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Capítulo 2
MARCO CONCEPTUAL DEL
ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO,
ACTIVO, PRODUCTIVO Y SALUDABLE
Tomás Engler
“Todavía tengo casi todos mis dientes
casi todos mis cabellos y poquísimas canas
puedo hacer y deshacer el amor
trepar una escalera de dos en dos
y correr cuarenta metros detrás del ómnibus
o sea que no debería sentirme viejo
pero el grave problema es que antes
no me fijaba en estos detalles.”
Síndrome, Mario Benedetti
Para examinar la realidad de lo que significa hoy y podría significar en el futuro enve-jecer en un país de América, partiremos de tres conceptos básicos que nos aportaránun marco de discusión. Estos son el vínculo del envejecimiento con la vida en sí, el sen-tido y valor de vivir más tiempo, y las implicaciones de terminar de vivir dignamente.
Si aceptamos que la longevidad exitosa es la culminación y razón de ser del pro- ceso de desarrollo humano, tanto al nivel individual como colectivo, resulta inevitable—y justo— aspirar a que eso años ganados se puedan cursar con un máximo de cali-dad, es decir, con dignidad y autonomía, capacidad funcional y salud, participaciónsocial y económica, entre otras cosas. En estas páginas se aspira a conceptualizar elenvejecimiento en función de: i) lo que representa envejecer como parte de la vida,diferenciando el envejecimiento saludable del patológico; ii) la lógica de prolongar lavida; iii) tanto los insumos como los obstáculos al goce de una vejez exitosa; iv) la TOMAS ENGLER
dinámica sociodemográfica, familiar, social, tecnológica y económica del tiempo devida ganado, particularmente de la mujer mayor y del trabajador mayor; y v) lo quehace falta para “morir bien”.
¿Qué es envejecer? ¿Cuándo se es viejo?
Hace falta, indiscutiblemente, circunscribir toda esta discusión a un contexto realista,delimitado por nuestra capacidad biológica como especie con largos períodos de infan-cia y de vejez. Para ello cabe preguntarse: ¿Cuándo comenzamosa envejecer? ¿Cuáles son los límites de la vida humana? ¿Y de la “Envejecer es vivir.”
vida activa? Con una población centenaria mundial que ya supe- Anónimo
ra las 100.000 personas y perspectivas de prolongar aún más laexistencia, gracias a estilos de vida más sanos y a complejas in-tervenciones moleculares y genéticas, las posibilidades de llegar a nuestros límites fisio-lógicos, estimados entre los 110 y 120 años (Maguire y Coakley, 1997; Rowe y Kahn,1998), cada vez con menos discapacidad, han venido aumentando progresivamente. Elreconocimiento que puede haber un envejecimiento exitoso, distinto del “envejeci-miento típico” (Rowe, 1998) es fruto de esfuerzos pioneros del Estudio MacArthur(Estados Unidos), del Instituto Max Planck de Desarrollo Humano (Alemania), de laOrganización Mundial de la Salud y de la Universidad de Odense (Dinamarca), entreotros. Este enfoque subraya la importancia de otros aspectos de la calidad de vida comoingredientes esenciales —antes y después de los 60 años de edad—, del envejecimien-to exitoso, con un sentido ético dictado por la medida en que las personas mayorespobres tengan la posibilidad de envejecer activa y saludablemente.
Al replantear el envejecimiento en esta dimensión científica, tecnológica y demográfica, surge una visión diferente del desarrollo humano en sus fases biológicasy socioculturales de realización o trascendencia (Callahan, 1995). Laslett (1996) pro-puso clasificar la vida en cuatro etapas —dependencia y socialización, independenciay responsabilidad, realización personal, dependencia final y decrepitud— cuyos pro-ductos serían la procreatividad, productividad y creatividad, entre otros (Callahan,1995). Vista así, la “vejez” o “ancianidad” sólo se produciría al entrar la persona en unestado de dependencia o deterioro funcional no compensable. Y ésa es la etapa que dioorigen a antiguas concepciones culturales del envejecimiento como un “enfriamiento”o “sequedad” del cuerpo y a remedios para conservar la juventud que buscaban con-servarlo húmedo —ungüentos, aceites, pomadas— o calentarlo. De ahí que cuando el Rey David “se enfrió” en su ancianidad, le pusieran al lado, para darle calor, una MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
virgen joven llamada Abishag la Shunamita (Shapin, 2000), tratamiento que llegó aconocerse como shunamitismo.
Estas cuatro etapas y su eventual superposición en la vida de una misma perso- na corresponden a un concepto funcional de ciclo de vida, edad y vejez independien-te de la edad cronológica. Conlleva un cambio radical en la organización percibida dela vida: la reproducción deja de ser la finalidad primordial y se convierte en otra etapaimportante, pero no decisiva para la realización personal en función de nuevos hori-zontes de sabiduría y poder (Callahan, 1995). Este enfoque ya ha encontrado eco en lasalud ocupacional del trabajador mayor y en el llamado “umbral demográfico y socialde la vejez” (Ham Chande, 2000). Aunque sabemos poco sobre la dinámica de estoscambios, resulta evidente que las transiciones entre una etapa y otra de la vida tiendena ser graduales y no abruptas.
La traducción de esta noción de “edad funcional” a tablas de “vida útil” y pro- yecciones actuariales basadas en la capacidad productiva ocasionará una revolución enel campo de los seguros y de la seguridad social, pues abre perspectivas de llevar losaños de contribución y salud a nuevos límites, determinados principalmente por lacapacidad y voluntad individuales. Asimismo, la interpretación de la evolución demo-gráfica adquiriría otros matices al recalcularse las tasas de dependencia demográficacon base en edades funcionales en lugar de cronológicas. Así, el replanteamiento de losconceptos de dependencia y de sus expresiones actuariales pasa a ser un requerimien-to para formular políticas realistas de jubilación y seguridad económica en la vejez.
Cabe señalar que estos conceptos no son nuevos. Durante la Ilustración france- sa, la secularización que liberó a la muerte del concepto de una vida más allá permitióel desarrollo de ideas filosóficas en torno a la longevidad. La ciencia empezó a ocu-parse de los males de los mayores y la medicina propuso formas de permitirles conti-nuar siendo miembros activos de la sociedad. En la literatura, el estereotipo delanciano resentido fue suplantado por uno que invocaba respeto, mientras que las artesplásticas se concentraban más en las divisiones del ciclo de vida y en la situación de laspersonas enfermas y viudas. En la esfera parlamentaria se montaba una política socialsin precedentes para la seguridad y asistencia en la vejez (Troyansky, 1983).
¿Para qué envejecer y prolongar la vida?
Indudablemente, especular sobre la finalidad del envejecimiento tiene matices teoló-gicos y teleológicos. No se pretende aquí entrar en especulaciones de esa índole, sinoidentificar —más allá del discurso retórico tradicional, “más años a la vida y más vida TOMAS ENGLER
a los años”— argumentos conceptuales y “La prolongación de la vida humana es cla-
empíricos de orden técnico, económico, ramente ventajosa, ya que en la medida en
ético y político que pudieran justificar in- que el juicio de los mayores se proyecte
vertir esfuerzos y recursos en prolongar la sobre las pasiones de los jóvenes, así se acu-
vida y en lograr que a cualquier edad, las mulará la sabiduría de las naciones y se
hará más sólido el carácter individual.”
jecer activas, saludables y autónomas. Alexistir poblaciones con menos niños y más Robert Graves
adultos, cambiarán las formas de trabajo yproducción, la participación social de las distintas generaciones, la seguridad social y los flujos de recursos, los patrones dedemanda y consumo de bienes y servicios, las relaciones familiares y las redes deapoyo, entre otras cosas (Ham Chande, 2000).
Postulamos que vale la pena envejecer y prolongar la vida porque: a) según datos empíricos procedentes de varios países, la mayoría de las personas pueden vivirsin enfermedades y discapacidades crónicas, por ser posible la “compresión” de éstasal período cercano al final de la vida; b) tales acciones tienen un sentido no sólo social,sino también económico en función de la contribución social y económica real ypotencial de los adultos mayores, así como de políticas de seguridad económica y jubi-lación basadas en proyecciones actuariales que reconozcan ese potencial (políticas quepermitirían no sólo reducir los niveles actuales de pobreza y dependencia en la pobla-ción adulta mayor, sino también generar ahorros sustantivos de recursos fiscales yfilantrópicos); y c) a la luz de estas posibilidades, prolongar la vida en buen estado seconvierte en un imperativo ético.
Primer argumento: Es posible posponer la morbilidad y discapacidad hasta el final
de la vida.
Como ya se ha señalado, hay pruebas crecientes de que aun a edades muy avanzadas,en determinadas condiciones la mayoría de las personas pueden conservar su salud eindependencia funcional. Estudios realizados en países de la Organización para laCooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (Sundstöm, 1994) han reveladoque menos de la mitad (30 a 50%) de los adultos mayores (de 60 años o más) vivíansolos, y hay claras señales de una mejor calidad de vida en quienes sobreviven hasta los85 años y más. En los Estados Unidos de América (EE.UU.), entre 1984 y 1990 apro-ximadamente dos tercios de las personas mayores de 70 años (67% de las de 70 a 79años y 38,5% de las de 80 años y más) no necesitaron o recibieron ayuda debido a limi- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
taciones en su capacidad para realizar sus actividades cotidianas (Administration onAging, 1996). Leinonen et al. (2001) encontraron en Finlandia, en una cohorte nacidaen 1914, una estabilidad neta de su estado de salud entre los 75 y 80 años (60% no tuvocambios y 20% sufrió algún deterioro, pero otro 20% experimentó mejoras). Samuel-son et al. (1998) encontraron en un grupo de centenarios suecos y húngaros una bajaprevalencia e incidencia de hipertensión arterial, infarto, enfermedad cerebrovascular,cáncer y diabetes. Apenas 10 a 40% de ese mismo grupo presentaba algún grado dedemencia, y entre un cuarto y un tercio podía considerarse totalmente independiente.
Menos de la mitad tenía limitaciones visuales y auditivas, y 20 a 25% tenía otros tras-tornos sensoriales (olfatorios, gustativos). En Alemania, apenas un 10% de las perso-nas entre los 65 y 80 años y un tercio de las mayores de 80 años requerían algún tipode atención continua (Heigl y Rosenkranz, 1995). Un estudio en Suecia demostró quedespués de los 90 años de edad, sigue habiendo independencia intelectual, social y físi-ca (Hiller-as et al., 1999). Martin (1997)encontró que aun pasados los 100 añosde edad, un 30% de las personas están en “Use su salud hasta agotarla. Para eso es.
Gaste toda la que tenga antes de morir y no
se sobreviva a sí mismo. No intente vivir
para siempre. No lo logrará.”
clara ventaja, cuyo origen sería impor-tante esclarecer, en la esperanza de vida George Bernard Shaw
en El dilema del médico
supervivencia entre los 80 y 100 años deedad en relación con Suecia, Francia,Inglaterra y Japón (Manton y Vaupel, 1995).
Si bien la pobreza que tan a menudo se observa en personas mayores en Amé- rica Latina y el Caribe contrasta radicalmente con la realidad del hemisferio norte, seaprecia la clara tendencia hacia un aumento de la esperanza de vida ajustada por dis-capacidad (EVAD) —un buen indicador indirecto (proxy) de la calidad de vida— adistintas edades, reflejándose en ello el bono de 25 años de esperanza de vida al nacerganado en el siglo XX (gráfica 2-1). Resultan particularmente útiles e interesantes losvalores de EVAD a los 60 años de edad, presentados en la gráfica 2-2, que demuestranla importancia tanto de la constitución individual, como de esfuerzos dirigidos amodificar la experiencia acumulada a lo largo de la vida (la interacción de elementosconstitucionales con factores ambientales y coyunturales). En este sentido, se haencontrado que un 25% de la longevidad observada se podría atribuir a una variacióngenética entre individuos, y otro 25% a características que no son genéticas y cuyos TOMAS ENGLER
Gráfica 2-1. Esperanza de vida libre de discapacidad
al nacer en las Américas, circa 1998
Años libres de discapacidad esperados al nacer
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la OMS.
factores determinantes ejercen su efecto durante los primeros 30 años de la vida (Vau-pel, 1989). Figuran entre ellos, por ejemplo, la situación socioeconómica, el nivel edu-cativo y la edad de los padres cuando nació la persona. El efecto de la experienciapersonal se aprecia claramente en la gráfica 2-2, donde se refleja el menor peso queejercen las diferencias socioeconómicas entre un país y otro sobre la esperanza de vidasin discapacidad de las personas que sobrevivieron hasta los 60 años, al compararlacon la gráfica 2-1. En la gráfica 2-2 también llaman la atención dos fenómenos cuyoesclarecimiento ayudaría a afinar las políticas pertinentes: a) la ventaja comparativaque se observa en los hombres en países con distintos niveles socioeconómicos (Jamai-ca, República Dominicana, Honduras, Bolivia); y b) la reducción de la diferencia en laesperanza de vida saludable entre hombres y mujeres en el resto de los países presen-tados.
Al mismo tiempo, Perls (1995) ha confirmado que los estilos de vida y las nue- vas tecnologías médicas tienden a retrasar la aparición de enfermedades y trastornosincapacitantes, delegándola al perído cercano a la muerte, lo cual es congruente con lateoría de la “compresión de la morbilidad” propuesta por Fries (1980). La “compre-sión” de la morbilidad registrada en Inglaterra entre 1541 y la época actual queda ilus- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
Gráfica 2-2. Esperanza de vida libre de discapacidad
a los 60 años en las Américas, circa 1998
Años libres de discapacidad esperados a los 60 años
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la OMS.
trada claramente en la gráfica 2-3, donde se pone de manifiesto la “rectangularizaciónprogresiva” de las respectivas curvas de supervivencia, fenómeno que también se haobservado en Suecia en los últimos 250 años (Himsworth, 1999). De continuar estatendencia, se prolongará la vida con menos carga de enfermedad y discapacidad. Dehecho, la teoría de la compresión de la morbilidad se apoya en varias premisas: quehaya una longevidad máxima determinada por la muerte natural en algún momento;que los aumentos de la esperanza de vida se asocien con la compresión de la morbili-dad, y que los médicos renuncien a su afán por vencer a la muerte.
Aún se debate el alcance que pudieran tener las intervenciones orientadas a “comprimir’ así la morbilidad (Vita et al., 1998). Fries (1999) ha demostrado recien-temente en grupos de corredores que mediante el ejercicio regular se pueden pospo-ner de 8 a 12 años tanto el inicio de la discapacidad y de las enfermedades en adultosmayores, así como los efectos de otros factores de riesgo. Encontró que las personasque hacen ejercicio con regularidad a lo largo de la vida presentan apenas un tercio dela prevalencia de discapacidad que las personas sedentarias. Asimismo, Vita (1998) ha TOMAS ENGLER
Gráfica 2-3. Evolución de la compresión de
mortalidad en Inglaterra, siglo XVI–siglo XX
Sobrevivientes por mil 300
Por cada medio siglo, 1541-1891
Por década, 1901-1991
Grupo de edad
Fuente: Laslett P, A Fresh Map of Life, 1996.
demostrado que se puede comprimir la morbilidad en personas mediante estilos devida más saludables. Fries et al. (1998) han demostrado que en grupos de adultosmayores se pueden reducir los costos por enfermedad y mejorar otros factores de ries-go mediante programas integrales con intervenciones educativas de bajo costo queaumenten el ejercicio físico, acopladas a la detección temprana y al manejo integral decomportamientos riesgosos y de enfermedades crónicas. Postulan que de esta forma sepuede prevenir un 70% de la carga de enfermedad del adulto mayor. No cabe ningu-na duda de que la perspectiva de concentrar la demanda de servicios hospitalarios ydomiciliarios intensivos en los últimos años de la vida constituiría una contribuciónimportante a la racionalización de los recursos de atención de salud (Himsworth,1999), quedando por demostrarse la aplicabilidad universal de los regímenes de ejer-cicio propuestos por Fries.
Al concepto de la compresión de la morbilidad se contrapone la teoría de la “expansión de la morbilidad”, de Gruenberg y otros, quienes atribuyen el aumentoregistrado de la esperanza de vida a la reducción de la tasa de letalidad por enferme-dades crónicas, y no a una caída de la incidencia de esas afecciones (Doblhammer y MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
Gráfica 2-4. Evolución de la esperanza de vida
al nacer en América Latina, 1975–2050
1975-80 1985-90 1995-2000 2005-10 2015-20 2025-30 2035-40 2045-50 Kytir, 2001). Esta interpretación implica, en todo caso, que haya un aumento en losaños de vida con enfermedad paralelo al incremento de la longevidad. La observaciónempírica, por su lado, muestra que: a) esto depende mucho de la definición de saludutilizada, ya que series basadas en la autopercepción de discapacidad y salud, amplia-mente aceptadas hoy en el mundo científico, tienden a conformarse a la teoría de lacompresión de la morbilidad (Doblhammer y Kytir, 2001); b) ha aumentado la es-peranza de vida saludable, a la vez que ha disminuido la esperanza de vida con disca-pacidad, fenómeno que sólo es compatible con la teoría de la compresión de lamorbilidad (Doblhammer y Kytir, 2001). En resumen, la validez de esta última teoríaimplica que a cualquier edad se pueden reducir la necesidad y utilización de la aten-ción de salud y los gastos que con ella se asocian.
En América Latina y el Caribe, los efectos de la pobreza tan ampliamente difun- dida inevitablemente dificultan, pero no impiden, que se comprima la morbilidad(Palloni A, DeVos S, y Peláez M, comunicación personal), requiriéndose para ellomedidas enérgicas capaces de inducir estilos de vida saludables en todos los grupos deedad, en una masa crítica de las poblaciones más necesitadas de la región.
TOMAS ENGLER
Este primer argumento también se ve respaldado por la serie de estudios sobre las tendencias de la mortalidad realizados por Kannisto et al (1994; 1996), quienes handemostrado que sí se pueden lograr reducciones importantes de la mortalidad (1-2%por año en mujeres y 0,5-1,5% en hombres), aun en grupos de edad avanzada (entrelos 80 y 109 años de edad), en situaciones de reducción general de mortalidad a esasedades. Estas reducciones responden fundamentalmente a una desaceleración delaumento de la tasa de mortalidad con la edad (Vaupel, 1997; Horiuchi y Wilmoth,1998) como resultado de una supervivencia selectiva, y también obedecen a la com-presión de la morbilidad observada en centenarios en un estudio de la Universidad deHarvard (Perls, 1997).
Estos tres elementos respaldan la validez de la asociación observada entre el crecimiento de los distintos segmentos de la población mayor (de 60 años y más) (grá-fica 1-1), la convergente esperanza de vida al nacer (gráfica 2-4) y determinadas varia-bles propias del entorno —variaciones significativas o extremas de la mortalidad yfecundidad, acceso a los servicios y recursos tecnológicos de la salud, conflictos, crisissocioeconómicas, etc.— como elementos que orienten las políticas y acciones enca-minadas a prolongar la vida útil de las personas.
Igualmente importantes son las crecientes pruebas del efecto que tienen even- tos muy tempranos en la vida, durante el desarrollo fetal y la niñez, sobre la salud yesperanza de vida después de los 60 años de edad. Cabe señalar, no obstante, quedichas pruebas no desvirtúan la importancia relativa, en etapas más avanzadas de lavida, de factores coyunturales presentes después de los 60 años de edad, tales como lasituación económica —pauperización o nueva riqueza—, la soledad, la tensión ydemás, (Vaupel, 1989), que es imprescindible tener en cuenta para formular políticase intervenciones acertadas.
Segundo argumento: Tiene sentido social y económico prolongar la vida.
El deseo de longevidad desde el punto de vista individual, y el deseo de vivir más tiem-po, que en un sentido social es la suma colectiva de ese deseo, ofrecen un contexto quepermite a las personas que viven más tiempo contribuir al bienestar de todos y ser aco-gidas y queridas por sus familiares y amigos y por la comunidad en general.
Las pruebas a favor del primer argumento, que ilustran la posibilidad de pos- poner la muerte, la enfermedad y la discapacidad, plantean un panorama en el cual laspersonas mayores podrían en un futuro hacer contribuciones a la sociedad aun másimportantes de las que hacen hoy. Como se indicó en el capítulo 1, su participaciónen la fuerza laboral, que es más marcada en las sociedades más pobres, pone de mani- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
fiesto un potencial económico importante. Aun en países con una mejor situaciónsocioeconómica, las personas mayores tienen una presencia visible en la poblacióneconómicamente activa. En el campo familiar y comunitario son bien reconocidos,aunque poco cuantificados, sus aportes en especie —en el cuidado de los niños ymayores, en actividades voluntarias— y, en menor grado, en forma de ayuda econó-mica a sus hijos, familiares y amigos, a veces hasta el punto de convertirse en víctimasdel abuso económico. Los resultados presentados en capítulos subsiguientes, donde seprovee información sobre el valor monetario de algunas de estas contribuciones, rea-firman la justificación de invertir esfuerzos y recursos en prolongar la vida.
Tanto en el capítulo 1 como en las secciones subsiguientes se perfilan elemen- tos que en el medio latinoamericano justificarían adoptar políticas y medidas encami-nadas a mejorar la seguridad económica de las personas mayores más necesitadas.
Resulta evidente que se avanza en la seguridad económica de toda la población adul-ta mayor —e incluso se reducen los subsidios cruzados que ello pueda implicar— si seincorpora la población que pertenece al sector informal a los regímenes de seguridadsocial, si se aumenta la edad de la jubilación, y si se fomenta la solidaridad intergene-racional.
Al mismo tiempo, hay razones para poner en tela de juicio la creencia muy difundida de que las personas de edad avanzada constituyen una carga insostenible,dado el costo de las enfermedades, la discapacidad y los servicios de salud asociadoscon el envejecimiento poblacional. De hecho, en Canadá (Gee, 2000) en los últimos12 años, apenas un 5% del incremento en el gasto de salud es atribuible al cambio enla estructura de edad de la población. En un estudio reciente del Banco Mundial(Escobar, 2000) se encontró que en Chile la atención más costosa no es la requeridapor las personas mayores, sino por la población de menores de un año; y que las con-tribuciones de los adultos mayores al Fondo Nacional de Salud (FONASA) excedensus gastos. En los Estados Unidos, Lubitz et al. (1995) han estimado que el creci-miento anticipado de la población de 65 años de edad o más tendrá poco efecto sobreel gasto público en la salud. Aunque reconocen que las personas mayores consumenactualmente un tercio del gasto nacional para la salud, del cual una buena fraccióncorresponde al último año de vida —dos terceras partes son absorbidas por el siste-ma estadounidense de seguridad social, Medicare—, estos investigadores también hanencontrado que: a) el aumento de 7,9% de la esperanza de vida de las personas mayo-res de 65 años de edad que se proyecta para el período entre 1990 y 2020 se acompa-ñará de un incremento de apenas 2% del gasto individual total por vida (lifetimepayment) pagado por Medicare, debiéndose tres cuartas partes (74,3%) de ese incre-mento al tamaño de la cohorte que cumplirá 65 años en 2020 (la cual a la larga se esta- TOMAS ENGLER
bilizará al desaparecer la generación del baby boom), 22,5% a la proporción crecientede esa cohorte que se espera sobreviva después de los 65 años, y 3,2% a la prolonga-ción de la esperanza de vida a partir de esa edad (cabe destacar aquí que estas últimascifras no incluyen el gasto privado asociado, aun cuando es probable que la contribu-ción de Medicare cubra la mayor parte); y b) el gasto público anual (Medicare) sereduce notablemente a medida que viven más tiempo las personas afiliadas al sistema.
Desde el punto de vista práctico, todo esto simplemente confirma que no estamosnecesariamente frente a una crisis; que es posible planificar y asignar racionalmentelos recursos para la atención adecuada de las personas a medida que se acercan a lamuerte; y que, por ende, los costos de la atención médica no niegan el valor de pro-longar la vida, a la luz de las posibilidades planteadas de lograr un envejecimientosaludable.
Finalmente, cabe explorar lo que puede significar todo esto en el contexto de la pobreza en que vive una parte importante de la población mayor en las Américas. Talcomo veremos más adelante en este mismo capítulo, los insumos de la longevidadtienden a ser más bien cosas sencillas y baratas, cuya adquisición a nivel poblacionaldebe ser alcanzable con intervenciones costo-efectivas centradas en la educación a lolargo de la vida y en la promoción de conductas saludables. En las comunidades máscarentes, quizás sólo faltaría sumar el costo del amor al prójimo.
Tercer argumento: La restricción de recursos es una razón más para invertir en una
vejez saludable y productiva.
Este argumento es muy sencillo: la escasez de los recursos, tanto los fiscales como losdel ámbito privado de la sociedad civil, que se destinan a los adultos mayores nos obli-gan a encontrar y aplicar formas más racionales, costo-efectivas y autosuficientes paramejorar el bienestar de la sociedad en su conjunto y de los adultos mayores en parti-cular. Los argumentos anteriores y el potencial propio de la población mayor hacenque sea precisamente este grupo el que tenga mejores posibilidades de resolver susnecesidades con el menor impacto sobre el fisco y la filantropía organizada.
Cuarto argumento: Las posibilidades anteriores dan lugar a un imperativo ético
para su aplicación.
Este argumento nace de los anteriores y es igualmente sencillo: la mera posibilidad deposponer la enfermedad y la muerte mediante acciones racionales y eficientes que exi-gen pocos recursos colectivos da origen al imperativo ético de lograr su aplicación.
MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
Sólo cabe agregar que esta exigencia moral responde a una jerarquización equilibradade los derechos humanos y de las exigencias y necesidades de los distintos grupos deedad y sociales en cualquier momento dela evolución demográfica de un país, y seenmarca en el concepto solidario de “No podemos hablar de esperanza de vida
sin considerar también lo que podemos
esperar de la vida.”
Julia Tavares Alvarez
ese argumento retórico tan difundidoque señala la necesidad de “agregar vidaa los años ganados”.
En síntesis, estos cuatro argumentos nos dan amplia razón para invertir energía y recursos en prolongar la vida, aun en las situaciones de gran carencia observadasactualmente, y justifican la incorporación de un nuevo enfoque cultural y práctico delenvejecimiento.
¿Cómo alcanzar la longevidad?: vidas de un millón de horas1 y secretos del buen
envejecimiento
Vivir más de 100 años se hace cada vez más factible. En el contexto de un aumentoprogresivo de la supervivencia humana (Boldsen y Paine, 1995), en el siglo XX seregistró un enorme aumento del número de centenarios en varios países. Vaupel(1994) atribuye este fenómeno al efecto combinado de la reducción de la mortalidaden las personas mayores de 80 años y del aumento de la natalidad registrado desde elsiglo XIX, que se acentuó a comienzos del siglo XX, así como a la reducción de la emi-gración europea. Dentro de este grupo que es cada vez más numeroso, las vidas docu-mentadas son anecdóticas, pero no dejan de ser buenos puntos de referencia. Entiempos recientes las tres personas más longevas verificadas por Guinness han sidoShigechigo Izumi, quien murió en el Japón a los 120 años en 1985 (Yarwood, 1994),Jeanne Calment, que falleció en Francia en 1997 a los 122 años (Vaupel, 1999; Mata-lon, 1997) y Sarah Clark Knauss, quien murió a los 118 años en 1999 en Pensilvania,Estados Unidos (BBC News, 1999; McPhail, comunicación personal). El Antiguo Tes-tamento nos da ejemplos de longevidad extrema —desde Adán, que habría muertoa los 930 años, hasta Matusalén a los 969 (Génesis, capítulo 5:1-30)— que fueron 1 Corresponden a aproximadamente 114 años y 1 mes. TOMAS ENGLER
reduciéndose con el paso de las generaciones hasta apenas superar los 100 años (v.g.,Isaac, 180 años, Josué 110 y Judít 105) (Génesis, capítulo 35:28; Libro de Josué, 24:29;Libro de Judít 16:23). Por otro lado, la literatura de ciencia-ficción contiene algunasreflexiones sobre los “costos” de la inmortalidad (Anderson, 1989), siendo algunos deellos la soledad por sobrevivir a todos los seres queridos y la necesidad de adaptarse acambios sociales y tecnológicos radicales. Y la realidad histórica indica que a lo largode la existencia humana, la esperanza de vida en los comienzos entre los 20 y 30 años,superó los 40 hace apenas 200 años y ascendió a 50 durante el último siglo (Vaupel yJeune, 1994).
Pasando de lo anecdótico a lo real, vemos que de los 100.000 centenarios que hay en el mundo, cuatro de cada 10 (40.000) viven en los Estados Unidos (1 por cada10.000 personas) y 80% son mujeres (Christensen, 2001). Un tercio de los 9.000 cen-tenarios documentados en América Latina (3.000 en Centroamérica y 6.000 en Sud-américa) viven en los países objeto del presente estudio (menos de 1.000 en Argentina,algo más de 1.000 en Chile y 700 en Uruguay).
Estudios recientes retrospectivos y longitudinales de personas centenarias (MacArthur, 1998) han identificado un conjunto de factores que guardan relación conla longevidad (recuadro 2-1). Si bien estos estudios longitudinales aún son relativa-mente recientes y han sido pocos los longevos estudiados, la coherencia entre sus res-pectivos resultados fundamenta hasta ahora su validez científica. Resulta alentadora la ausencia de esta lista de beneficios conseguidos con las tecnologías modernas y elcontrol o la compensación de estados patológicos y limitaciones por enfermedad.
Grossarth-Maticek (1998), en un estudio prospectivo en Alemania, ha confirmado laasociación entre la intensidad de la percepción de bienestar y placer y la supervivencia(el grupo encuestado con mejor actitud mostró una probabilidad de estar vivo al cabode 21 años, que fue 30 veces mayor que la del grupo con peor actitud). También se hadocumentado que la actividad artística (Conboy, 1990), la vida espiritual intensa(Heck, 1997) y permanecer en una localidad fija (Martin, 1997) facilitan la adaptacióna la vejez.
Un concepto que es central en el análisis de la longevidad es el de supervivencia selectiva o selección natural de los más aptos (Perls, 1998). Según este esquema darwi-niano, todas las personas, pero especialmente los adultos mayores, representan ungrupo que —habiendo ya sobrevivido un conjunto de riesgos y factores adversos—posee ventajas en virtud de su constitución genética, fisiológica y psicológica, y de suexperiencia biológica y física, sicológica y social, que favorecen su longevidad. Lastablas de vida de grupos de edad específicos respaldan esta interpretación (Engler T,comunicación personal, 1999; Vaupel y Jeune, 1995), al igual que el análisis compara- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
Recuadro 2-1
FACTORES ASOCIADOS A LA LONGEVIDAD DE LAS PERSONAS CENTENARIAS
• Disposición de vivir cada día
• Apoyo social
a plenitud
• Habilidad de manejar la tensión
• Trabajo duro y ejercicio
• Sentido del humor
• Dieta sana natural
• Ambiente familiar
• Moderación
tivo de la esperanza de vida saludable recién publicado por la Organización Mundialde la Salud (OMS) (gráfica 2-2). Por ejemplo, se han documentado probabilidades desobrevivir de más del 50% hasta los 80 años en los hombres y del 60% para la super-vivencia en las mujeres de 65 hasta los 85 años de edad (Leveille et al., 1999). Además,se ha observado que grupos de personas de 90 a 95 años de edad están en mejor esta-do de salud que otros grupos de 60 a 89 años (Wilkinson y Sainsbury, 1998; Perls,1995; Stanta, et al., 1997); que casi 75% de las personas conservan la movilidad sinayuda (Bury y Holme, 1990) e inclusive la reaparición de la mayor sobrevida en loshombres en relación con las mujeres (Perls, 1998), revirtiéndose a partir de los 90 o 95años la ventaja femenina que se observa hace varias décadas a partir de los 45 años deedad (Kaplan et al., 1991). Esta ventaja de las mujeres responde a la reducción de lamortalidad materna registrada en el siglo XX (Brandstrader, 2000), pero data por lomenos del siglo XVI y parece tener un componente evolutivo que actúa desde la con-cepción hasta entrada la menopausia. La prolongación de la vida después de la meno-pausia es un factor clave que distingue al ser humano de otros primates (Hawkes et al.,1998). Incluso se ha estimado (Thatcher et al., 1998) que si una persona llega a cum-plir los 120 años, las probabilidades de que muera a esa edad son de apenas 50 a 65%.
Factores genéticos o hereditarios determinan la longevidad y la fragilidad (en un 20 a 30% y en un 50%, respectivamente) (Jeune y Vaupel, 1995), y se reflejan en el he-cho de que la probabilidad de llegar a una edad muy avanzada es cuatro veces mayoren hijos de personas centenarias que en otros individuos (Harvard Medical School,1999).
En los próximos años los conocimientos sobre el envejecimiento hasta edades muy avanzadas se verán nutridos por los resultados de los estudios longitudinalesactualmente en marcha en personas mayores y centenarias: Amsterdam (Deeg, 1999), TOMAS ENGLER
Groningen (NIG), Maastricht (Universiteit Maastricht), Suecia (Samuelson et al.,1997), Baltimore (USDHHS, 1993), New England/Harvard (Harvard Medical School,1999; Poon et al.), Italia (Receputo et al., 1995), Sardeña (Deiana et al., 1999), Insti-tuto Max Planck (Vaupel, 1989), China (Wang et al., 1998)2, Bama (Xiao et al., 1996)y Francia (Allard et al., 1996). También contribuirán a ello los estudios de la longevi-dad en otras especies (Max Planck Institute for Demographic Research), que parecenindicar que los límites de edad podrían ser seis veces más largos que el período demaduración (v.g., la niñez y la adolescencia: 6 x 20) (Rowe y Kahn, 1998). En térmi-nos generales, todos estos estudios se concentran en valorar los cambios e interaccio-nes de indicadores de capacidad funcional, física, cognitiva, emotiva, sexual y social,así como su correlación con los antecedentes personales y estilos de vida, la dieta(especialmente de tipo hipocalórico) (Taubes, 2000), algunos factores socioeconómi-cos, la cobertura médica, y el efecto fulminante de las caídas, entre otros. Sus resulta-dos nos permitirán contar con mejores estimaciones de los límites de edadalcanzables, y de las perspectivas, costo-efectividad e insumos específicos que acarreaposponer la muerte y lograr la ya citada “compresión de la morbilidad”.
La actividad física aparece una y otra vez como un ingrediente esencial para lograr envejecer exitosamente. Cada día surgen más pruebas de los notables beneficiosdel ejercicio regular y moderado en lo que respecta a la longevidad (por lo menos hastalos 90 años de edad) (Leveille et al., 1999; Butler et al., 1998), las tasas de mortalidad,la incidencia de muchas enfermedades (Andrews, 2001), la discapacidad (Leveille etal., 1999), el rendimiento físico, el equilibrio (vestibular) y la densidad ósea, entreotras variables, aun en personas más frágiles (Parsons, 2001). Al igual que la dieta,como se indica en el siguiente párrafo, la ventaja evolutiva que confiere la actividadfísica, según lo observado en poblaciones paleolíticas y hoy en día en grupos primiti-vos, constituye un punto de referencia cada vez más útil en nuestra vida cotidiana(Cordain et al., 1998). Se ha estimado que la vida sedentaria se traduce en la necesidadde un subsidio (externalidad) del orden de US$1.900 por cada persona que deja detener una vida activa (Keeler, 1989). Asimismo, hay razones para pensar que el dete-rioro orgánico observado en algunas personas al envejecer se debe más a la inactividadque a la edad (Cowley, 1997). El efecto nocivo del consumo de tabaco y del sobrepe-so también está ampliamente demostrado (Leveille et al., 1999).
Pese a los consabidos efectos favorables de las dietas de base vegetal, bajas en grasas y ricas en antioxidantes presentes en las frutas y vegetales frescos —una menor 2 Modelaje de la interacción entre salud, funcionamiento y sobrevida; análisis genealógico de longevidadhistórica.
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prevalencia de hipertensión arterial y de las secuelas de enfermedades cerebrovascula-res, coronarias (Key et al., 1998) y renales—, las historias personales de muchos de loscentenarios parecieran indicar que el impacto de estos factores podría ser más impor-tante a edades más tempranas que en las más avanzadas (Eaton et al., 1995). En ani-males de laboratorio la única dieta que ha demostrado prolongar la vida ha sido larestricción calórica (reducción de las calorías en 30 a 50%, lo que equivale a reducir ladieta humana habitual de 2.100 a 1.500 calorías diarias) (Taubes, 2000). Aun si se con-firmase el beneficio de esta restricción, sería muy difícil de cumplir en la práctica. Pesea que con la edad se reduce progresivamente el requerimiento de calorías debido a lapérdida de masa muscular, también resulta importante que la dieta sea rica en micro-nutrientes (vitaminas y minerales) (Talarico, 1998). Al mismo tiempo, existen prue-bas, basadas en la evolución del ser humano, que llevan a proponer el uso referencialde la dieta de la población paleolítica, por responder aún nuestra constitución genéti-ca a los patrones alimentarios de estos antepasados lejanos (Eaton y Eaton, 2000), quese alimentaban de animales, peces y plantas silvestres. Su dieta era rica en proteína,fibra, calcio y otros micronutrientes, su consumo de grasas era muy diferente y suscarbohidratos provenían de frutas y vegetales.
Por otro lado, se ha estimado que para alcanzar una esperanza de vida al nacer de 85 años, la mortalidad por todas las causas tendría que reducirse en un 55% (en60% entre las personas mayores de 50 años) (Olshansky, 1990), y que la cura de lasprincipales enfermedades degenerativas reduciría la mortalidad total en un 75%. Eslógico pensar que la aparición de tecnologías que retrasen la muerte celular pudieranpermitirnos alcanzar nuestros límites fisiológicos de edad.
Algunos factores sicosociales también desempeñan un papel importante en la longevidad. Se han comprobado los efectos devastadores de la soledad, la ausencia deestímulos mentales y la depresión, que acortan la vida (Perls, 1998; Bassey, 1997;Strawbridge et al.,1996; Rendl et al., 1999; Van Excel et al., 2001; CSIS, 2000). En lapoblación más pobre, es preciso analizar otros factores, más allá de su falta de recur-sos, con mayor detenimiento: la percepción de inferioridad social; el aislamiento; elfatalismo y la pérdida de la autoestima por exclusión; y la vulnerabilidad que obedeceal sinergismo de todos estos factores (Rendl et al., 1999) en personas y grupos demayor edad. También cabe subrayar la importancia de la educación, habiéndosedemostrado reiteradamente una correlación entre la baja escolaridad y deficienciascognitivas en la vejez (Van Excel et al., 2001).
La seguridad económica y social resulta fundamental para envejecer con tranqui- lidad y una buena calidad de vida. Se ha demostrado el valor predictivo del ingresocomo factor que condiciona la esperanza de vida (Strawbridge, 1996). En este sentido, TOMAS ENGLER
la transición demográfica y epidemiológica representa un desafío notable para losgobiernos, la empresa privada, las familias y los ciudadanos de cada país (CSIS, 2000).
Frente a presiones financieras generadas por distorsiones de las políticas de pensiones,los gobiernos han reaccionado reduciendo las erogaciones por concepto de pensiones,salud y asistencia social, en lugar de aumentar la cobertura de los regímenes contribu-tivos y las edades de jubilación. Al mismo tiempo, la nuclearización y reducción pro-gresiva del tamaño de la familia, aunadas al nacimiento cada vez más tardío de los hijosen relación con la edad de sus padres (Rosenthal, 2000), vienen limitando su capacidadde apoyo social. Según los pocos datos disponibles (Bravo J, comunicación personal),en 20 a 35% de las familias hay como mínimo una persona de más de 60 años (enBrasil, 23,2%; en Argentina, 34%; en Chile, 20%), que en muchos casos es jefe defamilia.
Todos estos elementos contribuyen de forma importante a la longevidad. Sin embargo, el secreto de la longevidad es que no hay ningún secreto. Los “viejos” somosnosotros mismos. La actitud positiva y el espíritu activo esenciales para una vida sanay feliz no comienzan a los 50, 60 ni 70 años de edad; deben comenzar muy tempranoen la vida y difícilmente se pueden improvisar al llegar a la madurez. Esto hace que lavejez sea una percepción más que un estado. Al envejecer, los cambios físicos o men-tales que pueden aparecer no cambian quiénes somos, aun cuando entran en conflic-to con nuestra imagen propia y tendemos a negarlos, como sucede con demasiadafrecuencia. Así, la felicidad que alcancemos en el tiempo que nos toque vivir estribamenos en nuestro estado físico que en la actitud que cultivemos frente a la vida misma.
Para que la mayoría de las personas mayores de escasos recursos puedan supe- rar obstáculos y contar con los insumos, ya identificados, que les permitan tener unavejez fructífera, sólo se requiere la voluntad política, dado el carácter sencillo y costo-efectivo de las intervenciones preventivas requeridas. Al mismo tiempo, para mejorarsimultáneamente la calidad de la atención de la minoría física y mentalmente depen-diente, es preciso introducir ampliamente modalidades de costo-efectividad demos-trada, factibles a corto y mediano plazo si se cuenta con el concurso activo de la familiay la comunidad.
Dinámica de los años ganados
Esta dinámica, por sus características particulares, ha de ser analizada desde el punto de vista sociodemográfico, individual, familiar, de género (con atenciónespecial a la mujer mayor), de participación e integración social, educativo, laboraly tecnológico.
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Dinámica e interdependencia sociodemográficas A pesar de que nos encontramos frente a una globalización del “mismo mundo paramás gente”, la interdependencia estrecha entre la evolución demográfica y la dinámi-ca socioeconómica de los distintos segmentos de la población —bien documentada enAmérica del Norte (Foot, 1999)— se ha estudiado poco en América Latina. Estudiosde actuarios de las instituciones latinoamericanas y caribeñas de seguridad social par-ten de proyecciones basadas en tendencias históricas, datos censales y estadísticas vita-les, pero carecen de postulados e interpretaciones que permitan caracterizar cohortescon base en criterios más confiables que las simples variaciones uniformes de tasas defecundidad y migración. No obstante, el mapa analítico y los “perfiles demográficosdel ciclo de vida” trazados por Camarano (1999) para cohortes de mujeres brasileñas,la conceptualización del “umbral del envejecimiento” de Ham Chande (2000), y elmarco descriptivo propuesto por Agar y Ferrer (2000), constituyen un buen punto departida para un estudio del tipo descrito. Lo que sí resulta claro es: i) que la evolucióndemográfica en América Latina y el Caribe responde a factores condicionantes distin-tos de los observados en el hemisferio norte, debido a diferencias geográficas, socialesy culturales evidentes en el nivel de desarrollo y la distribución de la riqueza, el alcan-ce y la profundidad de los efectos de las guerras, las recesiones y los períodos de pros-peridad registrados durante el siglo XX; y ii) que es importante identificar y tener encuenta estas interacciones en los planes de desarrollo socioeconómico y comercial dela región.
Tal como se ha indicado anteriormente, el producto principal de este tipo de análisis sería la adecuación de los cálculos actuariales, aportes y beneficios de progra-mas previsionales al potencial productivo (y contributivo) real de cada cohorte gene-racional o grupo identificado en estos estudios. Esta revisión sería un insumo esencialpara introducir niveles adecuados de sustitución de ingresos para la población pasiva,solventados por aportes solidarios equilibrados, equitativos y realistas de trabajadoresformales e informales, empleadores, la sociedad civil, la familia y los propios jubilados(Butler R y Engler T, comunicación personal). En este proceso también será funda-mental tener presentes las percepciones de los afectados (Callahan, 1995) y, las posi-bilidades y los parámetros asociados al déficit de la mano de obra en los países ricosdel hemisferio norte (CSIS, 2000; Ezrati, 1997; Beck, 1996) y aun en algunos países delCono Sur. Estos —además de ofrecer nuevas perspectivas de empleo y jubilación tar-día para las personas mayores— potencian los horizontes de inversión, crecimientoeconómico y generación de empleo para todas las edades en los países de AméricaLatina y el Caribe.
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En esta dinámica interdependiente, la pobreza es un elemento que debe ser ponderado cuidadosamente. En grupos de personas mayores que viven en condicio-nes de pobreza, será importante mirar el impacto de los recursos transferidos por con-ducto de pensiones o subsidios al desarrollo comunitario y familiar (v.g., gastos delbeneficiario en la educación o prestación de otros servicios para sus familiares). Asi-mismo, deberá examinarse la carga femenina cada vez más notoria a medida que lapoblación adulta mayor envejece (efecto de género), agravada por la suma de diversasdesventajas —algunas de orden biológico—, la discriminación y la viudez. El presen-te estudio aporta una visión parcial de estos temas —que se profundizará en páginassubsiguientes— en Argentina, Chile y Uruguay.
Al nivel individual, los deseos propios pueden expresarse en los llamados “pro- yectos de vida”, que parten del reconocimiento de que a lo largo de la vida hay “untiempo para crecer, un tiempo para trabajar y un tiempo para descansar” (Rowe yKahn, 1998). La experiencia ha demostrado que la conformación de planes personales(Imhof et al., 1988) —con metas de largo plazo en las esferas profesional, sentimental,familiar, laboral, residencial y recreativa (Schäuble, 1999)— facilita la generación y elaprovechamiento de oportunidades para vivir mejor, desarrollar el potencial personal,y adoptar estilos de vida que optimicen la calidad de los años ganados. Este tipo deejercicio ha demostrado tener un efecto especialmente estabilizador en la transiciónentre las distintas etapas de la vida ya señaladas, sobre todo en el momento de retirar-se de la vida laboral. Además, ofrece la oportunidad de aliviar temores comunes aso-ciados al envejecimiento —temor a la muerte; al deterioro funcional y estético; a lapérdida de la memoria, al estatus social y ocupacional (Rosenthal, 2000)— y de facili-tar el reconocimiento de los aportes de la población adulta mayor a la economía y lasociedad.
Los cambios en la estructura y dinámica de la familia que se observan entre distintasgeneraciones han sido tanto causa como efecto del proceso de envejecimiento demo-gráfico en distintas partes del mundo. Si bien la caída de la fecundidad ha deter-minado el envejecimiento demográfico, junto con reducciones paralelas de lamortalidad infantil, materna y adulta total, dicha caída también responde a nuevasconcepciones, percepciones y oportunidades de apoyo, a una nueva distribución deresponsabilidades y relaciones intrafamiliares, así como a una mayor incidencia deldivorcio. Refleja también la mayor frecuencia de los embarazos en la adolescencia(Rosenthal, 2000), que han dado lugar a cohortes de padres e hijos con pocas dife- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
rencias de edad entre sí. Estos cambios se han dado en el contexto de familias exten-didas, condensadas, truncadas, reconstituidas y dispersas (Rosenthal, 2000) y de unnúmero creciente de familias con hijos adultos que se quedan más tiempo en el hogarpaterno o que regresan a él (Mitchell, 2000). A este panorama se suma la mayor inter-dependencia entre una generación y otra asociada al número creciente de familiasque abarcan de tres a cuatro generaciones (superposición de generaciones que enCanadá, por ejemplo, pasó del 33% de las personas que nacieron en 1910 al 60% delas que nacieron en 1960) (Rosenthal, 2000), al cual le ha hecho contrapeso el aumen-to (en el hemisferio norte, hasta ahora) de la proporción de personas mayores sinhijos (Jonson y Trol, 1996).
Así, surge la necesidad de revisar progresivamente las responsabilidades que implican los intercambios o transferencias propios de la dinámica e interacción fami-liares (Callahan, 1995): ¿Cuál es el fundamento y alcance ético de las responsabilida-des de los hijos con sus padres? ¿Y de los padres con sus hijos? ¿Cuáles son losintercambios reales y sus factores condicionantes? ¿Qué papel desempeña la inseguri-dad laboral y económica? Callahan y (1995) y Camarano (1999) postulan que lossacrificios de los padres por sus hijos (y viceversa) dan lugar a una trama íntima deobligación moral recíproca, un “contrato” entre padres e hijos. Los límites de estedeber, no obstante, son difíciles de definir y su normatización sigue siendo objeto deun debate emotivo en algunas sociedades. La aproximación más palpable hasta ahoraviene siendo el contrato social que fundamenta, por un lado, los regímenes de repar-to de la seguridad social, mediante los cuales los jóvenes pagan impuestos o contribu-ciones que se transfieren a adultos mayores en forma de pensiones, y, por otro, lalegislación sobre la patria potestad y herencia. Un ejemplo interesante es el de los japo-neses, quienes aplican un concepto de “sociedad benefactora” —en contraposición aldel Estado benefactor— mediante el cual la ayuda de la familia y sus lazos afectivosconstituyen la base de la seguridad social (Sumitaka, 1996). En ese contexto, los servi-cios apenas se limitan a suplir limitaciones de la capacidad familiar para asumir esepapel en determinados momentos y circunstancias. En varios países europeos tambiénse observa una participación creciente de la familia en el cuidado de las personasmayores (Sundstöm, 1994).
En el contexto familiar e individual, la situación de la mujer de edad es espe- cialmente crítica. Su mayor supervivencia, su perfil diferenciado de funciones y res-ponsabilidades dentro y fuera del hogar, su participación reducida e interrumpida enel mercado laboral, la discriminación contra ella y su frecuente abandono, entre otrosfactores, la colocan en una situación sumamente vulnerable en relación con el hom-bre. Estos factores dificultan la contribución eficaz de la mujer mayor al ámbito fami- TOMAS ENGLER
liar, particularmente cuando no cuenta con la ayuda y el apoyo de su compañero ocuando se queda sola por viudez o separación.
Un aspecto poco tratado de la vida familiar es la sexualidad de las personas de edad.
Tanto las mujeres como los hombres mayores son víctimas de estereotipos muy anti-guos, anteriores al imperio griego (Iacub, 2001), que tienden a privarlos del derecho aexpresar su sexualidad: “viejas locas”, “viejos verdes”. Estos mitos resultan infundadosen la mayoría de los casos, habiéndose demostrado que la edad no predice el grado dedeseo ni de actividad sexual (Meske, 1983) y que persiste en la vejez una estética eró-tica, pese a su constante negación en nuestra cultura (Iacub, 2001). La persistencia deldeseo sexual en muchas mujeres después de los 70 años (Meske, 1983; Jonson, 1986)ha dado lugar a una nueva cultura de la menopausia (Walden, 1995), facilitada poravances en los tratamientos de sustitución hormonal. De hecho, un estudio en losEstados Unidos (Crain-Bakos, 1999) reveló una mayor frecuencia de orgasmos en ungrupo de mujeres de 60 a 91 años de edad, 72% de las cuales decían llegar al orgasmosiempre o casi siempre en sus relaciones sexuales, en comparación con 50 a 60% de lasmujeres más jóvenes. A pesar de todo esto, las mujeres de edad se sienten frustradasen su sexualidad debido a la tendencia de los hombres solos de su misma edad a bus-car compañeras más jóvenes, lo cual significa para muchas el final de su vida sexualcuando enviudan. Al mismo tiempo, aun cuando la conducta masculina en estecampo se conoce mejor, también hay estereotipos de impotencia que tienden a negar-les a los hombres la expresión de su sexualidad. La verdad es que no hay límites deedad para el interés y la actividad sexuales, incluso en presencia de enfermedades gra-ves (Stein, 2001).
Walter Bortz, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, afirma que si las personas conservan el interés sexual, se mantienen saludables, evitan tomarmedicamentos y cuentan con un buen compañero, se pueden mantener sexualmenteactivas hasta el final de la vida (Stein, 2001). De hecho, un estudio de la AmericanAssociation of Retired Persons (AARP) reveló que en los Estados Unidos tres de cadacuatro personas mayores que viven en pareja tienen relaciones sexuales por lo menosuna vez al mes. Reveló, además, que un 62% de las personas entre los 45 y 59 años deedad que tienen pareja, así como un 30% de los hombres y un 24% de las mujeresentre los 60 y 74 años de edad, tienen actividad sexual una o más veces por semana.
Lo mismo se aplica a una de cada cuatro personas de los 75 años en adelante. Apenasun 25% de los hombres entrevistados se consideraban impotentes, pese a que en este MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
grupo sigue siendo muy reducido el impacto de los tratamientos disponibles paramejorar el rendimiento sexual de las parejas mayores (Viagra, testosterona, succión ypreparados hormonales para las mujeres). Mediante la encuesta también se encontróque, con el pasar del tiempo, las parejas ven más atractivos a sus compañeros, despe-jando así el mito de que la atracción se reduce con la edad. Este hallazgo es corrobo-rado por otra encuesta de la AARP, según la cual casi todas las personas encuestadasafirmaban estar satisfechas con su aspecto físico. No obstante, más de la mitad de losentrevistados indicaron su disposición a recurrir a la cirugía plástica si tuvieran losrecursos, y se ha registrado un aumento notable de la demanda de cosméticos y ciru-gía plástica en la población de edad. El estudio citado resaltó igualmente la importan-cia que tienen la amistad y la armonía para las parejas mayores. A la luz de estoshallazgos, Bortz concluye que “las personas casadas y las sexualmente activas vivenmás” (Stein, 2001). En América Latina, este tema se ha estudiado poco, pese a suimportancia, y amerita la atención de los gerontólogos.
La participación social, a menudo omitida del análisis del envejecimiento, es unmodulador central de la calidad de vida de las personas mayores. Es la fuerza quedetermina, reconoce y expresa el derecho de todo adulto mayor a decidir cómo apro-vechar su dividendo personal de longevidad (Deets, 2000). Varios estudios handemostrado la correlación negativa entre la participación social y la morbilidad y mor-talidad prevenibles. Un estudio realizado en Chile, República Dominicana, Sri Lankay Tailandia (Charla y Kaiser, 1995) mostró que los adultos mayores de los hogaresencuestados mantenían una notable participación en las decisiones familiares impor-tantes (33 a 57%) y en materia de alimentación (34 a 50%). Fuera del hogar, se halla-ron niveles importantes de participación en organizaciones comunitarias (10 a 62%),particularmente de carácter religioso. No obstante, resultó sorprendente ver en eseestudio, primero, que las personas mayores encuestadas eran consultadas relativa-mente poco (4 a 21%) en conexión con problemas comunitarios y, segundo, que suparticipación en el trabajo voluntario también era infrecuente (2,5 a 13%). En otroscontextos —los pensionados en Argentina y los Estados Unidos—, las decisiones con-cernientes a la seguridad económica de los adultos mayores han provocado o facili-tado su organización social. En el ámbito local, son innumerables los ejemplos degrupos organizados de personas de edad en vecindarios y comunidades —centrosdiurnos, clubes sociales, grupos de baile, etc.—que buscan satisfacer determinadasnecesidades o aspiraciones con efectos positivos demostrables sobre la calidad de vida TOMAS ENGLER
de los participantes, y a menudo también sobre las generaciones más jóvenes. Son bienconocidos los planteamientos frecuentes, casi estereotípicos, de la importancia de laspersonas de edad como depositarias de la experiencia o memoria viviente de las socie-dades y en la orientación de las generaciones más jóvenes, aun cuando Callahan(1995) pone en tela de juicio la indispensabilidad de los adultos mayores en compara-ción con los jóvenes. Aunque este papel social como asesores de la juventud no dejade ser importante, las personas mayores podrían tener una participación en la socie-dad muy superior a esa expectativa limitada, principalmente en función de sus auto-nomía y preferencias propias.
La integración de estructuras sociales para todas las edades implica el acceso libre de personas de cualquier edad a las actividades que se desarrollan en las esferaseducativa, laboral y recreativa (White Riley y Riley, 1998). Esto contrasta con la situa-ción actual, en que la educación se encuentra restringida a niños y jóvenes, el empleotiende a excluir a las personas mayores y hay barreras que limitan el acceso de algunaspersonas mayores a actividades recreativas.
Dinámica educativa y del aprendizaje En el campo educativo, Wolfe (2000) señala cuatro áreas en las cuales resulta indis-pensable que las personas mayores tengan acceso a un aprendizaje continuado parasatisfacer sus necesidades económicas y sociales: i) el cuidado de la propia salud; ii) elfortalecimiento de los mecanismos de apoyo y solidaridad familiar y comunitaria; iii)la retención del empleo productivo; y iv) el desarrollo de actividades para el enrique-cimiento personal. En este sentido ha desempeñado un papel importante —aunquelimitado fundamentalmente a la clase media— el movimiento de las “universidades dela tercera edad”, originado en Francia, que tiende a concentrarse en los conocimien-tos requeridos por las personas de edad. El movimiento supera el modelo educativo,ya obsoleto, organizado en centros dotados de docentes voluntarios (Laslett, 1996)que comparten sus conocimientos y pericias, sin restricciones de acceso. En algunasesferas la práctica ha mostrado, tal como ilustra una encuesta efectuada por la AARPen los Estados Unidos, que las experiencias didácticas más apreciadas que se orientana las personas mayores se relacionan con temas que tienen para ellas un significadopersonal y que proporcionan, a un costo asequible, procesos de aprendizaje directos,prácticos e inmediatos bajo el control del beneficiario. Si bien los materiales impresosson los más utilizados, el aprendizaje de las personas maduras es óptimo cuando abar-ca experiencias sensoriales que aprovechan todos los sentidos (visual, auditivo, táctil,olfatorio, gustativo) y que permiten la reflexión posterior (AARP Research Center).
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Dinámica laboral y de la jubilación El planteamiento del envejecimiento activo como meta implica prestar cuidadosaatención a las oportunidades de empleo y de entrada y salida de la fuerza laboral, y alas condiciones físicas, sicológicas, sociales y económicas en las que se trabaja. Por unlado, la actividad corporal y mental que estimula las capacidades física e intelectual deltrabajador de edad, sin excederlas, contribuye positivamente a su salud y bienestar.
Demandas por encima de esos umbrales pueden generar tensiones, con efectos noci-vos para la salud física y mental. Igualmente, la poca motivación, remuneración yseguridad laboral pueden tener enormes consecuencias negativas.
Por otro lado, aunque la jubilación puede considerarse un período de transi- ción (Cassidy, 1982), hoy en día una gran parte de las personas mayores en el mundonecesitan continuar trabajando, en muchos casos hasta que ya no puedan más. Lo másalarmante es que este trabajo se lleva a cabo en condiciones precarias que ponen enpeligro la salud, seguridad e integridad personal de los trabajadores de mayor edad. Esprecisamente en los países con más personas jóvenes y pobres donde es mayor la acti-vidad económica de los hombres de 60 y más años (23%-91%). Cabe resaltar que lomismo aplica a las mujeres mayores de estos países, pero su participación es menorque la de los hombres (apenas de 6 a 39%), principalmente porque los medios de cap-tación de datos (las encuestas) no reconocen la productividad de la mujer que se de-dica a tareas domésticas. En algunos de los países del continente americano cuyaspoblaciones son las más maduras demográficamente (Argentina, Barbados, Canadá,Estados Unidos y Uruguay), el crecimiento del sector informal y de la dependenciaacentúan el desafío que ya han comenzado a enfrentar, con implicaciones biológicas,sociales, laborales y fiscales importantes. Por otro lado, en el caso del Japón, se puedeapreciar el efecto de políticas que facilitan el empleo formal continuado del adultomayor (43,8% de las personas de los 60 de edad en adelante están empleadas, a dife-rencia de 6,8% en Alemania y 23,5% en Estados Unidos) (Management and Coordi-nation Agency, 1994).
Desde el punto de vista histórico, la jubilación surge como respuesta al desem- pleo y la disminución de los ingresos asociada con la edad (Bury y Macnicol, 1990). Suproyección social adquiere importancia en función del dividendo de longevidadalcanzado en el siglo XX y del incremento del tiempo promedio que vive un jubilado(OCED). En este contexto, cabe considerar algunas perspectivas distintas que intentanexplicar la evolución de la jubilación como institución social reciente: i) la funcional,según la cual se jubilan las personas mayores cuando ya no pueden competir en elmercado laboral; ii) la liberal, que considera la jubilación y las pensiones como formas TOMAS ENGLER
de distribuir la prosperidad en una sociedad ilustrada; y iii) la radical, que considerala jubilación y las pensiones como creaciones sociales diseñadas para contrarrestar losefectos de otros procesos que también se consideran creaciones sociales, es decir, lapobreza y la dependencia (Harper, 1990). Un problema crítico es la falta de protecciónde la mujer mayor, cuyos ingresos después de la vida activa —cuando existan— soncasi siempre inferiores a los de los hombres (BID, 2000).
La Comisión de las Comunidades Europeas (1999) ha propuesto un marco de políticas y prácticas de empleo y jubilación que responden tanto al envejecimento comoal desempleo cada vez más grave en ese continente, y cuyos pilares —centrados en laadaptación de la organización del trabajo y la gestión de las empresas— son: a) lacorrección de la desprotección social de la mujer mayor como sobreviviente mayoritaria,mediante la ampliación de su papel laboral y económico y la introducción de medidasque faciliten la conciliación de su vida laboral y familiar, particularmente sus responsa-bilidades por el cuidado de otras personas mayores en el hogar); b) la conservación delas capacidades de la población activa a lo largo de la vida, mediante actividades deaprendizaje permanente y otras medidas que garanticen su capacitación, motivación ymovilidad; c) la reducción de la demanda de jubilación anticipada y la elevación de laedad de la jubilación, aunadas a; d) la incorporación de modalidades flexibles de empleo ycontratación a partir de ciertas edades, como el retiro gradual con horarios flexibles, atiempo parcial, con contratos temporales o subcontratación o la creación de pequeñasy medianas empresas (PYME); e) la eliminación de la discriminación laboral por edad;f) la modernización y el incremento de la protección social, aumentando la transferenciarespectiva de recursos; g) el trabajo conjunto con empresarios y sindicatos para impul-sar estas nuevas prácticas; h) el incremento del voluntariado; e i) el acceso seguro a ser-vicios adecuados y coordinados de salud, preventivos, asistenciales y de rehabilitación,apoyados por seguros de dependencia. Se estima que con la edad de la jubilación fijadaen los 64 ó 65 años, al conservar la actual participación laboral de la mujer se podríaneutralizar el aumento de la tasa de dependencia de personas de edad en Europa.
En la esfera de las pensiones, la propuesta de la Comisión contempla la garan- tía de ingresos mínimos adecuados mediante una base amplia y equitativa proceden-te de los regímenes públicos de pensiones con solidaridad vertical y horizontal, unacombinación de pilares de pensión de apoyo mutuo basada en el convenio colectivo yel contrato privado que distribuye responsabilidades entre el gobierno, los interlocu-tores sociales y los individuos, y el refuerzo del contrato implícito entre las distintasgeneraciones.
En el contexto latinoamericano, la carga de la dependencia efectiva tiende a corresponder a los grupos en “edad productiva” y no a las personas mayores, en fun- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
ción de los elevados niveles de subempleo y desocupación entre los primeros. Esto noes más que un reflejo de la falta de inversión productiva que limita las oportunidadesde empleo y pone a competir a las personas mayores con las más jóvenes. Esta com-petencia entre generaciones se ve agudizada por el hecho de que aún no se ha dado enAmérica Latina y el Caribe la entrada tardía de los jóvenes a la fuerza laboral que ya seobserva en los países del hemisferio norte en función de periodos formativos más lar-gos. Así también cobra vigencia la paradoja que describe Schulz refiriéndose a Cana-dá y Estados Unidos: “todos están a favor de retener a las personas mayores en lafuerza laboral, excepto los sindicatos, el gobierno, el sector privado y las personasmayores” (McDaniel, 1988).
Para el ciudadano individual, la situación actual de las pensiones y los regíme- nes de jubilación crea una gran incertidumbre, aun en el contexto de los planes decapitalización promovidos por los procesos de reforma de la seguridad social. La con-tinuada pobreza de grandes segmentos de la población que están al margen de la segu-ridad social hace poco factible que el ahorro y la capitalización individuales seansuficientes (James, 1999) para satisfacer las necesidades básicas de las personas mayo-res pobres, quienes, al no poder permanecer más tiempo en la fuerza laboral formal yno reunir las condiciones para ser activas en el sector informal, no tienen más recur-so que continuar dependiendo de la escasa asistencia pública.
Tampoco queda claro en qué medida las reformas previsionales implantadas durante la última década contribuirán a aliviar esta situación en el mediano y largoplazo. Un estudio reciente del BID (Lora y Pagés, 2000) confirma que los objetivosfundamentales de las reformas implantadas hasta ahora en siete países de la región sehan centrado fundamentalmente en la solvencia de los fondos de jubilación y en lageneración de fondos de ahorro que fortalezcan los sistemas financieros de esos paí-ses. También postulan sus autores que, pese a avances en el ordenamiento de los pro-cesos vinculados y en la definición de las edades de la jubilación, estas reformas aúnno han conseguido corregir las deficiencias de los sistemas de reparto. Identificancomo principales desafíos pendientes de dichas reformas: i) resolver los desequilibriosfinancieros de mediano plazo de los planes contributivos; ii) superar la restricciónfinanciera de los planes de reparto en perjuicio de afiliados de los sistemas híbridos yde los grupos de transición entre sistemas; iii) garantizar retornos razonables; iv)reducir los elevados costos administrativos; v) reducir los incentivos a la evasiónhaciendo más halagadores los beneficios de la afiliación y aumentando su alcance ycalidad a niveles que sean percibidos como mayores que los costos personales involu-crados; y vi) ajustar el cálculo de las pensiones mínimas. Asimismo, los datos presen-tados tampoco permiten llegar a la conclusión de que los aumentos registrados de la TOMAS ENGLER
cobertura hayan mejorado la equidad, dado el carácter individualizado de los fondosde capitalización. Se sostiene que han reducido algunos rasgos regresivos de los siste-mas de reparto (cuyo carácter progresivo en condiciones ideales se reconoce), sustitu-yéndolos por sistemas “neutros” (de capitalización individual), es decir, que nonecesariamente son más equitativos. Además, en algunos casos se eliminó o se redujoel aporte del patrón, con lo que aumentó la carga del sistema para el trabajador.
No cabe ninguna duda de que la contribución de la tecnología médica a la longevidady a la calidad de vida ha sido apreciable. No obstante, vale la pena subrayar que el desa-rrollo tecnológico sólo aspira a posponerla muerte, mejorar la calidad de losmomentos de vida ganados y aliviar el George Burns fumaba, tomaba y salía
hasta tarde. Cuando alguien en una oca-
futuro previsible, el desarrollo tecnológi- sión le preguntó qué opinaban sus médicos
co no lleva implícita ninguna pretensión de todo ello, respondió “Nada. Todos están
muertos” (Novak, 1997).
mentos en animales de laboratorio y encélulas cancerosas indican que se puede retrasar la muerte celular con una enzima(telomerasa) capaz de restaurar las puntas de los cromosomas que se van perdiendopoco a poco durante la vida normal de una célula (Hayflick, 1998). Si bien la muertecelular se debe por lo menos en parte a la represión temprana de la telomerasa, estosexperimentos hacen pensar que su reactivación podría producir la “inmortalizacióncelular” (Harley, 1997). Así, cabe pensar que en un futuro no muy lejano un prepara-do de esta enzima podría permitirnos alcanzar (¿o exceder?) nuestros límites fisiológi-cos, y —una vez que esté a disposición de todo el mundo— prolongar rápidamente laesperanza de vida del ser humano a 90 ó 100 años o más.
Resulta importante, en este empeño, reconocer algunas pautas éticas que abo- gan por la racionalidad técnica y socioeconómica en el desarrollo, aplicación y accesi-bilidad de tecnologías para prolongar la vida. Callahan (1995) y otros autores postulanque la primera prioridad de la medicina es mejorar la capacidad para vivir, así comola duración y calidad de la vida, y no meramente combatir la muerte prematura y cadaenfermedad de forma aislada. Se considera fundamental establecer una distinciónentre las necesidades y posibilidades médicas por un lado, y los deseos personales porel otro, especialmente frente al deterioro funcional que acompaña en algunas perso-nas la entrada a edades muy avanzadas. Entre las tecnologías preventivas y curativas MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
de este tipo cabe señalar como ejemplos: a) la prevención de las complicaciones de ladiabetes y los puentes (bypass) coronarios, que prolongan la vida; b) las sillas de rue-das y las prótesis de cadera, que mejoran la calidad de la vida; y c) el uso de respira-dores y otros medios artificiales, que prolongan la vida de personas en coma quetienen posibilidades de recuperar su funcionalidad, independientemente de su edad(Nilstun y Obisson, 1995). No obstante, el acceso de las poblaciones mayores de pocosrecursos a servicios básicos sociales y sanitarios resulta ser un requisito de muchamayor importancia para satisfacer necesidades aún más elementales. De ahí que el usomás eficiente de los servicios se logre aplicando rigurosamente criterios de riesgo y deatención progresiva a las distintas modalidades, entre ellas el servicio a domicilio, cen-tros diurnos, hospitales de día y salas geriátricas para la atención de problemas agudosen hospitales generales (Silva, 1998). Los principios de igualdad y solidaridad no per-miten que se restrinja el acceso a los servicios de salud por razones de género, nacio-nalidad, capacidad de pago o cultura, ni en casos en que conductas personales, comoel tabaquismo, han sido la causa de la enfermedad. Tampoco permiten negar o racio-nar los servicios solamente en virtud de la edad cronológica del beneficiario potencial(Nilstun y Obisson, 1995).
El conflicto ético radica en la manera de interpretar los principios de libertad y eficiencia. Estos, aplicados a los procedimientos más que a sus resultados, establecenque la falta de recursos para pagar es lamentable pero no pugna con el racionamien-to, y que los resultados se deben obtener con la aplicación de un mínimo de recursos.
Como solución a este dilema, Nilstun y Obisson (1995) postulan que solamente ensituaciones de escasez intrínseca, como en el caso de los órganos para trasplante, o deuna escasez extrínseca provisional, como cuando la oferta de alguna tecnología se velimitada por la falta de recursos —esto sucedió con la diálisis renal en la década de lossesenta del siglo pasado—, se puede justificar el uso de la edad como criterio de racio-namiento. Si se toma la edad funcional como uno de los fundamentos del enfoqueaquí descrito, esta última propuesta sería aceptable únicamente si se basase en la edadfuncional de cada beneficiario potencial.
Si algo deja en claro todo esto, es: i) la importancia de continuar y ampliar los esfuerzos que se vienen haciendo en la investigación aplicada y desarrollo de tecnolo-gías que contribuyan de manera efectiva a mejorar la calidad de los años de vida gana-dos; y ii) la necesidad de crear mecanismos prácticos que garanticen el acceso de laspoblaciones más carentes a las tecnologías útiles y costo-efectivas con las que conta-mos hoy y a las tecnologías nuevas que se vayan desarrollando. Las nuevas técnicas demanipulación genética y molecular y de telecomunicaciones permiten que todos lospaíses participen de alguna manera en el desarrollo de técnicas y aplicaciones genéti- TOMAS ENGLER
cas, moleculares, naturales, sicológicas y de otro tipo que podrán facilitar la reposiciónde células y órganos lesionados, así como la prevención y el tratamiento costo-efecti-vo y humanizado del cáncer, la demencia y la depresión, entre otras afecciones. Contal fin hará falta, a la vez, acudir a una nueva ética comercial, compatible con los prin-cipios de equidad y solidaridad.
Longevidad, cultura y economía de la muerte
Resulta difícil hablar de la longevidad sin tener en cuenta el punto final de la vida. Yqueda cada vez más claro que la conciencia de nuestra mortalidad y la perspectiva deuna “buena muerte” también son ingredientes del envejecimiento sano. La aceptaciónde la muerte constituye un desafío, aun para muchas personas de edad muy avanzadaque saben que se les acerca. Desde elpunto de vista histórico y cultural, se “La muerte es como el azúcar – endulza la
vida y la hace preciosa.”
parte, con la noción de que la muerte esun castigo por el pecado de Adán (Sha- Anónimo
pin, 2000). Para enfrentarse a la muertecon una actitud más realista es necesario, entre otras cosas, superar el individualismoliberal y encontrarles un sentido o propósito más colectivo a la vida y el bienestar(Callahan, 1995). Tampoco se discute mucho otra faceta importante: el costo asocia-do con la muerte, que viene a competir con los recursos para otros usos, entre ellos losinsumos que podrían destinarse al envejecimiento activo y saludable.
En un contexto en el cual el temor a la muerte dificulta el diálogo sobre este fenóme-no inevitable, resulta difícil plantear alternativas viables para un final digno a un enve-jecimiento igualmente digno, como el que pretendemos alcanzar. Esta negación deque la muerte es inevitable tambiénimpide sostener discusiones francas y “No tengo miedo de morir; es sólo que no
quiero estar allí cuando suceda.”
puedan facilitar el “morir bien” median- Woody Allen
te una atención terminal adecuada. Enlos Estados Unidos, uno de los países que más ha cosechado el “dividendo de la lon-gevidad”, se observa una negación creciente que coincide con el envejecimiento de lageneración de la posguerra y que se refleja en la tendencia actual de sustituir los entie- MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
rros por los ritos conmemorativos (Matousek, 2000). Esta actitud contrasta con la delos españoles, explorada en una encuesta reciente, según la cual 77% de las personasde los 65 años en adelante respondieron que le temían poco o nada a la muerte (Ins-tituto de Migraciones y Servicios Sociales, 2001).
El concepto de una vejez autónoma y digna también contempla el derecho de cada individuo con pleno uso de sus facultades a ser proactivo en su muerte, es decir, adefinir dónde y cómo desea morir. El consenso es que morir bien en este sentidoimplica no tener dolor u otros síntomas desagradables, conservar la lucidez, estar enpresencia de seres queridos, disponer de los bienes personales en situación de armo-nía, aplicar los límites deseados predefinidos al uso de medios artificiales para prolon-gar la vida, y prepararse espiritualmente de la manera preferida (Matousek, 2000;Gross, 2000). Los temores más comunes, una vez que se abandona la fantasía de lainmortalidad, son, entre otros, el miedo al dolor; a separarse de los seres queridos, delhogar y del trabajo; a ser una carga; a perder el control de la vida; a ser dependiente; ya dejar asuntos sin resolver. De ahí que el respeto de la autonomía de cada persona enesa situación y de su dignidad como ser humano exige que la sociedad atienda a estostemores al final de la vida, asegurándose de que cada persona se sienta acompañada yde que tenga la oportunidad de reconciliarse y despedirse conforme a sus deseos, entreotras cosas. Los elementos centrales de una buena muerte —dignidad, decisión, dolor,deseos, perdón— han sido reunidos por Gross (2000) en cinco “deseos” que cada unodebería tener la oportunidad de expresar con anticipación: ¿Quién quiero que tome lasdecisiones? ¿Qué tratamiento quiero? ¿Qué me haría sentirme más cómodo? ¿Cómoquiero que me traten? ¿Qué quiero que los míos sepan de mí y mis sentimientos? Paradójicamente, en algunas jurisdicciones, particularmente en los Estados Unidos, la legislación limita los analgésicos a dosis inferiores a las que habitualmentese requieren para aliviar el dolor, obligando a muchas personas a morir de una mane-ra innecesariamente dolorosa. Por otro lado, se conoce bien la controversia, que per-dura aún sobre el “suicidio” con asistencia médica, promovido por el Dr. Kavorkiande los Estados Unidos. Hasta ahora, en ese país solamente el estado de Oregón haaprobado leyes al respecto. Holanda en 2000 legalizó la eutanasia y el “suicidio” conasistencia médica (Ministry of Foreign Affairs, 2001), estableciendo criterios propues-tos por la Asociación Médica Holandesa para su libre aplicación, y que le dan al médi-co en la práctica un poder de discreción casi absoluto, aun cuando en teoría media unasolicitud voluntaria y bien ponderada del paciente. En otras localidades, como Espa-ña, donde un 15% de los médicos en una encuesta reciente reconocen haber practi-cado alguna vez la eutanasia (Bedoya, 2001), no es infrecuente esta práctica, tantovoluntaria como “involuntaria”, a pesar de que ambas constituyen actos criminales, y TOMAS ENGLER
se observa una presión cada vez mayor del gremio médico a favor de que se legalice.
Se contrapone a esta legislación y prácticas la ética médica y el juramento hipocrático,que claramente establecen la responsabilidad del médico de proteger y conservar lavida de sus pacientes por encima de cualquier otra consideración práctica o legal,incluso el deseo explícito del enfermo.
Un experimento reciente en una ciudad pequeña del estado de Montana, Esta- dos Unidos —el llamado Proyecto Demostrativo de Missoula—, que busca integrar elproceso de morir a la vida comunitaria, ha despertado el interés de otras comunida-des (Atcheson, 2000). En este singular proyecto, iniciado por un médico local, se con-sultó al pueblo entero sobre cómo quería morir, con miras a ayudarlo a satisfacer susdeseos (la encuesta inicial mostró que 50% de la población sentía no tener la posibili-dad de lograr el tipo de muerte deseado). Entre los logros de este proyecto figuran lossiguientes: la incorporación sistemática del dolor como quinto signo vital que requie-re evaluación continua en los hospitales; la producción de historias vitales por “guar-dianes” de las historias; la incorporación de la tanatología —temas vinculados con elproceso de morir— en los cursos de estudios sociales de las escuelas secundarias, lapresentación de exhibiciones de arte alusivas a la muerte y la formación de círculos deatención en torno a las personas moribundas.
El análisis económico de la muerte abarcaría tanto el impacto financiero de los gastosdirectos en médicos y en bienes y servicios funerarios, como el de los indirectos, esdecir, la reducción de pensiones a las personas sobrevivientes, la pérdida de ingresos ylas contribuciones monetarias y en especie que hacía la persona fallecida a su familia.
Las enfermedades terminales, sean de corta o larga duración, pueden fácilmen- te agotar las reservas familiares, aun cuando los servicios sean prestados en estable-cimientos públicos, dado que muchas de las deficiencias de la red pública sondiariamente subsanadas por los familiares de los pacientes. En los Estados Unidos, elcosto de la atención comunitaria de una persona de edad con discapacidad se ha esti-mado en unos US$9.600 anuales, cifra que contrasta con los US$30.000 que requeri-ría la atención institucional de la misma persona (Leveille, 1999).
Los gastos funerarios, aunque sean modestos, pueden ser del orden de varios cientos o miles de dólares estadounidenses. Algunos de los regímenes de seguridadsocial cuentan entre sus prestaciones los subsidios por entierro, pero estas suman sue-len ser poco más que simbólicas, además de regresivas debido a su carácter universalno focalizado. A manera de ejemplo, en los Estados Unidos se gasta un promedio de MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO EXITOSO, DIGNO, ACTIVO Y SALUDABLE
US$5.000 por persona fallecida, cifra que supera el monto promedio pagado anual-mente en concepto de subsidios de desempleo (welfare) (Banks, 1998). Actualmenteen este campo comienzan a aparecer nuevas ofertas comerciales, entre ellas “biogra-fías vivientes” y videos de la persona fallecida preparados en vida, que se están insta-lando en algunos cementerios estadounidenses.
Los costos indirectos más importantes son las pérdidas de ingresos asociados a las pensiones de supervivencia o viudez. Se observan en los programas de seguridadsocial de la región, con pocas excepciones, reducciones desproporcionadas y cuantio-sas de las pensiones que reciben los cónyuges y otros sobrevivientes dependientes(OISS, 2001). La praxis actuarial de hacer descuentos por la muerte del derechoha-biente titular y la exigüidad de las pensiones vigentes hacen que las mal llamadas “pen-siones o subsidios de supervivencia” a menudo no lleguen a ser ni eso. Más bien,tienden a condenar de por vida a la pobreza extrema a quienes tienen la “suerte” decontinuar con vida.
Síntesis: longevidad, seguridad y calidad de vida
En el contexto de las realidades demostradas y descritas en el primer capítulo, estesegundo capítulo aspira a fundamentar un nuevo paradigma, el del envejecimientoactivo, a fin de superar la exclusión social y la pobreza que hoy afectan a un núcleoimportante de los adultos mayores, y de justificar la inversión en su bienestar. El resul-tado sería un adulto de edad avanzada más saludable y activo, próspero, sabio y expe-rimentado, capaz de disfrutar del ocio ganado (TNO, Centre for Ageing Research,2000). Así, delimita un marco conceptual no sólo para analizar la experiencia estudia-da en Argentina, Chile y Uruguay, sino también para generar en toda la región unanueva cultura del envejecimiento que valore la dignidad, actividad, productividad,integración social y salud como atributos y metas universales de las personas de edad.
Sus pilares vienen dados por: a) el significado de la vejez, su definición en términos decapacidad funcional y los argumentos que defienden el valor del envejecimiento y deprolongar la vida; b) la interacción entre la evolución demográfica y socioeconómica;c) los secretos del envejecimiento exitoso y su traducción a estilos de vida y accionesintersectoriales articuladas; d) las perspectivas de solidaridad y seguridad económicade las personas mayores, particularmente de las más necesitadas; e) el aprendizaje per-manente y la integración social del adulto mayor; f) la adaptación de la dinámica fami-liar a la convivencia cada vez mayor de varias generaciones, con atención especial a lavulnerabilidad crítica de la mujer de edad; g) la inserción laboral y productividad del TOMAS ENGLER
trabajador mayor y la adaptación de políticas y prácticas de jubilación a la nueva rea-lidad demográfica; h) las consecuencias del desarrollo de nuevas tecnologías para pro-longar la vida y mejorar su calidad, y las implicaciones del acceso universal a ellas; e i)las exigencias de una muerte digna.
No cabe duda de que todo esto sería una mera fantasía si fuese inasequible, si no contáramos con los recursos para responder a interrogantes claves: ¿Cuánto cues-ta que las personas mayores sean más activas y productivas? ¿Cuánto cuesta lograr suinclusión social e ingresos dignos, suficientes para sufragar por lo menos sus necesi-dades básicas? ¿Cuánto cuesta su participación ciudadana autónoma? ¿Cuánto cuestaconservar su salud? La información y los argumentos presentados hasta ahora nos danelementos de juicio para suponer que estos costos podrían estar a nuestro alcance,siempre y cuando consigamos en la práctica favorecer lo preventivo más que lo asis-tencial, lo racional más que lo popular, la solidaridad más que el egoísmo, el respetomás que la soberbia.
Enmarcados así, y a la luz de los hallazgos empíricos en Argentina, Chile y Uru- guay que se presentarán en capítulos subsiguientes, los conceptos aquí expresadosdeberán contribuir a que se realicen intervenciones en las áreas prioritarias recomen-dadas por el Parlamento Latinoamericano (Parlatino) y la Organización Panamerica-na de la Salud (OPS) en la Declaración de Montevideo (1997). Estas áreas son, entreotras, la seguridad social, la protección y promoción de la salud, el envejecimientoproductivo y las relaciones intergeneracionales.
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