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Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y a los procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información que creamos, querecibimos o que mantenemos sobre usted. Sus respuestas son para nuestros registros solamente y se mantendrán en forma confidencial de acuerdo a las leyesvigentes. Por favor, advierta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y que pueden hacerle preguntas adicionales respecto a su salud. Esta información es vital y nos permitirá entregarle una atención apropiada. Esta oficina no usará estos datos para hacer discriminaciones.
Teléfono de Casa: Incluya código del área Teléfono de Oficina/Celular: Incluya código del área Si usted está llenando este formulario para otra persona, qué parentesco tiene con esa persona? Tiene alguna de estas enfermedades o problemas:
(Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta)
Tos persistente de más de 3 semanas de duración . ■ Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis. ■ Si su respuesta es Sí a cualquiera de estos 4 problemas, por favor deténgase y devuelva este formulario a la recepcionista.
Información Dental En las preguntas siguientes haga el favor de marcar su respuesta con una (X) donde corresponda. Le sangran las encías cuando se cepilla o cuando usa seda dental?. ■ Sufre de dolor de oídos o del cuello? . ■ Le duelen los dientes con el frío, calor, con los dulces o al presionar? . ■ Tiene algún ruido, salto o molestia en la mandíbula? . ■ Le quedan alimentos o seda dental atrapados entre los dientes?. ■ Tiene bruxismo o hace rechinar los dientes?. ■ Tiene lesiones o úlceras en su boca? . ■ Ha tenido algún tratamiento periodontal (de la encía)?. ■ Usa dentaduras (placas) completas o parciales?. ■ Ha tenido tratamientos de ortodoncia (con aparatos)? . ■ Participa en actividades enérgicas de recreación? . ■ Ha tenido algún problema asociado con un tratamiento Ha sufrido alguna lesión grave en la cabeza o en la boca?. ■ Está fluorada el agua que llega a su casa? . ■ Bebe usted agua embotellada o filtrada? . ■ Si es así, con qué frecuencia? Marque su respuesta con un círculo: Tiene dolor o molestias dentales en este momento? . ■ Cuál es el motivo de su visita al dentista hoy? Información Médica Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas. Se encuentra ahora bajo el cuidado de un médico? . ■ Ha tenido alguna enfermedad grave, operación o ha sido Médico: Teléfono: Incluya código del área hospitalizado/a en los últimos 5 años?. ■ Si es así, cuál fue la enfermad o el problema? Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento Ha habido algún cambio en su salud general durante el Sí es así, por favor indique cuáles son, incluyendo vitaminas, preparados naturales o a base de hierbas y/o suplementos dietéticos: Si es así, qué condición le están tratando? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2007 American Dental AssociationForm S501 Información Médica Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas. (Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta)
Articulaciones Artificiales. Ha tenido algún reemplazo ortopédico
Usa tabaco (fumado, aspirado/rapé, masticado, en bidis)?. ■ total de una articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?. ■ Si es así, le interesaría dejar de hacerlo? Fecha: _________ Si es así, ha tenido alguna complicación?_________________ (marque con un círculo) MUCHO / ALGO / NO ME INTERESA Está tomando o tiene que empezar a tomar uno de estos medicamentos, alendronato (Fosamax®) o risedronato Si es así, cuánto alcohol bebió en las últimas 24 horas? ____________________ (Actonel®) por osteoporosis o enfermedad de Paget? . ■ Si es así, cuánto bebe por lo general en una semana? ______________________ Desde 2001, ha sido o está siendo tratado/a, o tiene que WOMEN ONL
Y Are you:
ARA MUJERES Está usted:
empezar un tratamiento con estos bisfosfonatos intravenosos (Aredia® o Zometa®) por dolor en los huesos, hipercalcemia o por alteraciones esqueléticas resultantes de la enfermedad de omando píldoras anticonceptivas o de sustitución hormonal? . ■■ ■■ ■■ Paget, del mieloma múltiple o de un cáncer metastásico? . ■ Fecha del comienzo del Tratamiento: ___________________________________ Alergias - Es usted alérgico – o ha tenido alguna reacción - a:
En todas las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reacción.
Metales _________________________________________________ ■ Anestésicos locales ________________________________________ ■ Látex (goma) ____________________________________________ ■ Aspirina _________________________________________________ ■ Yodo ____________________________________________________ ■ Penicilina u otros antibióticos _______________________________ ■ Polen (fiebre del heno)/ estacional ___________________________ ■ Barbituratos, sedativos o pastillas para dormir _________________ ■ Animales ________________________________________________ ■ Sulfas ___________________________________________________ ■ Alimentos _______________________________________________ ■ Codeína u otros narcóticos _________________________________ ■ Otros ___________________________________________________ ■ Por favor marque con una (X) su respuesta para indicar si usted ha tenido o no ha tenido algunas de estas enfermedades o problemas. Válvula cardíaca artificial (prótesis). ■ ■ ■ Previa endocarditis infecciosa. ■ ■ ■ Válvulas dañadas en corazón transplantado. ■ ■ ■ Lupus eritematoso sistémico. ■ ■ ■ Desmayos o ataques epilépticos. ■ ■ ■ Reparada en los últimos 6 meses (completamente). ■ ■ ■ECC reparada con defectos residuales . ■ ■ ■ Si es así, especifique: _________________ Aparte de las condiciones en la lista de arriba, ya no se recomienda realizar una profilaxisantibiótica para ninguna otra forma de ECC. Prolapso de la válvula mitral . ■ ■ ■ Dolores de pecho por esfuerzo. ■ ■ ■ Enfermedad cardíaca reumática . ■ ■ ■ Daño en las válvulas cardíacas . ■ ■ ■ Enfermedad gastrointestinal . ■ ■ ■ Reflujo G.E./ardor persistente . ■ ■ ■ Pérdida de peso severa o rápida. ■ ■ ■ Alteraciones de la tiroides . ■ ■ ■ Le ha recomendado algún médico o su dentista anterior que tome antibióticos antes de su tratamiento dental? . ■ ■ ■ Nombre del médico o del dentista que se lo recomendó: Tiene alguna enfermedad, condición o problema que no figure más arriba y que cree que yo debería saber? . ■ ■ ■Explique por favor: NOTA: Se encarece tanto al Doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de la salud del paciente antes del
tratamiento.
Certifico que he leído y comprendido lo que aparece más arriba y que la información entregada en este formulario es exacta. Comprendo la importancia de que la
historia de salud sea fidedigna y de que mi dentista y su personal puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento. Reconozco que todas mis dudas sobre las
preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizaré a mi dentista ni a ningún miembro de su personal por las acciones
que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario.
A SER COMPLETADO POR EL ODONTÓLOGO/A
Comentarios: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Source: http://hshs.csi.edu/dental_hygiene/pdf/ADAAdultSpanishHealthHistory.pdf