Informationsdatum Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande: __________________________ (ÅÅÅÅ-MM-DD) Ange aktuell puls. Vilopuls bör mätas efter två minuters vila och på aktuell enhet. ____________________ (slag/minut) ○ Uppgift saknas Ange aktuellt systoliskt blodtryck. Systoliskt blodtryck, det övre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila (rekommendation). Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. _______________________ (mm Hg) ○ Uppgift saknas Ange aktuellt diastoliskt blodtryck. Diastoliskt blodtryck, det undre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila (rekommendation). Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. _______________________ (mm Hg) ○ Uppgift saknas Ange aktuell vikt.Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor. Ange i decimaltal.
__________ kg ○ Uppgift saknas Ange aktuell längd. Längd = cm, utan skor. Ange i heltal.
__________ cm ○ Uppgift saknas Finns det en aktuell dokumenterad plan för insatser till patienten? En plan räknas som aktuell om den har upprättats eller uppdaterats under de senaste 12 månaderna. En vårdplan inom hälso- och sjukvården är en dokumenterad plan som beskriver planerad hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. En individuell plan enligt HSL och SoL är en dokumenterad plan som beskriver planerade insatser/åtgärder inom vård och omsorg vilken efter samordnad planering tas fram när den enskilde har behov av insatser/åtgärder från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Planen utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Även aktiviteter som planeras av andra än huvudmän inom vård och omsorg dokumenteras. I en individuell plan efter samordnad planering mellan kommun och hälso- och sjukvård beskrivs åtgärder/ insatser från både kommunen och hälso- och sjukvården. Om en sådan plan finns kan det antas att det som en del i denna ingår motsvarigheten till en vårdplan inom hälso- och sjukvården, både alternativen kan därför inte markeras samtidigt. Ett svarsalternativ kan anges. ○ Ja, en aktuell vårdplan inom
○ Ja, en aktuell individuell plan som tagits fram efter
samordnad planering mellan kommun och hälso- och sjukvård
Om Ja, har planeringen genomförts? Ett svarsalternativ kan anges.
○ Ja, helt
○ Planen är nyligen upprättad och ännu ej utvärderad
Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit någon av följande insatser? Stödjande samtal registreras endast om stödjande samtal i poliklinisk öppen vård. För övriga behandlingsalternativ registreras om insatsen givits, oavsett om patienten vid tillfället behandlades inom poliklinisk öppen vård, dagsjukvård eller sluten vård. Systematisk psykologisk behandling = Regelbunden psykologisk samtalsbehandling eller ickeverbal psykologisk behandling (tex bildterapi eller musikterapi). Obs, gäller ej internetbaserad psykoterapi. Patientutbildning = Utbildningsinsats som följer ett i förväg definierat utbildningsprogram omfattande ett antal utbildningstillfällen där innehållet syftar till att ge ökade kunskaper om sjukdom och behandling, strategier för att hantera symptom i vardagen och möjlighet till erfarenhetsutbyte. Funktionsbedömning/funktionsträning = Interventioner i syfte att bedöma eller träna en eller en grupp av patienter i färdigheter som behövs i det dagliga livet. Innefattar KVÅ-koderna AU010, AV118 och samtliga KVÅ-koder under huvudrubriken funktionsträning utom DV086 (kroppskännedomsträning) och DU012 (ätträning). Kostrådgivning = Rådgivning av dietist eller en person med motsvarande kompetens. Ätträning = Behandlarledd träning, individuell eller i grupp, avser beredning och/eller intagande av måltid, syftande mot ett normaliserat förhållande till mat och ätande. Med behandling av språkstörning avses alla insatser för att behandla eller minska följderna av patientens språkstörning, t.ex. direkt språklig träning, handledning av föräldrar samt ordination av kompensatoriska läs- och skrivhjälpmedel. Flera svarsalternativ kan anges.
Systematisk psykologisk behandling
Funktionsbedömning/funktionsträning Om Stödjande samtal i öppen vård, har de skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges.
Om Systematisk psykologisk behandling, har den skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges.
Ange inriktning (-ar) av systematisk psykologisk behandling. Flera alternativ kan anges i de fall patienten regelbundet erhållit minst två systematiska psykologiska behandlingar (exempelvis psykodynamisk psykoterapi och bildterapi). Systematisk psykologisk behandling, dialektisk-beteendeterapeutisk (DBT) = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med dialektisk-beteendeterapeutisk teori. Systematisk psykologisk behandling, interpersonell (IPT) = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med interpersonell teori. Systematisk psykologisk behandling, kognitiv = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med kognitiv teori. Systematisk psykologisk behandling, kognitiv-beteendeterapeutisk = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med kognitiv-beteendeterapeutisk teori. Systematisk psykologisk behandling, psykodynamisk = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med psykodynamisk teori. Systematisk psykologisk behandling, systemisk = Psykologisk eller psykosocial behandling enligt specifik metod i enlighet med systemisk teori. Systematisk psykologisk behandling, annan = Psykologisk eller psykosocial behandling med annan vedertagen specifik metod än enligt psykodynamisk, kognitiv eller kognitiv- beteendeterapeutisk teori. Flera svarsalternativ kan anges.
Kognitiv/Kognitiv beteendeterapeutisk Om Annan, ange vilken annan systematisk psykologisk behandling? ________________ ________________________________________________________________ Om Patientutbildning – har den skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges.
Om Funktionsbedömning/funktionsträning, har den skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges.
Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk sluten vård? Med psykiatrisk sluten vård avses inneliggande sjukhusvård på psykiatrisk klinik eller motsvarande. Såväl frivillig vård som tvångsvård inkluderas. Tvångsvård i öppen vård (öppen LPT och LRV) inkluderas inte. Permissioner inkluderas inte. Ett svarsalternativ kan anges.
○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om Ja, ange antal dagar. Om exakt antal dygn ej enkelt kan tas fram görs en uppskattning. _____________
Om Ja, ange antal slutenvårdstillfällen. Med vårdtillfällen avses vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande). Med inskrivning avses händelse när vårdplats ställs till patients förfogande (efter socialstyrelsens termbank). Både under perioden avslutade och vid rapporteringen fortfarande pågående vårdtillfällen inkluderas. Om en episod av oavbruten tvångsvård i öppen och sluten vård har innefattat flera vårdtillfällen (flera inläggningar i sluten vård) ska dessa redovisas separat. Aktuella läkemedel. De läkemedel som patienten tar för närvarande. Ange de preparat och doser som patienten rapporterar att han/hon tar. Ange de styrkor och doser som patienten rapporterar att han/hon tar. ○ Patienten anger att han/hon för närvarande
Om Ja, ange aktuella läkemedel: _____________________________________________
______________________________________________________________________
Om nedanstående läkemedel, ange även svar på följdfrågor. Beredningsform Styrka Antal dagar mellan dos (engångsdos)/frekvens
Venlafaxin Tar patienten regelbundet något naturläkemedel, hälsokostpreparat, kosttillskott eller dylikt? Denna fråga avses bruk av receptfria naturläkemedel, traditionella växtabaserade läkemedel och kosttillskott avsedda för egenvård. Ett svarsalternativ kan anges.
○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om Ja, ange vad____________________________________________________ CGI – (övergripande kliniskt intryck): Sjukdomens svårighetsgrad. Mot bakgrund av Din samlade kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande? Med ”denna patientpopulation” menas i detta sammanhang patienter som kan inkluderas i kvalitetsregistret BUSA. CGI är en förkortning av Clinical Global Impression vilket har översatts som "övergripande kliniskt intryck". Ett svarsalternativ kan anges. ○ Ej bedömt Ange typ av symptom/funktionsskattning. C-GAS = Children s Global Assessment Scale GAF = Global Assessment of Functioning. Flera svarsalternativ kan anges.
Om C-GAS, ange aktuellt värde. Skatta personens mest nedsatta generella funktionsnivå under den specificerade tidsperioden genom att välja den lägsta nivå som beskriver hans/hennes fungerande på ett hypotetiskt kontinuum av hälsa/sjukdom. Använd även de intermediära nivåerna (t.ex. 35, 58, 62). Värdet "0" = otillräcklig information för att kunna skatta. ______________ heltal (0-100) Om GAF, ange aktuellt värde. Beakta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs en hypotetisk kontinuum, där psykisk hälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge polerna. Inkludera ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsande faktorer eller på yttre begränsande faktorer. Värdet "0" = otillräcklig information för att kunna skatta.
GAF Funktion___________heltal (0-100) GAF Symptom_____________heltal (0-100) Är skattning av barnets beteende via förälder med SNAP IV (kortvariant) utförd under de senaste tre månaderna? Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Fråga 1-9 är DSM-IV-frågorna om Uppmärksamhetsstörning. Fråga 11-19 är DSM-IV-frågorna om hyperaktivitet/Impulsivitet. Fråga 21-28 är DSM-IV-frågorna om Trotssyndrom (ODD). Fråga 10 är extrafråga för att summera uppmärksamhetsstörning. Fråga 20 är extrafråga för att summera impulsivitet/överaktivitet. Fråga 29 är DSMIII-R- fråga om ODD. Fråga 30 är extrafråga för att summera ODD. ○ Ja ○ Nej
Om ja, hur vill du ange SNAP-värdena? Ett svarsalternativ kan anges. ○ Inmatning av samtliga 30 frågesvar
○ Inmatning av medelvärden för subdomäner och total Om Inmatning av samtliga 30 frågesvar, bifoga underlag för inmatning av värden. Formulär finns p
Om Inmatning av medelvärden för subdomäner och total, ange: Ange medelvärde för Subdomän ouppmärksamhet (fråga 1-9). __________________________ Ange medelvärde för Subdomän hyperaktivitet/Impulsivitet (fråga 11-19).___________________ Ange medelvärde för Subdomän kombinerad (fråga 1-9 och 11-19).________________________ Ange medelvärde för Subdomän Trotssyndrom, ODD (fråga 21-28)._______________________Ange total poängsumma för hela skattningen.______________________________________
Är skattning av barnets beteende via lärare/förskollärare med SNAP IV (kortvariant) utförd under de senaste tre månaderna? Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Ett svarsalternativ kan anges. ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, hur vill du ange SNAP-värdena? Ett svarsalternativ kan anges. ○ Inmatning av samtliga 30 frågesvar
○ Inmatning av medelvärden för subdomäner och total Om Inmatning av samtliga 30 frågesvar, bifoga underlag för inmatning av värden. Formulär finns p Om Inmatning av medelvärden för subdomäner och total, ange: Ange medelvärde för Subdomän ouppmärksamhet (fråga 1-9). __________________________ Ange medelvärde för Subdomän hyperaktivitet/Impulsivitet (fråga 11-19).___________________ Ange medelvärde för Subdomän kombinerad (fråga 1-9 och 11-19).________________________ Ange medelvärde för Subdomän Trotssyndrom, ODD (fråga 21-28)._______________________ Ange total poängsumma för hela skattningen.______________________________________
2014 Camper Health Form IMPORTANT: Health Form must be submitted to camp office by April 30th or upon registration if after that date Please ensure it is filled out completely and accurately. Campers cannot attend camp without a current health form on file prior to camp. CAMPER INFORMATION: (print clearly) Submit completed health form by email or mail, do not fax. Last Name :
Drug-Protein Adducts: An Industry Perspective on Minimizing the Potential for Drug Bioactivation in Drug Discovery and Development David C. Evans†*, Alan P. Watt‡, Deborah A. Nicoll-Griffith§ and Thomas A. Baillie†† †Drug Metabolism, Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA. ‡Medicinal Chemistry, Drug Metabolism Section, Merck Sharp & Dohme, Terlings Park, United