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A R T I G O D E R E V I S Ã O
Orlistat e sibutramina: bons coadjuvantes para perda e manutenção de peso? Orlistat and sibutramine: good aid for loss and maintenance of weight? Orlistat y sibutramina: buena ayuda para la pérdida y el mantenimiento del peso? Renata costa Fortes¹, Norma Gonzaga Guimarães², Adriana Haack³, Andréia Araujo Lima Torres4,
Kênia Mara Baiocchi Carvalho5
Resumo
Abstract
A obesidade é uma condição clínica grave que necessita de trata- Obesity is a serious clinical condition requiring appropriate mento adequado, objetivando a manutenção de um peso saudá- treatment aiming health weight maintenance and health risks vel e redução dos riscos à saúde. O maior desafio consiste em reduction. The greatest challenge consists of avoiding weight evitar que o paciente recupere o peso inicial e as morbidades que recovering and the morbidities that led the patient to seek for o levaram a procurar um tratamento. Para controlar a obesida- treatment. To control obesity as a chronic condition, de como uma condição crônica, os agentes farmacológicos, asso- pharmacological agents associated to diet, physical activity and ciados ao tratamento dietético, estímulo à atividade física e à behavioral therapy have been used as an attempt to improve terapia comportamental, têm sido utilizados na tentativa de patients’ responses on the long run. Orlistat and sibutramine are melhorar a resposta dos pacientes em longo prazo. O orlistat e a the drugs approved for long-term use. This review sets out to sibutramina são as drogas atualmente aprovadas para uso pro- discuss the evaluation of these medicaments effects on obesity longado no tratamento da obesidade. Esta revisão objetiva discutir global treatment. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51) a avaliação dos efeitos destes medicamentos no tratamento glo- KEYWORDS: obesity, pharmacological treatment, sibutramine, bal da obesidade. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51) UNITERMOS: obesidade, tratamento farmacológico, sibutramina, Resumen
La obesidad es una condición clínica grave que necesita tratamiento adecuado, teniendo como objetivo, el mantenimiento de un pesosaludable y reducción de los riesgos a la salud. El mayor desafío consiste en evitar que el paciente recupere el peso inicial y las morbidadesque lo llevaron a buscar un tratamiento. Para controlar la obesidad como una condición crónica, los agentes farmacológicos, asociadosal tratamiento dietético, estímulo hacia la actividad física y a la terapia comportamental, han sido utilizados en el intento de mejorarla respuesta de los pacientes a largo plazo. El orlistat y la sibutramina son las drogas actualmente aprobadas para el uso prolongadoen el tratamiento de la obesidad. Esta revisión tiene en vista discutir la evaluación de los efectos de dichos medicamentos en el tratamientoglobal de la obesidad. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51)UNITÉRMINOS: obesidad, tratamiento farmacológico, sibutramina, orlistat, pérdida de peso. 1.Mestranda em Nutrição Humana da Universidade de Brasília, Professora de Nutrição da Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires, Especialista em Nutrição Clí-
nica e Terapêutica Nutricional, Nutricionista da Secretaria de Saúde do DF.
2.Mestranda em Nutrição Humana da Universidade de Brasília, Professora do Curso de Nutrição da Universidade Católica de Brasília, Especialista em Nutrição Humana,
Nutricionista da Secretaria de Estado de Saúde do DF.
3.Mestranda em Nutrição Humana da Universidade de Brasília, Especialista em Saúde Coletiva, Nutricionista-Chefe do NND/HRBz da Secretaria de Estado de Saúde
do DF.
4.Mestranda em Nutrição Humana da Universidade de Brasília, Professora do Curso de Nutrição das Faculdades Integradas da Terra de Brasília, Especialista em Nutrição
Clínica pela Secretaria de Estado de Saúde do DF.
5.Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília.
Endereço para correspondência: Renata Costa Fortes. QI 14. CJ J. CS 26. Guará 1 - DF. CEP: 71015-100 - E-mail: [email protected]
Submissão: 4 de junho de 2006
Aceito para publicação: 2 de setembro de 2006
Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 sidade. O insucesso dessas medidas, principalmente quan-to à manutenção dos resultados, tem enfatizado a necessi- A obesidade é uma doença crônica ¹, considerada um dade de recursos terapêuticos coadjuvantes que favoreçam dos maiores problemas de saúde pública nos Estados Unidos o balanço energético pretendido. Tais recursos corres- e na Europa, atingindo mundialmente proporções epidêmi- pondem principalmente à farmacoterapia1 e à cirurgia cas ². Estatísticas do National Health and Nutrition Examination Survey indicam que a prevalência da obesida- O tratamento farmacológico da obesidade poderá ser de aumentou de 22,9% em 1994 para 30,5% em 1999 a 2000 indicado quando o indivíduo possuir um Índice de Massa ³ e que, atualmente, existem no mundo 250 milhões de Corpórea (IMC) > 30 kg/m2 ou IMC > 25 kg/m2 associado obesos, podendo chegar a 300 milhões no ano de 2025 4 .
a doenças relacionadas ao excesso de peso, em situações nas No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e quais o tratamento com dieta, exercício ou aumento da Estatística (IBGE) 5, revelam que, entre os homens, o atividade física e modificações comportamentais não obtêm sobrepeso duplicou (de 18,6% para 41%) e a obesidade resultados satisfatórios e significantes 1,11 .
triplicou (de 2,8% para 8,8%), no período de 1974 a 2003, Evidências científicas demonstram que o sucesso no enquanto que, entre as mulheres, o sobrepeso e a obesida- tratamento da obesidade está associado a perdas ponderais de aumentaram quase 50% de 1974 a 1989 e mantiveram- na ordem de 5% a 10%. Tal emagrecimento pode melhorar se estáveis entre 1989 e 2003 (40% com sobrepeso e 13,1% significativamente os níveis de pressão arterial, o número de com obesidade) (figura 1), exceto na região nordeste que apnéias e hipopnéias durante o sono e o controle do diabe- tes e da dislipidemia 9,12. Da mesma forma, o tratamento daobesidade associado à farmacoterapia terá a mesma metapara perda ponderal e parâmetros metabólicos.
É imprescindível o conhecimento das propriedades e limitações dos medicamentos utilizados para esse fim com ointuito de esclarecer os profissionais não médicos, como osnutricionistas, o papel coadjuvante dessas medicações. Nãodevem existir preconceitos, com relação ao uso da terapiamedicamentosa aprovada pelos organismos institucionais. Damesma forma, a informação deve atingir não apenas àquelesque prescrevem a medicação, mas todos que trabalham como manejo da obesidade e enfrentam as dificuldades para atin-gir um bom nível de adesão ao tratamento.
O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão Figura 1 - Prevalência de déficit de peso, excesso de peso na população
crítica de alguns ensaios clínicos publicados nos últimos cinco com 20 ou mais anos de idade, por sexo, no Brasil – períodos 1974-1975,1989, 2002-2003.5 anos em revistas indexadas nas bases de dados Medline,Lilacs, NCBI, Capes, Scielo e Cochrane, que avaliaram os A obesidade é um fator predisponente para diversas efeitos das principais drogas, sibutramina e orlistat, utilizadas enfermidades, tais como: câncer, calculose biliar, doenças no tratamento farmacológico da obesidade.
respiratórias e ósteo-articulares 2, hipertensão arterial,dislipidemia, resistência à insulina, diabetes, além de estar associada a efeito negativo na saúde reprodutiva 6,7 .
Existe também uma considerável morbidez psicológica que está relacionada à discriminação do indivíduo obeso, A maioria dos estudos que relatam a perda de peso após favorecendo o aparecimento de quadros depressivos que tratamento para obesidade têm mostrado resultados culminam com a redução da auto-estima, das perspectivas desapontadores. Grande parte dos pacientes recupera todo de relacionamento social. Todos estes aspectos psico-emo- ou quase todo o peso perdido dentro de 3 a 5 anos após tra- cionais podem ser identificados como causadores ou tamento. Estudos em longo prazo evidenciam quadros ain- retroalimentadores de sua condição de obeso juntamente da mais desfavoráveis. Pesquisa realizada por Gosselin e com uma condição clínica e educacional alterada 8.
Cote 13 na qual mulheres foram acompanhadas por 11 anos O tratamento da obesidade é de suma importância e após a perda de peso, mostrou que 49,5% das mesmas havi- deve objetivar a melhoria do bem-estar e da saúde metabó- am recuperado ou até ultrapassado seu peso anterior ao tra- lica do indivíduo, reduzindo significativamente os riscos de tamento. Esta limitação contribuiu para o desenvolvimen- morbimortalidade 9. Para tanto, o indivíduo obeso deve ser to de novas estratégias para a manutenção do peso perdido, avaliado profundamente, em relação a erros alimentares, práticas de atividade física, presença de sintomas depres- Porém, a prescrição de medicamentos na perda ou na sivos e de complicações ou doenças associadas à obesidade1.
manutenção de peso deve ser criteriosa e algumas caracterís- A implementação de um plano dietoterápico hipo- ticas são imprescindíveis para que tenha utilidade no tratamen- energético aliado ao aumento da atividade física e educação to da obesidade. São elas: demonstrar potencial para reduzir o nutricional constituem o tratamento convencional da obe- peso corpóreo e conduzir a melhorias das co-morbidades; pos- Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 suir efeitos colaterais toleráveis e/ou transitórios; não apresentar cidos são a anandamida e o delta-tetrahidrocanabinóide. Os propriedades de dependência; possuir eficácia e segurança receptores conhecidos são o canabinóide-1 (CB1), locali- mantidas em longo prazo e ter um custo razoável 1.
zado principalmente no Sistema Nervoso Central e o Os medicamentos não devem ser utilizados com finali- canabinóide-2 (CB2), localizado nas células imunes. A dades estéticas sendo recomendados como um complemen- estimulação deste sistema está associada com um aumento to da dieta, exercício, aconselhamento nutricional e trata- da ingestão, dos depósitos de gordura e da dependência à mento comportamental 15, uma vez que o uso das drogas não nicotina. Os antagonistas dos receptores canabinóides CB1 garante a eficácia na perda ou no controle do peso após a são atualmente objeto de intensas investigações devido a cessação da terapia medicamentosa 16.
suas propriedades terapêuticas, produção de saciedade e As drogas utilizadas no tratamento da obesidade podem diminuição da sensação de “prazer pela comida” 12.
ser divididas em duas principais categorias: supressoras de As únicas drogas aprovadas pelo FDA para tratamentos apetite e inibidoras da lipase17. Em geral, a monoterapia em em longo prazo são a sibutramina e o orlistat (Quadro 1). No pacientes obesos produz perda de peso subótima, porém o Brasil, estas duas drogas também estão aprovadas pela uso de mais de uma droga concomitantemente ainda não é ANVISA 20 juntamente com outros 3 medicamentos atual- prática suficientemente testada no meio científico. 15.
mente registrados para o tratamento da obesidade: Os primeiros supressores de apetite utilizados (anfe- dietilpropiona (anfepramona), femproporex e mazindol 22.
tamina, metamfetamina e phenmetrazina) não são mais Sibutramina é uma droga derivado ²-fenetilamínico, uma opção devido a seu alto potencial para causar depen- inibidor da recaptação da serotonina e da norepinefrina, o dência. Inibidores da reutilização da 5-hidroxitriptamina (5- que induz a diminuição do consumo alimentar e aumenta a HT), fenfluramina e dexfenfluramina foram aprovadas para termogênese. Em vários ensaios clínicos, a sibutramina pro- obesidade, mas estiveram implicados na causa de hiperten- moveu redução estatisticamente significante do peso, da são pulmonar e aumento de doença cardíaca valvular sen- concentração de colesterol total, triglicerídios, LDL- do, portanto, retiradas do mercado. Drogas como fendi- colesterol e hemoglobina glicada de pacientes obesos dia- metrazina, dietilpropiona e fentermina, estão sendo
béticos ou não, conforme ilustra a figura 2. É uma droga com comercializadas, contudo, foram classificadas pelo Food and boa tolerabilidade 1; porém, como afeta o sistema nervoso Drug Administration (FDA), como substâncias recomenda- simpático e o sistema nervoso central, é contra-indicada em das apenas para tratamentos de curto prazo 15.
algumas situações especiais 23, 24.
Várias drogas encontram-se atualmente sendo testadas, Orlistat é um potente e irreversível inibidor das lipases como a sertralina, leptina os canabinóides, dentre outros 15.
gástrica e pancreática e foi aprovado para tratamento de A sertralina é um agente antidepressivo inibidor seletivo darecaptação de serotonina, sendo útil em pacientes obesoscom humor depressivo, no tratamento de pacientes comsíndrome do comer compulsivo (binge eating syndrome), e empacientes com bulimia nervosa 9. A leptina é um hormôniosecretado pelos adipócitos que parece funcionar primeira-mente como um sinalizador periférico do hipotálamo parasaciedade. Sua eficiência parece estar restrita a indivíduoscom deficiência do gene para a expressão deste hormônio 18,já que, praticamente todos os indivíduos obesos apresentamum excesso de leptina circulante em proporção direta aoIMC 19. A leptina ainda não foi aprovada para uso pelo FDAnos EUA, nem pela Agência Nacional de Vigilância Sani-tária (ANVISA) 20 no Brasil, para o tratamento da obesida-de, estando atualmente nos estudos clínicos de fase II 15, semdemonstrar grande potencial para modificação de peso 19, 21.
Os canabinóides são medicamentos que se encontram na fase III das investigações e desempenham importantepapel no controle do apetite e, consequentemente, do pesocorporal. Os neurotransmissores endocanabinóides conhe- Figura 2 - Efeitos da sibutramina.
Quadro 1 – Drogas aprovadas pelo FDA
Fentermina (Ionamin, Adipex, Fastin, Banobese, Obenix, Zantril) Dietilpropiona (Dualid S, Hipofagin, Inibex, Moderine, Obesil) Mazindol (Dasten, Fagolipo)Fendimetrazina (Bontril PDM, Phendiet, Phenzene, Plegine)BenzofetaminaFonte: adaptado de Korman 24, Poston e Foreyt 14 Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 longa duração. A droga não possui efeitos sobre circuitos naqueles não responsivos a esse tratamento, ou naqueles neuronais reguladores do apetite1. Sua ação resume-se ao onde esses medicamentos estão contra-indicados 11.
bloqueio da digestão de aproximadamente 30% dos O dietilpropiona é um medicamento anorexígeno que triglicerídios dietéticos ingeridos15, sendo a perda de peso tem a capacidade de estimular o consumo de oxigênio e geralmente dependente da dose. O tratamento com a dro- influenciar a transmissão serotoninérgica e dopaminérgica1.
ga foi associado com diminuição do LDL-c, colesterol total O Femproporex é uma droga anorexígena noradre- e da concentração plasmática de insulina 14,18, auxiliando no nérgica, metabolicamente dealquilada em anfetamina em controle dos fatores de risco cardiovasculares. Ainda assim, animais. Seu uso resulta em testes positivos para anfetamina o aconselhamento dietético é necessário já que a droga deve em humanos. Apesar disso, os efeitos estimulatórios no ser utilizada juntamente com dieta hipoenergética e com SNC são menos notórios na prática clínica do que outros controle na ingestão de lipídios (25-30% de gordura, no agentes como o manzidol e a dietilpropiona 1.
máximo). Tem-se observado que o orlistat pode auxiliar no O Mazindol também é uma droga anorexígena que es- estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis 23. A fi- timula o consumo de oxigênio e aumenta a estimulação da gura 3 ilustra os principais efeitos do orlistat.
noradrenalina na gordura marrom (assim como a anfe- Segundo o Consenso Latino-Americano de Obesidade, tamina, a fenfluramina e a dexfenfluramina) em ratos. Leva a dietilpropiona, o femproporex e o mazindol fazem parte de à redução da insulina e do Hormônio do Crescimento 1.
medicações que podem ser usadas em pacientes que não A fluoxetina é um derivado oxitrifluorfenil da possuem condições de utilizar orlistat e/ou sibutramina, fenilpropanolamina que inibe seletivamente a recaptaçãode serotonina no terminal pré-sináptico demonstrandogrande eficácia no tratamento da obesidade em longo pra-zo e indicada para o tratamento da depressão e dos transtor-no obsessivos compulsivos 25.
Há uma tendência ao menor uso destes agentes anorexiantes catecolaminérgicos, como as três drogassupracitadas, após a chegada de agentes com menos efeitoscolaterais e maior tolerabilidade. Esses agentes, porém, ain-da têm utilidade no tratamento de alguns pacientes obesos(por exemplo, em casos de hiperfagia acentuada), principal-mente levando-se em conta seu baixo custo quando compa-rado a outras drogas como o orlistat e a sibutramina 9, con-forme o quadro 1.
Até o momento, todos os tipos de terapia medica- mentosa podem desencadear efeitos colaterais como diar-réia, poliúria, xerostomia, distúrbios do sono, nervosismo,disfunções sexuais, aumento da pressão arterial, depressão,neurotoxidade, doenças valvulares, hipertensão pulmonarprimária (Quadro 2), e ainda dependência ou desenvolvi- Figura 3 - Efeitos do orlistat.
Quadro 2 – Mecanismo de ação e efeitos colaterais de drogas utilizadas no tratamento da obesidade
Supressão do apetite através da supressão da recaptação 10-20mg/dia Aumento moderado de batimentos cardíacos da serotonina e norepinefrina, diminuição do apetite e pressão arterial, nervosismo, insônia, rinite, faringite, cefaléia, boca seca, constipação.
Amina simpatomimética: causa supressão do apetite.
Cardiovascular, gastrintestinal, pacientes Aprovada para uso em conjunto com dieta hipocalórica Amina simpatomimética: causa supressão do apetite.
Palpitações, taquicardia, insônia, gastrintestinal Tem estrutura similar ao antidepressivo bupropiona Diminui a ingestão alimentar por mecanismo Xerostomia, insônia, taquicardia, ansiedade noradrenérgico e dopaminérgico. Estimula o consumode O2 Supressor de apetite: inibidor da recaptação da serotonina 20-60mg/dia Supressor do apetite: inibidor da recaptação da serotonina 100-200mg/dia Agitação, nervosismo, gastrintestinal Supressor do apetite por mecanismo noradrenérgico Xerostomia, insônia, taquicardia, ansiedade Agente anticonvulsivante. Mecanismo desconhecido Aprovado em 2000 para o tratamento de pacientes epiléticos com convulsões. Provavelmente bloqueiacanais de sódio e cálcio.
Inibidor de lípase: reduz absorção de lipídios Diarréia, flatulência, dor abdominal, fezes Fonte: adaptado de Snow 17, SBH 22, Manzini e Halpern 1, Martin e Antón 25, Zhaoping 26, ABESO 11. *Drogas aprovadas pelo FDA.
Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 dente vascular cerebral e hipertensão arterial descontrola- da 23. Os efeitos adversos mais freqüentes são cefaléia, bocaseca, constipação, insônia e elevação da pressão arterial 1.
Em 2004, Ozkan et al.27 estudaram 58 pacientes obesos, Os efeitos adrenérgicos ocasionados pelo uso da em ensaio clínico randomizado, controlado com placebo.
sibutramina podem elevar a pressão arterial em pacientes No protocolo, todos os pacientes foram submetidos à restri- obesos e a etiopatogenia pode estar relacionada a vários ção energética e tiveram o IMC, a relação cintura-quadril, fatores como a estimulação do sistema renina-angiotensina- lipídios séricos e pressão sanguínea, avaliados antes e depois aldosterona, hipervolemia com elevação do débito cardía- de 12 semanas de tratamento. Ao término do estudo o peso co e falha na diminuição adequada da resistência vascular, corporal do grupo sibutramina e placebo diminuíram signi- aumento da ingestão de sódio diretamente relacionado à ficativamente (p < 0,05), sem que houvesse diferenças es- elevação da ingestão calórica, resistência insulínica, entre tatisticamente significantes entre os dois grupos. Porém, outros parâmetros de avaliação de risco cardiovascular, A administração da sibutramina em pacientes hiper- como relação cintura quadril, colesterol total, LDL-c e TG tensos deve ser cautelosa e monitorada a cada duas semanas diminuíram significativamente apenas no grupo sibu- nos primeiros três meses, a cada quatro semanas nos próxi- tramina. Os autores concluíram que dietas com restrições de mos três meses, e pelo menos a cada três meses após esse energia, associadas com 10 mg por dia de sibutramina são período23.
mais efetivas e afetam favoravelmente os parâmetros O estudo STORM realizado por James et al. 30, revelou lipídicos, em comparação ao grupo placebo, ainda que a um aumento, em média, de 0,5 mmHg na pressão sistólica perda de peso não tenha sido superior.
e 2,3 mmHg na diastólica. Resultados semelhantes foram A perda de peso associada à sibutramina também foi demonstrada em um estudo duplo cego realizado por Contudo, Faria et al. 33 avaliando o efeito do uso da Halpern et al. 28 com a mesma dosagem e maior período de sibutramina na perda de peso de pacientes hipertensos, seguimento (6 meses). Neste caso, foi verificada maior perda concluíram que a droga produzia diminuição da massa de peso no grupo sibutramina (8% vs 2,8%), quando com- ventricular esquerda, além de não interferir na pressão san- parado ao placebo. Houve redução de 12,8% dos níveis de guínea ou terapia antihipertensiva. Assim, embora seja TG e aumento de 17% do HDL-colesterol. Mais uma vez, necessário um monitoramento dos pacientes com hiperten- o fármaco apresentou boa tolerância, eficácia e segurança.
são, estes podem utilizar a sibutramina, desde que sejam No estudo de Cuellar et al. 29, envolvendo indivíduos respeitadas a individualidade e a tolerância à droga.
com IMC acima de 30 Kg/m2, todos participantes receberam Em um ensaio clínico randomizado, 224 adultos (180 material ilustrativo, aconselhamento nutricional e plano mulheres e 44 homens) obesos (IMC ≥30 ≤45 kg/m2), ida- alimentar com 30 Kcal/Kg/peso ideal por período de 6 de entre 18 a 65 anos, foram divididos aleatoriamente nos meses. Além de encontrarem repostas nos perfis antro- seguintes grupos: 1) sibutramina: 55 indivíduos receberam pométrico e metabólico significativamente melhores com apenas 15 mg/dia de sibutramina cuja dosagem foi aumen- a sibutramina, chamou a atenção o baixo nível de adesão do tada gradativamente (5 mg na primeira semana; 10 mg na grupo controle, possivelmente decorrente da ineficácia do terceira semana; 15 mg na sexta semana), além de 8 visitas de 10 a 15 minutos cada; 2) modificação do estilo de vida: Exatamente a mesma tendência de boa adesão e resul- 55 indivíduos receberam apenas terapia comportamental tados satisfatórios quanto ao emagrecimento, manutenção conduzida em sessões de 30 grupos cujo programa incluía de peso e perfil metabólico, foi demonstrada em estudo mudanças no estilo de vida, exercício físico, atitudes, rela- multicêntrico, STORM – The Sibutramine Trial on Obesity cionamentos e nutrição; 3) terapia combinada: 60 indivídu- Reduction and Maintenance, envolvendo um número maior os receberam sibutramina mais terapia comportamental de pacientes (n= 605). Aqueles pacientes que apresentaram adaptada por incluir sibutramina, conduzida em sessões de perda de peso maior que 5% nos primeiros 6 meses de acom- 30 grupos e 4) sibutramina mais aconselhamento de modi- panhamento, foram randomizados em grupos sibutramina (n ficação do estilo de vida com 8 visitas de 10 a 15 minutos = 352) e placebo (n = 115) por um período de 18 meses. No cada que incluía a participação de 54 indivíduos. Todos os grupo sibutramina 204 pacientes completaram o tratamento participantes receberam um plano dietético de 1.200 a e 43% destes mantiveram 80% da perda de peso original, 1.500 kcal/dia e o mesmo regime de atividade física. O comparados com 9 pacientes (16%) dos 57 indivíduos do período deste estudo foi de 12 meses, com exclusão dos grupo placebo que mantiveram o tratamento.
indivíduos portadores de hipertensão, doenças cerebro- Contudo, contrapondo estes resultados, Porter et al. 31, vasculares, diabetes ou que apresentaram perdas ponderais utilizando metodologia similar, não encontraram alteração ≥ 5 kg nos últimos 6 meses. Ao final do estudo, os indivíduos significativa do perfil lipídico ou glicemia de jejum após um que receberam terapia combinada apresentaram uma perda ponderal média de 12.1 ± 9.8 kg; os que receberam apenas A sibutramina é bem absorvida e afeta o sistema nervo- sibutramina perderam 5.0 ± 7.4 kg; aqueles indivíduos tra- so central e o sistema simpático. Dessa maneira, não deve tados apenas com a modificação do estilo de vida tiveram ser indicada em casos de enfermidade mental, arritmias, uma perda de 6.7 ± 7.9 kg e aqueles que receberam arteriopatia obstrutiva severa, cardiopatia isquêmica, aci- sibutramina mais a terapia breve perderam em média 7.5 ± Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 8.0 kg (P<0.001). Os autores concluíram que a combinação atividade física). A perda média de peso até o fim dos 4 anos de sibutramina com a modificação do estilo de vida resul- do estudo foi maior com orlistat em relação ao placebo (-5,8 tou em maior perda ponderal do que a medicação ou a te- vs -3,0 kg; p < 0,001). Quando avaliado apenas o subgrupo rapia comportamental utilizadas isoladamente, demonstran- de pacientes que completou o estudo, a perda de peso foi do a importância da prescrição de medicações para perda de ainda maior (-6,9 vs 4,1 kg; p < 0,001). Além disso, a pro- peso como adjuvante no tratamento da obesidade, porção de pacientes que perderam no mínimo 5% do peso enfatizando, dessa forma, o uso combinado com as modifi- inicial foi de 53% vs 37% e no mínimo 10% foi de 26% vs cações no estilo de vida, prática de atividade física, mudan- 16%, a incidência acumulativa de DM tipo 2 em todos os ças de atitudes, relacionamentos e hábitos alimentares 34.
pacientes foi de 6,2% vs 9,0%, a incidência de DM empacientes com intolerância à glicose foi de 18,8% vs 28,8%, Ensaios clínicos realizados com o orlistat quando comparados os grupo do orlistat e o controle, respec-tivamente, o que demonstrou seu efeito preventivo para A administração de 120 mg de Orlistat, três vezes ao dia, está associada à redução de cerca de 30% na absorção A maior parte dos estudos relata que a perda de peso asso- intestinal de gordura 15. Desde que esta droga foi aprovada ciada ao uso do orlistat se mostrou capaz de melhorar em muitos pelo FDA e no Brasil, pela ANVISA, estudos clínicos têm aspectos o perfil lipídico desfavorável associado à obesidade.
sido conduzidos para avaliar o efeito do uso deste medica- Houve uma melhora estatisticamente significativa dos valores mento no tratamento da obesidade com até quatro anos de médios do colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol.
seguimento como demonstrado a seguir.
Nos estudos de segmento por dois anos, observou-se uma redu- Inicialmente, dois estudos pequenos testaram o efeito ção dos valores médios da circunferência da cintura entre os dose dependente do orlistat, em ensaio clínico placebo-con- grupo com orlistat (120 mg) e o placebo (-4,52 cm ± 0,8 vs 2,38 trolado, randomizado, com período de acompanhamento de cm ± 1,0; p < 0,05), além da redução na pressão arterial sistólica três meses, envolvendo adultos obesos. No primeiro estudo 35 e diastólica 36,37,38,39,40. No estudo XENDOS, observou-se uma foi utilizado 50 mg de orlistat (três vezes ao dia) associado à maior redução da pressão arterial nos pacientes tratados com dieta hipoenergética. Ao final do estudo, estavam disponíveis orlistat, que se correlacionou com a maior perda de peso atin- dados completos de 39 pacientes e a perda de peso total foi de 4,3 ± 3,4 kg no grupo orlistat vs 2,1 ± 2,8 kg no controle; Os eventos adversos mais associados ao uso do orlistat p = 0,025. O segundo estudo avaliou os efeitos deste fármaco citados nos estudos revisados foram esteatorréia, urgência em doses de 10, 60 e 120mg, três vezes ao dia. Somente a dose fecal, aumento no número de evacuações por dia, inconti- de 120 mg produziu melhores resultados na perda de peso nência fecal, flatulência, flatos com descarga oleosa, náusea, comparado ao placebo: 4,74 vs 2,98 Kg, p = 0,001 (n = 93).
vômitos e dor abdominal. Os estudos mostraram que a in- Em relação à mudança de fatores de risco cardiovascular, o cidência destes eventos era consideravelmente maior no estudo também detectou melhora do perfil lipídico somente grupo de pacientes que recebeu orlistat e que não seguiram uma orientação de dieta hipolipídica, porém eram de inten- A maioria dos resultados observados em outras pesquisas sidade moderada a baixa e geralmente aconteciam no iní- é favorável ao uso do orlistat na perda de peso inicial. Finer cio do tratamento, mas apresentavam resolução espontânea.
et al.37 demonstraram que 35% dos pacientes tratados com o As perdas relatadas pelos estudos em decorrência dos efei- orlistat perderam no mínimo 5% do peso enquanto que no tos adversos do uso do orlistat (120 mg / três vezes ao dia) grupo placebo somente 21% apresentou o mesmo nível de variaram de 11,7% no período de um ano, 3,3% no estudo emagrecimento (p < 0,05) durante um período de 01 ano.
com acompanhamento de dois anos e de 8% no XENDOS Segundo Davidson et al.38, após dois anos, os pacientes study. Os autores consideram boa a adesão ao uso de orlistat tratados com 120 mg de orlistat, três vezes ao dia, recupera- no tratamento da obesidade 35, 37, 38, 39, 40, 41.
ram menos peso (3,2 ± 0,45 kg) quando comparados ao gru- O uso do orlistat também foi associado ocasionalmen- po com 60 mg e ao placebo, respectivamente (4,26 ± 0,57 e te com a redução dos níveis séricos de vitaminas lipos- 5,63 ± 0,42 Kg). Outros estudos como os de Rössner et al 39 solúveis (principalmente D e E), uma vez que pode produ- e Hill et al.40 também demonstraram melhor nível de susten- zir esteatorréia devido ao seu próprio mecanismo de ação e, tação de peso entre os pacientes que recebiam orlistat por um além disso, caso a ingestão de gordura seja exacerbada, pode período de até 2 anos, na dosagem de 120 mg, 3 vezes ao dia.
provocar diarréias e incontinência fecal, interferindo, des- O XENDOS study é o estudo controlado mais impor- sa forma, na absorção de vitaminas lipossolúveis, sendo tante, que avaliou o tratamento com orlistat na manuten- necessária uma recomendação dietética e/ou uma suple- ção da perda de peso em longo prazo, além de investigar o mentação medicamentosa para a maioria dos pacientes su- possível efeito desta droga na prevenção do diabetes mellitus ficiente para retornar esses valores à normalidade35,37,38,39,40,41.
(DM) tipo 2 em pacientes obesos com graus variáveis detolerância à glicose. Este trabalho foi conclusivo com rela- ção à eficácia e segurança do Orlistat. Foram randomizados 3.305 pacientes para receber placebo ou orlistat em trêsdoses diárias de 120 mg. Todos os pacientes foram estimu- Uma vez que o orlistat e a sibutramina possuem meca- lados a modificar o estilo de vida (dieta hipoenergética e nismos de ação totalmente diversos, pode-se imaginar que Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(3):244-51 seria razoável associá-los potencializando os seus benefí- peso entre os grupos, sugerindo que as duas medicações não teriam efeitos adicionais. Os dados revelaram uma tendên- Halpern et al. 42 acompanharam 114 pacientes obesos cia dos pacientes que no primeiro ano perderam menos que com IMC médio de 37,3 kg/m² por um período de três 10% do peso inicial com a sibutramina perderam mais peso meses, com o objetivo de avaliar os resultados do tratamento quando em uso de orlistat adicional. Entretanto, a perda foi com 10 mg de sibutramina ao dia e orlistat 120 mg (03 vezes de apenas 2,6 Kg ao final das 16 semanas e não foi ao dia) associados a uma dieta hipoenergética e recomen- significantemente diferente em relação aos pacientes que dação de atividade física regular. Ao final do estudo foram receberam sibutramina associada ao placebo. Assim sendo, analisados os dados de 61 pacientes. A exclusão de pacien- é possível que os pacientes que tiveram essa perda consegui- tes para análise dos dados finais aconteceu por má aderên- riam resultados similares com o uso de orlistat isoladamen- cia ao tratamento proposto. Verificou-se uma porcentagem te. Porém, ressaltam que a amostra era pequena e que mais de perda de peso de 6,5 e de 8,2 no 2º mês e 3º mês de estudos são necessários para obtenção de conclusões defini- acompanhamento, respectivamente. Os autores concluem tivas sobre os possíveis benefícios com a utilização da com- que o percentual de pacientes (75%) que perderam pelo binação de duas drogas no tratamento da obesidade.
menos 5% do peso corpóreo inicial nos dois primeiros me-ses de acompanhamento foi comparável ao número obtido em estudos com sibutramina e orlistat em monoterapia porperíodo de seis meses. A associação de medicamentos foi A sibutramina e o orlistat destacam-se entre as drogas bem tolerada e os efeitos colaterais apresentados são com- aprovadas para o tratamento global da obesidade devido ao patíveis com a farmacologia conhecida.
grande número de investigações realizadas e aos resultados Um segundo estudo 43 do tipo clínico, placebo contro- obtidos que demonstram segurança e eficácia. Mesmo assim, lado, foi realizado para avaliar se a associação de orlistat a outros estudos clínicos controlados e com amostras aleató- sibutramina induziria uma maior perda de peso em mulhe- rias são necessários, uma vez que ainda é escasso o número res obesas que perderam 11,6 ± 9,2% do peso inicial durante de trabalhos com período de seguimento superior a dois 01 ano tratadas com sibutramina isoladamente associado a anos. Apesar dos resultados satisfatórios com estas drogas, um programa de mudança de estilo de vida. Todas as mulhe- até aqui demonstrados, a utilização da farmacoterapia iso- res que completaram a fase inicial (n = 34) foram rando- ladamente não será suficiente para deter os avanços da mizadas em um grupo com sibutramina (15 mg/dia) associ- epidemia de obesidade, devendo-se levar em conta o estilo ada a placebo e outro com associação de orlistat 120 mg / 03 de vida com modificações comportamentais que incluem vezes ao dia. As pacientes foram orientadas a consumirem uma alimentação saudável aliada à prática de atividade fí- uma dieta hipoenergética (redução de 600 a 850 Kcal/dia do sica. A interação de todas as modalidades de tratamento e habitual) e limitarem o consumo de gordura em 60 g/dia o reconhecimento da farmacoterapia segura como coad- com o objetivo de minimizar possíveis alterações do trato juvante, parece ser mais coerente do que a busca de uma gastrointestinal. Os resultados mostraram que a associação única solução para o problema ou a responsabilidade de de orlistat não alterou de maneira significativa a perda de Mancini MC, Halpern A. Tratamento farmacológico da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002; 46(5):497-513.
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Source: http://crn1.org.br/images/teses/orlistat_sibutramina.pdf