patiënt psycho-educatie gehad? Werd er samen met patiënt een signalisatieplan of decompensatieprofiel opgesteld? Signalisatieplan of decompensatieprofiel = inventaris van signalen voor dreigende decompensatie, coping-strategieën en maatregelen bij decompensatie. ja . Gelieve dit document bij te voegen als bijlage a.u.b. neen. Uw visie op het ziekte-inzicht van de kandidaat? B7 – EVOLUTIEVERSLAG, HUIDIG PSYCHIATRISCH TOESTANDSBEELD EN BEHANDELPLAN Deze rubriek mag vervangen worden door een recent en actueel psychiatrisch verslag met behandelplan in gedrukte versie. B8 – Psychiatrische behandelingshistoriek. Bij welke GGZ-voorzieningen of behandelaars was de kandidaat in het recente verleden in behandeling? Vermeld jaartallen indien bekend a.u.b. IN TE VULLEN DOOR EEN ARTS VAK C: SOMATISCHE TOESTAND C1 - DSMIV-DIAGNOSES AS 3 Code Problematiek (met eventuele aandachtspunten) C2 - SOMATISCHE GEZONDHEIDSZORG Naam en adres huisarts: Noteer hieronder voor welke hoger vermelde somatische aandoeningen de patiënt eventueel in behandeling is bij welke specialistische geneesheer. VAK D: REHABILITATIE - PLANNING D1 – PLANNING PSYCHIATRISCHE BEHANDELING BIJ START IN BESCHUT WONEN Elke cliënt in Beschut Wonen dient tijdens zijn verblijf een ambulante psychiater te consulteren, die verantwoordelijk is voor de psychiatrische behandeling en samenwerkt met het Pro Mente – begeleidingsteam. Indien nodig kan het verblijf in Beschut Wonen ook gecombineerd worden met een PZ-daghospitalisatie. In geen geval treedt de coördinerend psychiater van Pro Mente op als behandelend arts. Omwille van de continuïteit in de zorg dienen de eerste contacten met deze psychiater reeds gelegd te worden vóór de start in Beschut Wonen. Noteer hier de planning van deze zorg zoals u deze met uw patiënt gemaakt heeft. D2 - REHABILITATIE-PLAN? Rehabilitatieplan = document opgesteld in dialoog met de patiënt met een overzicht van algemene doelstellingen op de verschillende levensdomeinen (zie ook verder) en met inventarisatie van mogelijkheden en beperkingen van de client. Werd er samen met de kandidaat een rehabilitatie-plan opgesteld? ja: gelieve bij te voegen als bijlage a.u.b neen. D3 - VISIE VAN VERWIJZER OP MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN VAN DE KANDIDAAT OP DE VERSCHILLENDE LEVENSDOMEINEN Ziet u het verblijf in BW als: (aankruisen a.u.b) tijdelijke tussenstap met oriëntatie naar zelfstandig wonen? tijdelijke tussenstap met oriëntatie naar een andere residentiële woonvorm (vb. PVT, Rustoord, RVT, voorziening gehandicaptenzorg)? Welke woonvorm? Beschut Wonen voor onbepaalde langere termijn Anders: specificeer: Mogelijkheden en beperkingen m.b.t het samenleven met medebewoners? Algemeen risicobesef eigen veiligheid en veiligheid van anderen?: Huishoudelijke vaardigheden? (onderhoud, boodschappen, bereiden maaltijden, budgetvaardigheden) Uw visie op mogelijkheden en beperkingen van de cliënt op het vlak van voeding, persoonlijke hygiëne, …? Uw visie op mogelijkheden en beperkingen van de kandidaat: trajectbegeleiding naar gewone arbeidsmarkt, beschutte tewerkstelling, sociale werkplaats, arbeidszorg, vrijwilligerwerk, alleen huishoudelijke en recreatieve activiteiten, …? Uw visie op sociale vaardigheden en mogelijke begeleidingsdoelen (herstel van familiaal netwerk, nieuw op te bouwen sociaal netwerk,…)? Uw visie op mogelijkheden en beperkingen: oriëntatie naar beroepsopleiding, onderwijs, vorming? training van algemene huishoudelijke vaardigheden? ontwikkeling algemene sociale vaardigheden, psycho-educatie…? VAK E: SOCIALE EN JURIDISCHE GEGEVENS E1 - FINANCIËLE SITUATIE Aard inkomen: over welke inkomens beschikt de kandidaat momenteel, welke werden eventueel aangevraagd? Wie beheert momenteel het budget van de kandidaat? Zelfstandig beheer door kandidaat, budgetbegeleiding door familie, budgetbegeleiding door hulpverleningsinstantie, beheer door het PZ, beheer door bewindvoerder, beheer door collectieve schuldbemiddelaar, …? Vermeld relevante adresgegevens a.u.b. Aandachtspunten financiële situatie: (schuldenlast, alimentatie,…?): E2 - FAMILIAAL NETWERK Welke zijn belangrijke personen in het huidig familiaal netwerk van de kandidaat? E3 - NETWERK WELZIJNSVOORZIENINGEN Welke welzijnsvoorzieningen zijn momenteel betrokken bij de begeleiding van de kandidaat? vb. OCMW, CAW, poetsdienst, … E4-ACTUELE JURIDISCHE MAATREGELEN? Gedwongen opname: observatie? verlengd verblijf? verplichte nazorg? vermeld start- en einddata a.u.b Internering: strafbare feiten, startdatum maatregel, bevoegde Commissie BM, en relevante voorwaarden a.u.b. Voorwaardelijke Invrijheidstelling: vermeld strafbare feiten, start- en einddatum, justitie-assistent Probatiemaatregel: vermeld strafbare feiten, start- en einddatum, probatie-assistent Andere justitiële maatregel: vermeld relevante gegevens ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Naam en tel.nr. eventueel andere contactpersoon verbonden aan bovenvermelde voorziening: ……………………………………………………………………………… Datum: . . / . . / . . Handtekening geneesheer-verwijzer: VAK VOORBEHOUDEN VOOR PRO MENTE - ontvangstdatum aanmeldingsformulier: . . / . . / . . - datum aanmelding comité: - datum infogesprek . . / . . / . . - datum intakegesprek: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Source: http://promente.be/wp-content/uploads/2011/07/Aanmeldingsformulier.pdf