Pedendon_nov_2008.qxp:pedendo_siste.qxd

Pediatrisk Endokrinologi 2008;22:64-69 Behandling av fedme hos barn og unge
Helena M. V. Jørgensen1, Therese Knag2, Yngvild Danielsen3, Pétur B. Júlíusson4,5 1Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen; 2Avdeling for klinisk ernæring, Haukeland Universitetssykehus; 3Avdeling for samfunnspsykologi, Universitetet i Bergen; 4Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus, Bergen Innledning
Økningen i overvekt og fedme hos barn og ungdom er bekymringsfull. I de amerikanske og europeiske Det finnes gode grunner for å forebygge og pediatriske populasjonene har prevalensen av behandle barnefedme. Overvektige barn har overvekt blitt omtrent tredoblet i løpet av de siste tendens til å bli overvektige som voksne, særlig når 30 årene (1-3). Tall fra Vekststudien i Bergen inn- foreldrene også er overvektige (5).
samlet i 2003-6 viser en prevalens av henholdsvis Overvektsrelaterte følgesykdommer består av blant overvekt og fedme på 12,5 % og 2,1 % hos gutter, annet diabetes mellitus type 2, hypertensjon, og 14,8 % og 2,9 % hos jenter i alderen 4-15 år (2).
dyslipidemi, fettlever, astma, obstruktivt søvnap- Overvekt og fedme hos barn og ungdom har et noe-syndrom, pseudotumor cerebri, tibia vara og multifaktorielt årsaksbilde. Både arv og miljø spiller epifysiolyse (1, 6). Psykososiale følger av overvekt inn i utviklingen av overvekt, men forklaringen bak kan inkludere problematisk kroppsbilde, lav selvtil- den eksplosive økningen av antallet overvektige lit, sosial isolasjon og depresjon (1). I tillegg til at barn og unge de siste årene oppfattes å være disse problemene kan melde seg i løpet av barne- hovedsaklig miljømessig betinget, hvor faktorer og ungdomsårene, øker barneovervekt risikoen for som økt inntak av mat med høyt kaloriinnhold og hjerte- og karsykdommer i voksen alder, både med økt passivitet hos barn og ungdom har sentral hensyn på mortalitet og morbiditet (6,7).
betydning (1,4). Andre årsaker til overvekt som Utviklingen vi ser med en stadig økning av sykelig endokrinologiske forstyrrelser, monogenetiske til- overvekt og fedme hos barn og ungdom vil øke stander eller syndromer, er relativt eller svært sjeld- belastningen på helsevesenet når disse barna tar ent forekommende og bidrar lite til den store med seg sitt helseproblem inn i voksenlivet. Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over dokumentert behandling av etablert Overlege/Stipendiat Pétur B. Júlíusson fedme hos barn og ungdom. Artikkelen vil ikke omhandle tiltak for å forebygge overvekt eller spesifikke behandlinger av de enkelte følgesyk- Behandling av fedme
LivsstilsendringerMålsetningen er å gjøre endringer i barnets, og oftehele familiens kosthold, aktivitetsnivå og atferd, De eksisterende behandlingsalternativene ved eller kombinasjoner av disse, slik at livsstilsendr- etablert fedme er livsstilsendring (kostholdsråd, økt ingene fører til normalisering av vekten (8). En fysisk aktivitet, samtalebehandling), bruk av medi- Cochrane-gjennomgang av 22 randomiserte kon- kamenter og bariatrisk kirurgi eller kombinasjoner trollerte studier med minst 12 ukers oppfølgingstid, av disse. Selv om det finnes nokså rikelig med konkluderte med at noen av studiene viste positiv dokumentasjon på korttidseffekter, mangler det effekt på KMI (9). Nesten alle studiene rapporterte fremdeles klare, helhetlige behandlingsstrategier forbedringer i matvaner eller fysisk aktivitet.
Studiene var svært forskjellige i design og av denne Flere studier har vist at barn har lettere for å gjennomgangen var det vanskelig å anbefale en opprettholde sitt relative vekttap over tid enn bestemt behandlingsstrategi (9). Cochrane-gjenn- voksne (7). Dette understreker viktigheten av å omgangen peker imidlertid på viktigheten av å behandle dette problemet på et tidlig stadium. Hos involvere foreldrene og på at psykologiske teknikk- barn i vekst oppfordres det vanligvis til vektstabili- er for atferdsendring kan være viktige for å få til sering, så barnet vil kunne ”vokse seg inn i riktig endringer i kosthold og fysisk aktivitet.
prosentil” på en vekt mot høyde parameter somkroppsmasseindeks (KMI). Hos eldre barn og unge som har oppnådd sin slutthøyde, eller nesten opp- I behandlingen av barnefedme er det behov for nådd den, vil vektreduksjon være målet. både konkrete råd tilpasset den enkelte pasient i til-legg til mer generelle kostholdsregler. Det er viktig Figur 1Roux-en-y gastric by-pass. Figuren er hentet fra Inge et al. (31).
med informasjon både om kosthold og om atferd eltes liv (14). Det er ofte et fokus på å endre spise- knyttet til mat, og familiene må få en forståelse for mønster i tilegg til restriksjoner i kaloriinntak (15).
at det er de langsiktige endringene i livsstilen, og Kognitive teknikker søker å identifisere tanke- ikke kortvarige ”slankekurer” som gir best resultat- mønster som er med på å opprettholde uønsket atferd og å innføre nye mer hensiktsmessige tanke- De vanlige kostrådene er å redusere energiinn- mønstre, samt å modifisere emosjonelle tilstander taket og andelen fett i kosten. En negativ energi- for å gjøre det enklere å oppnå vektreduksjon (14).
balanse vil føre til vekttap uansett kostens samm- Innenfor kognitiv atferdsterapi har terapeut og pasi- ensetning. Likevel vil kostens sammensetning ha ent en utforskende grunnholdning der nye tanke- betydning for hvorvidt kostregimet følges og for mønster og atferd prøves ut av pasienten mellom helseeffektene av kostholdet. Det har vært ansett sesjonene med fokus på å finne de strategiene som som mer kontroversielt med dietter med svært lavt fettinnhold, lavt karbohydratinnhold og lav glykem-isk indeks (8). En nylig systematisk gjennomgang av dietter i behandlingen av overvekt og fedme i Nylig publiserte metaanalyser viser at studier som barnealder, konkluderer med at det ikke foreligger kombinerer kostholdsråd, økt fysisk aktivitet, samt datagrunnlag for å anbefale en spesiell diett-type samtalebehandling virker mest effektivt på kort sikt og at det er behov for mer forskning på området (11, 16). Opplegg som involverer foreldrene synes å (10). Kostholdsråd alene ser ut til å ha begrenset ha bedre effekt, og der er tendens mot mer effekt vektreduserende effekt, men kostholdsråd oppfatt- hos barn yngre enn åtte år (11). Det foreligger like- es som viktig ledd i kombinasjonsbehandling (11).
vel et klart behov for videre forskning på området, Uttalt kalorifattige dietter med døgninntak på spesielt med tanke på langtidseffekt.
600-900 kcal har tidligere vært anvendt under kon-trollerte forhold på sykehusavdelinger. Målet er å få til rask vektnedgang samtidig som en tilstreber å Ulike preparater har vært forsøkt ved behandling av bevare fettfri kroppsmasse. Behandlingen er sykelig overvekt, og mange av disse har vært trukk- potensielt farlig og kan føre til elektrolyttforstyrrels- et fra markedet på grunn av bivirkninger (17).
Medikamenter kan gi tilleggseffekt brukt i kombina-sjon med atferdsbehandling som inkluderer diett og økt aktivitet (18). En viss vektøkning etter behandl- Økt fysisk aktivitet alene kan føre til vektreduksjon, ingsstopp er vanlig. De aktuelle preparatene per men effekten tenderer til å forsvinne når aktivitets- dags dato er orlistat, sibutramin og metformin (4). I nivået går ned igjen (12). En nylig publisert meta- Norge kan det sies at det foreligger en konservativ analyse som inkluderte 20 studier konkluderte med holdning vedrørende bruk av medikamenter mot at økt fysisk aktivitet alene gir moderat reduksjon i barnefedme, og verken orlistat eller sibutramin er fettmasse men ingen effekt på KMI (11). Fysisk akt- registrert for barn eller ungdom. Eventuell medika- ivitet sammen med andre normalvektige unge kan mentell behandling bør aldri brukes alene, men kan være en psykisk påkjenning for overvektige barn og tenkes som et supplement til livsstilsendring, når det er viktig at aktiviteten tilpasses barnets den har vist seg å ikke være effektiv og følgesyk- spesifikke psykologiske behov og fysiske begrens- dommer har meldt seg (19). Langtidsstudier av effektivitet og bivirkningsprofil foreligger ikke utov-er fire år for orlistat og to år for sibutramin (8).
Atferdsbehandling (”Counseling”) I USA er orlistat (Xenical®) registrert til bruk hos Det finnes få studier som har sett på effekten av barn og unge over 12 år (20). Orlistat er en hemm- samtalebehandling alene. Samtalebehandling går er av gastrointestinal lipase og virker ved å hindre likevel som regel inn i behandlingsoppleggene i til- opptak av fett fra tarmen. Medikamentet i seg selv legg til omlegging av kosthold og aktivitet.
tas tilnærmet ikke opp i kroppen (7). Særlig hos Atferdsbehandling innebærer samtaler omkring det pasienter i vekstfase vil det å hemme opptak av fett å sette realistiske mål, øvelse i selvmonitorering, innebære en risiko for feilernæring med hensyn på problemløsning og det å finne adaptive strategier fettløselige vitaminer (7). Amerikanske studier har for endring av matvaner og aktivitetsnivå i den enk- vist behov for særskilt vitamin D-tilskudd hos unge orlistat-brukere, til tross for samtidig bruk av reduksjon på 2,9 kg/m2 (ingen endring i placebo- multivitamin (21). Andre bivirkninger av medika- gruppen) (26). På grunn av bivirkningsprofilen (økt mentet er flatulens, pasientene føler seg oppblåste og kan oppleve lekkasje av avføring. På grunn av Administration ikke godkjent bruk av sibutramin for disse bivirkningene har studier vist at 1 av 3 ung- barn under 16 år i USA. En annen mindre studie dommer ikke egner seg til å bruke orlistat (4).
(n=60) rapporterte likevel ingen signifikante endr- Orlistat alene har vist seg å ikke være like effektivt inger av disse parametrene og ingen deltakere adferdsterapi (22) eller diettendring (23). I en Metformin er godkjent for behandling av type 2 multisenter randomisert dobbelblindet studie hos diabetes i Norge, men ikke for behandling av ungdommer i alderen 12-16 år, førte 12 ukers fedme. Det har sin effekt på leveren hvor preparat- behandling med 120 mg orlistat (n=348) til fall i KMI et øker insulinfølsomheten, men det fører også til (÷0,55 kg/m2), mens KMI gikk opp i kontrollgrupp- redusert matinntak, redusert fettlagring og forbedr- en (+0,31 kg/m2, n=180). Alle deltakerne fikk gen- et lipidprofil (28). I en randomisert dobbelblindet cross-over studie som inkluderte 28 barn i alderen Også sibutramin (Reductil®) er registrert for 9-18 år, førte 6 måneders metforminbehandling bruk hos ungdom over 16 år i USA. Sibutramin virk- (1000 mg to ganger daglig), til reduksjon i KMI på er ved å hemme reopptak av både serotonin og noradrenalin i hjernen og øker dermed pasientensfølelse av metthet (7). Studier som omhandler bruk av sibutramin har vist at det gir et signifikant vekt- Bariatrisk kirurgi oppfattes som et kontroversielt tap hos overvektig ungdom når det brukes i kom- behandlingsalternativ hos barn og ungdom, og bør binasjon med enten atferds- eller livsstilsendring være en siste utvei for pasienter med uttalt fedme- (25, 26). I en nylig publisert randomisert 12 måned- problem og følgesykdommer som har ’prøvd alt’. ers studie som involverte 498 barn i alderen 12-16 De mest vanlige kirurgiske metodene som har år, førte sibutramin til en gjennomsnittlig KMI vært anvendt er laparaskopisk eller åpen Roux-en- Figur 2Justerbar gastric banding. Figuren er hentet fra Inge et al. (31).
y gastric bypass (RYGB) og laparaskopisk justerbar 3. Júlíusson P, Bjerknes R. Sekulær økning i vekt gastric banding (30). Gastric banding er et mindre hos barn og unge. Pediatrisk Endokrinologi inngrep enn RYGB, kan som regel utføres lapa- roskopisk og kan reverseres, men har mindrevektreduserende effekt enn RYGB (32). RYGB kan 4. Miller JL, Silverstein JH. Management approaches ikke reverseres og krever livsvarig oppfølging av for pediatric obesity. Nature Clinical Practice pasientene, noe som også spiller en viktig rolle ved I perioden 1985-2005 fikk ca 150 amerikanske 5. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, ungdommer i alderen 12-19 år utført bariatrisk Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood kirurgi som behandling av overvekt (30). I Norge, from childhood and parental obesity. NEJM derimot, er bariatrisk kirurgi hos barn og ungdom et uvanlig behandlingsvalg ved overvekt. Det er viktigå presisere at det foreligger en generell nedre 6. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children aldersgrense på bariatrisk kirurgi i Norge på 18 år and young people: a crisis in public health. Obes 7. Steinbeck K. Childhood obesity. Treatment Konklusjon
options. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Ved etablert fedme har nylige metaanalyser kon-kludert med at livsstilsendringer, dvs. kombinert 8. Uli N, Sundararajan S, Cuttler L. Treatment of tilnærming med kostholdsråd, aktivitet og atferds- childhood obesity. Curr Opin Endocrinol Diabet behandling, gir statistisk signifikante og kliniske relevante korttidseffekter på fedmeparametere.
Dette er oppløftende resultater for alle som driver 9. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, behandling av barn med fedme, en behandling som kan oppfattes som til tider vanskelig og preventing obesity in children. Cochrane data- resurskrevende. Medikamenter som orlistat, sibutramin og metformin bør kun oppfattes som supplement til livsstilsendring, og kan vurderesbrukt når effekt av livsstilsendring har uteblitt i en 10. Gibson LJ, Peto J, Warren JM, dos Santos Silva behandlingstrengende situasjon. Kirurgi bør opp- I. Lack of evidence on diets for obesity for children: fattes som siste alternativ for individer over 18 år a systematic review. Int J Epidem 2006;35: med helsefarlig fedme, hvor effekt av all annen behandling har uteblitt. Det foreligger lite data pålangtidseffekter av disse tiltakene.
11. McGovern L, Johnson JN, Paulo R, Hettinger A, Singhal V, Kamath C, et al. Treatment of pediatric obesity. A systematic review and meta-analysis of Referanser
1. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. 12. Ferguson MA, Gutin B, Le NA, Karp W, Litaker M, Humphries M, et al. Effects of exercise training and its cessation on components of the insulin 2. Juliusson P, Roelants M, Eide G, Hauspie R, resistance syndrome in obese children. Int J Waaler P, Bjerknes R. Overweight and obesity in Obes Relat Metab Disord 1999;23:889-95.
Norwegian children: Secular trends in weight-for height and skinfolds. Acta Paediatr 2007;96:1333-7.
13. Sothern MS, editor. Handbook of Pediatric 14. Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. 25. Berkowitz RI, Wadden TA, Tershakovec AM, Psychological interventions for overweight or Cronquist JL. Behavior therapy and sibutramine obesity. Cochrane database of systematic for the treatment of adolescent obesity: a 15. Braet C. Treatment of obese children: A new rationale. Clinical child psychology and psychia 26. Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, Hoppin AG, Owen S, Perry AC, et al. Effects of sibutramine treatment in obese adolescents: a randomized 16. Wilfley DE, Tibbs TL, Van Buren DJ, Reach KP, Walker MS, Epstein LH. Lifestyle interventions in the treatment of childhood overweight: a meta- 27. Godoy-Matos A, Carraro L, Vieira A, Oliveira J, analytic review of randomized controlled trials. Guedes EP, Mattos L, et al. Treatment of obese adolescents with sibutramine: a randomized, 17. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Recommendations for treatment of child and 28. Lee A, Morley JE. Metformin decreases food adolescent overweight and obesity. Pediatrics consumption and induces weight loss in subjects with obesity with type II non-insulin-dependent diabetes. Obesity Research 1998;6:47-53.
18. Yanovski SZ. Pharmacotherapy for obesity-- promise and uncertainty. NEJM 2005;353:2187-9.
29. Srinivasan S, Ambler GR, Baur LA, Garnett SP, Tepsa M, Yap F, et al. Randomized, controlled trial 19. Freemark M. Pharmacotherapy of childhood of metformin for obesity and insulin resistance in children and adolescents: improvement in body approach. Diabetes Care 2007;30:395-402.
20. Elliott MA, Copperman NM, Jacobson MS. Pediatric obesity prevention and management. 30. Apovian CM, Baker C, Ludwig DS, Hoppin AG, Hsu G, Lenders C, et al. Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. 21. McDuffie JR, Calis KA, Uwaifo GI, Sebring NG, Fallon EM, Hubbard VS, et al. Three-month tolerability of orlistat in adolescents with obesity- 31. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice related comorbid conditions. Obesity Research KS, Strauss RS, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics 2004;114:217-23.
22. Moyers SB. Medications as adjunct therapy for weight loss: approved and off-label agents in use. 32. Yitzhak A, Mizrahi S, Avinoach E. Laparoscopic Journal of the American Dietetic Association gastric banding in adolescents. Obesity Surgery 23. Curran MP, Scott LJ. Spotlight on orlistat in the management of patients with obesity. Treatments 24. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2873-83.

Source: http://pediatrisk-endokrinologi.no/2008/2/Joergensen_Knag_Danielsen_Juliusson_2008_2.pdf