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Recomendaciones para el tratamiento de pacientes
con fracturas por fragilidad ósea para disminuir
el riesgo de nuevas fracturas
Mary L. Bouxsein, PhD, John Kaufman, MD, Laura Tosi, MD, Steven Cummings, MD, Joseph Lane, MD y Olof Johnell, MD con respecto a la dieta que debe se-guir, el ejercicio que debe realizar, la Las fracturas por fragilidad ósea producidas por traumatismos de baja energía (como caídas desde la posición de bipedestación) afectan a la mitad de las mujeres y a un ter- cio de los hombres mayores de 50 años. Estas fracturas suelen asociarse a osteoporo- sis. Una lesión ósea por fragilidad es un factor de riesgo muy importante para sufrir nuevas fracturas. Por lo tanto, el manejo adecuado de los pacientes con este tipo de le- siones debe incluir no sólo el tratamiento de las fracturas, sino también la valoración y el tratamiento de sus causas subyacentes. El objetivo será prevenir nuevas fractu- ras. Por otro lado, aunque actualmente disponemos de fármacos capaces de disminuir el riesgo de fracturas en pacientes osteoporóticos con lesiones previas, muchos de ellos no son valorados desde el punto de vista de la osteoporosis, ni tratados de forma ade- cuada para reducir el riesgo de nuevas fracturas. Como los cirujanos ortopédicos so- mos los primeros, y a veces los únicos médicos, que vemos a los pacientes con fractu- ras osteoporóticas, tenemos que realizar un tratamiento adecuado para disminuir el J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:15-25
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:385-395
este tipo de fracturas que la valora-ción de su osteoporosis puede conlle-var un tratamiento con el que puededisminuirse el riesgo de sufrir nuevas La Dra. Bouxsein es Assistant Professor of Ortho- paedic Surgery. Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical Scholl, Boston, MA.
El Dr. Kaufman es miembro del Grupo Santa Cla- rita Orthopaedic and Sports Medicine, Santa Clari- ta, CA. La Dra. Tosi es Director, Bone Health Pro- gram, División of Orthopaedic Surgery, Children´s National Medical Center, Washington, DC. El Dr. Cummings es Professor of Epidemiology and Bios-tatistics (emeritus), University of California, San Francisco, y Director, San Francisco Coordinating Center, California Pacific Medical Center Rese- arch Institute, San Francisco, CA. El Dr. Lane es Chief, Metabolic Bone Disease Service, Hospital forSpecial Surgery, New York, NY. El Dr. Johnell es Professor, Department of Orthopaedic Surgery, riesgo importante de nuevas fracturas.
Copyright 2004 by thye American Academy of Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
jetos que no hayan tenido fracturas.
faciliten la valoración y el tratamiento cluso muchos de ellos en el primero.
fractura y de su rehabilitación. Las re- nostican. Sin embargo, las fracturas ver- debilitantes, y con frecuencia se asocian cifosis y pérdida de calidad de vida. De Alcance del problema
la fractura) para los sistemas de salud.
ello, la osteoporosis está entre las en- Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados direc-ta o indirectamente con el tema de este artículo: Dra. Bouxsein, Dr. Lane y Dr. Ohnell. El Dr. Kaufman o el departamento al que está afiliado han recibido apoyono en forma de ingresos (equipo o servicios), honorarios derivados de la industria u otros fondos no relacionados con la investigación (viajes subvencionados) deMerck, Aventis y Proctor & Gamble. La Dra. Tosi o el departmento al que está afiliado actúan como asesores o son empleados de Merck. El Dr. Cummings o el de-partamento al que está afiliado han recibido apoyo no en forma de ingresos (equipo o servicios), honorarios derivados de la industria u otros fondos no relaciona-dos con la investigación (viajes subvencionados) de Eli Lilly y Merck. Aventis Pharmaceuticals, Merck & Co, Inc y Proctor & Gamble han subvencionado viajesrelacionados con el desarrollo de las recomendaciones de este artículo. Ninguno de los autores ha recibido honorarios por el desarrollo de estas recomendaciones.
El contenido de este artículo representan la opinión mayoritaria de sus autores. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
por fragilidad ósea. El éxito potencial ción en la marcha y la dificultad en le- Densidad mineral ósea
y riesgo de fractura
factores que contribuyen a las caídas.
de medirse directamente in vivo, ex- Valoración del paciente
en la realización de estas vías clínicas Etiología de las fracturas
relacionadas con la edad
ducción de la resistencia ósea. Los re- Historia clínica y exploración física
y otros factores de riesgo (tabla 2), así Caídas y riesgo de fractura
das.16,17 Las caídas en los ancianos son Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
Procedimientos diagnósticos de rutina para valorar la osteoporosis 18
pequeños traumatismos, puede no ha-cer falta medir la DMO para alcanzar un diagnóstico antes de iniciar el tra-tamiento, puesto que el riesgo de sufrir dos de osteoporosis (tablas 2 y 3).
Valorar la pérdida de altura como Pruebas de laboratorio
VSG = velocidad de sedimentación globular.
no son necesarias pruebas de labora-torio distintas a la DMO, aunque sí Medición de la densidad mineral
para el diagnóstico clínico final y la de- cisión del tratamiento deberían tenerse términos del T-score, entendiendo como tal la desviación estándar por en- incluir trastornos tiroideos, deficien-cia de vitamina D, hiperparatiroidis-mo, hiperadrenalismo/síndrome de Factores fundamentales de riesgo de fracturas osteoporóticas6
nes) y síndromes de malabsorción (in-cluyendo la enfermedad celíaca).
También es importante excluir otrasenfermedades asociadas a las fractu- Historia personal de fractura en la edad adulta Historia de fractura en pariente de 1.er grado en los análisis de fósforo y calcio sé- Esto se hará midiendo los niveles de25-hidroxivitamina D. Hay que decir Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
Enfermedades y fármacos asociados con un mayor riesgo de osteoporosis
generalizada y/o fracturas en adultos6
expertos coinciden en que todos lospacientes con fracturas vertebrales deben ser tratados, independiente-mente de la DMO que presenten. En milar al recomendado en mujeres pos-menopáusicas (fig. 1). El abordaje tera-péutico de un paciente con fractura os- sis o excesiva pérdida de altura (>4 cm), y protección de las zonas de lesión.
Opciones terapéuticas
Recomendaciones generales
por fragilidad ósea, los criterios tera- Valoración radiográfica
Tabla 4
Definición operativa de la osteoporosis propuesta por la OMS18,19
DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo de la me- Considerar medidas para prevenir la pérdi- da ósea en mujeres jóvenes. Excluir cau-sas coadyuvantes, sobre todo en las per-sonas jóvenes. Considerar el tratamientoen ancianos con historia de fractura porfragilidad ósea DMO > 2,5 DE por debajo de la media de coadyuvantes, sobre todo en pacientesjóvenes DMO > 2,5 DE por debajo de la media de DMO = densidad mineral ósea, DE = desviación estándar.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
en calcio.22-24 Sin embargo, existenpocos datos relacionados con la efi- vitamina D en pacientes con fractu-ras por fragilidad ósea. El trata-miento con otros fármacos puede re-ducir mucho el riesgo de fractura cientes con fracturas osteoporóticasdeben llevar a cabo un tratamientofarmacológico (además del calcio y Tratamiento farmacológico
de la osteoporosis
poróticas es evitar nuevas fracturas.
Los ensayos clínicos aleatorizados ycontrolados con grupo placebo demujeres osteoporóticas (identifica- fracturas vertebrales) han demostra-do claramente la eficacia antifractura Pruebas de DMO para establecer la intensidad Considerar programa de prevención de caídas trogénicos (raloxifeno), la calcitoninay la hormona paratiroidea (teripara- tide) (tabla 5). La tabla 6 resume lasacciones farmacológicas considera-das de primera línea para el trata-miento de los pacientes con fracturas Considerar programa de prevención de caídas ción ósea de los osteoclastos. Se absor-ben mal por vía oral, y pueden produ- Figura 1. Algoritmo para la valoración de pacientes con fracturas por fragilidad ósea.
cir trastornos gastrointestinales. Elalendronato (Fosamax, Merck, WestPoint, PA) y el risedronato (Actonel, bién es necesario tratar a los pacientes alcohólicos (1 ó 2 vasos de vino al día práctica clínica, por lo que se conside- ra un fármaco de primera generación.
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Evidencia de la eficacia antifractura de los fármacos existentes para el trata-
miento de la osteoporosis*24,25
ensayos sobre terapia hormonal, queconfirmaron una disminución del ries- una reducción del riesgo de fracturano vertebral del 13-27% tras la terapia acabó el estudio, interrumpiéndolo.
Aunque los estrógenos solos parecen * De ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo en mujeres con fracturas ver- tebrales previas o con osteoporosis.
+ Fracturas no vertebrales; fracturas osteoporóticas exclusivas de la columna.
A = evidencia clara de eficacia antifractura, B = resultados contradictorios, C = evidencia MSRE = moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.
que no sufran osteoporosis puede te-nerse en cuenta su utilización aisladacon estrógenos. Aunque la terapia den afectar a la mineralización ósea.
bral), la DMO aumenta (del 3 al 10%).
cerse sólo con estrógenos o con estró- 50%).9,24,27,28 Los pacientes de estos es- les previas.24,36,37 Sin embargo, el ralo- son eficaces en reducir la pérdida ósea Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
Tabla 6
Fármacos recomendados para el tratamiento de la osteoporosis y para la disminución del riesgo de nuevas fracturas
en pacientes con fracturas osteoporóticas*
nal grave, problemas de la motili-dad esofágica, hipocalcemia o in-capacidad de levantarse o sentar-se durante 30 min nal grave, problemas de la motili-dad esofágica, hipocalcemia o in-capacidad de levantarse o sentar-se durante 30 min menopáusicas y en las que tenganhistoria tromboembolismo veno-so o síntomas del mismo Paget, radioterapia previa, metás-tasis óseas, historia de enfermeda-des malignas o hipercalcemia * Mirar la información propia de cada fármaco para ver recomendaciones adicionales.
Teriparatide (hormona paratiroidea, 1-34) Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
Prevención de las fracturas de cadera
mediante el uso de protectores
como en cadera (p < 0,001 en ambas), y sanitarias, publicó en julio de 2003 una ción de este fármaco no se conoce.
de los pacientes con fracturas por fragi- to, el risedronato y el teriparatide pre- 95%, según el sistema que se utilice.
vienen las fracturas no vertebrales.
tura. También en cuántas se realizó una Prevención de las caídas
dios clínicos, indican que los protecto- ensayos clínicos (que utilizaron protec- para la prevención de dichas fracturas.
ción estadísticamente significativa del jas, suelen ser bastante difíciles de pre- residencias.45,46 Una revisión sistemáti- de fracturas por caídas en los pacientes el año siguiente. Por lo tanto, el trata- debe incluir no sólo el manejo de la frac- a esto, los protectores no suelen utilizar- se. Es más, su eficacia es variable según fracturas que no sean las de cadera.
debe ser el que administre al paciente el Cambiando el paradigma
causa subyacente de la mayoría de ellas.
sin olvidar la terapia física y ocupacio- Es decir, los cirujanos ortopédicos debe- nal y la disminución de las dosis de se- tratamiento médico de estos pacientes.
mejorar en gran medida los resultados.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
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Source: http://drjuan.es/Documentacion_files/Prevencion%20de%20las%20fractura%20osteoporoticas.pdf