Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario Resumen del informe CAE n° 103 (31/12/2012) Sinopsis
Este informe privilegia dos aspectos:• ¿Cuáles son las justifi caciones económicas de la intervención del
• ¿Qué pensar de los sistemas vigentes de tarifi cación de los actos
La primera interrogación nos remite a los argumentos habituales, en
favor de la intervención pública. Pero, según el autor, conviene replantearse un determinado número de parámetros y de tópicos, y no solo debido a la compresión por la obligación presupuestaria con la crisis.
La tarifación por actividad (T2A), practicada en Francia, es un progreso,
en comparación con el sistema anterior. Levanta, sin embargo, un cierto número de problemas. El informe subraya la difi cultad de implementar un pseudo-mercado, en un contexto en el que los mecanismos competenciales de fi jación de los precios han sido neutralizados, desde el punto de partida. ¿Cómo ponderar las consideraciones de efi ciencia, en la asignación de los recursos y de justicia social? ¿Cómo conciliar redistribución e incitaciones? Por ello se solicita el debate sobre las franquicias, el co-pago (en francés “ticket modérateur” o parte que debe pagar el paciente). Christian de Boissieu Profesor en la Universidad de París I-Panthéon-SorbonneEn este informe, Gilles Saint-Paul presenta sus refl exiones, con respecto a la organización del sistema sanitario francés. Ofrece pistas de reforma, enfocando este sector de múltiples especifi cidades, con la mirada de un economista externo al ámbito sanitario. Tomando una distancia reivindicada, el autor analiza en particular dos puntos. Por un lado, el autor plantea la cuestión de conocer lo que puede justifi car que el seguro, y parte de la oferta de los cuidados, sean públicos, y no privados. Por otro, el autor examina la tarifi cación por actividad (T2A). Ésta consiste en dotarse de precios por los actos médicos realizados en el hospital. Tiene por consecuencia incitar a los hospitales a alinear sus costes, con respecto a las tarifas impuestas. Pero la cuestión de la fi jación de las tarifas se plantea de forma aguda. Por fi n, el autor reafi rma la pertinencia de las medidas que acentúan la internalización de los costes, por los diferentes actores (pacientes, médicos, mutuas). En particular, el autor recomienda que se adopte un sistema de franquicia/co-pago, con respecto a los ingresos del paciente.La intervención pública en el sector sanitario Conseil d’analyse économique
En primer lugar, Gilles Saint-Paul plantea la cuestión de la justifi cación
del monopolio público del seguro de enfermedad. El autor recuerda que el mercado del seguro de los cuidados sanitarios no es, obviamente, un mercado como los demás, en particular debido a las asimetrías de infor-mación que lo caracterizan: riesgo moral y selección adversa. Las justifi caciones
dores privados, como el seguro de enfermedad
de la intervención pública
público. Así mismo, los aseguradores privados
en el mercado del seguro sanitario
podrían verse en la obligación de aceptar a todos los clientes, incluidos aquellos que sufren patolo-
El riesgo moral justifi ca la existencia del co-
gías heredadas o que hayan aparecido desde una
pago, porque, de lo contrario, nada podría limitar
edad temprana. En cuanto al paternalismo, el autor
los gastos de los pacientes, cubiertos al 100%. En
sugiere que una información sobre los riesgos, con
cuanto a la selección adversa, es capaz de condu-
una difusión sufi ciente, así como una alta sistemá-
cir, de no ser a la desaparición pura y simplemente
tica, en el régimen de seguro, podrían resolver el
del mercado del seguro sanitario, por lo menos a
problema de la falta de vista de los agentes.
minimizar los riesgos relevantes, debiendo abonar
Al fi nal, el autor deduce que ninguno de los
altas primas de seguro. Esta propiedad, bien co-
argumentos estudiados justifi ca en sí mismo que
nocida en economía de los seguros, y aplicada al
el suministro privado del seguro sanitario sea ine-
reembolso de los cuidados sanitarios, impediría la
fi caz. El seguro de enfermedad sufre, además, del
redistribución horizontal entre sanos y enfermos,
sistema de seguros complementarios, que el autor
que es, sin embargo, uno de los primeros funda-
desearía ver substituido por seguros suplementa-
rios. Por cada bien sanitario, solo se vería afectado
El mercado de la sanidad es además incompleto,
un asegurador único; lo que limitaría los problemas
debido a que un determinado número de enferme-
relacionados con la ausencia de coordinación entre
dades o predisposiciones a enfermedades, siendo
hereditarias, están presentes a partir del nacimiento, y no pueden pues, dar lugar a un seguro ex ante. Análisis crítico de la T2A
Además, el carácter obligatorio de la afi liación al
En segundo lugar, el autor analiza detallada-
seguro de enfermedad está basado, entre otros, en
mente las implicaciones de la implementación de la
una posible “falta de vista de los agentes”, que po-
T2A, en el mercado del suministro de cuidados. La
drían no juzgar útil asegurarse contra un alto riesgo,
T2A, que se aplica por el momento a los hospitales
pero cuya probabilidad de ocurrencia sería débil. El
públicos y a algunas clínicas privadas con contrato
Estado enfunda entonces un papel paternalista, deci-
concertado, consiste en la defi nición de una tabla
diendo, en lugar de los agentes, asegurarlos a todos.
de las distintas patologías, los GHM (groupes
Por fi n, el autor examina las propiedades del
homogènes de malades - grupos relacionados
seguro de enfermedad, como instrumento de
con el diagnostico), y de una tarifa de reembolso
redistribución en especie. Los motivos habituales
única, por cada GHM. El autor reconoce la mejora
encomiendan optar preferentemente por la redistri-
de la T2A, con respecto a las prácticas anteriores,
bución, bajo la forma monetaria, a la redistribución
que daban lugar al reembolso de los gastos de los
en especie: la redistribución monetaria deja a los
hospitales, en base a sus únicos costes reales. No
agentes la libre elección del uso de los importes
obstante, Gilles Saint-Paul considera que algunos
recibidos; algo imposible si se proporciona un
bien o servicio en particular. No obstante, el autor
• ¿Se fi jan correctamente las tarifas?
recuerda que argumentos más agudos que se desprenden del vínculo entre renta y solicitud de
• ¿Son realmente homogéneas las categorías
cuidados, pueden lograr matizar dicho propósito.
• ¿La señal que representa la tarifa, brinda
Las objeciones a dichas justifi caciones
A cada uno de estos argumentos, el autor
reacciona indicando que el suministro público del seguro de enfermedad es, en efecto, una forma de
Defi nición de la tarifa equilibrio
tenerlo en consideración, pero no necesariamente
del mercado de los cuidados
A la vez que admite las particularidades del
La existencia de franquicias se puede absoluta-
sector sanitario, Gilles Saint-Paul se propone, si-
mente contemplar, con un sistema de seguro sani-
guiendo el ejemplo del análisis microeconómico del
tario privado. Además, la prohibición de proceder
equilibrio de mercado, estudiar las implicaciones
a la minimización, potencialmente causada por la
de la T2A, como mecanismo que afecta la oferta y
selección adversa, se podría imponer a asegura-
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La T2A representa un innegable primer paso
La cuestión del volumen de producción se plan-
hacia un reconocimiento de la importancia de
tearía entonces. Ya que nada puede garantizar que
una señal-precio, en el mercado del suministro
los establecimientos cuya actividad fuese rentable
de cuidados. No obstante, la tarifa es asimétrica,
a la tarifa impuesta, ofreciesen la cantidad óptima
en el sentido en que no transmite, o mal, el valor
otorgado por los consumidores, a los cuidados re-
La T2A también es un poderoso instrumento de
cibidos, y se limita a una señal-coste, con respecto
redespliegue de la oferta de los cuidados. Por ejem-
plo, algunos cuidados ambulatorios han observado
En cuanto a la demanda, resulta en efecto difícil
un incremento en su tarifa, con respecto a la tarifa
para las autoridades públicas medir el valor margi-
de los cuidados en hospitalización equivalentes.
nal otorgado por los pacientes a los cuidados que
Estos ajustes de tarifas traducen la voluntad de
se les prodigan. Pueden recurrir a evaluaciones
los poderes públicos de desarrollar la medicina
contingentes, de modo a cuantifi car el valor del
ambulatoria, para responder a una modifi cación
“bien sanitario”. Sin embargo, estos métodos
de la demanda de cuidados. El autor se pregunta,
concluyen en una valorización media, y no margi-
no obstante, cómo, de forma operativa, las autori-
nal, de los cuidados. Se da entonces la posibilidad
dades sanitarias podrían cuantifi car el incremento
que los poderes públicos sobrevaloren el valor de
de la tarifa, necesario para modifi car los compor-
la sanidad, y propongan, en consecuencia tarifas
tamientos en el sentido deseado, y durante cuánto
demasiado elevadas. Éstas últimas, a su vez, in-
tiempo se debería llevar a cabo esta deformación
citarán los hospitales a incrementar su oferta, más
de lo necesario. Dichas valoraciones tampoco son
Para garantizar el control presupuestario de los
capaces de medir las externalidades positivas aso-
gastos sanitarios, las tarifas de la T2A se ajustarán
ciadas a los cuidados (entre ellas se encuentran, en
de forma uniforme decreciente, en cuanto se su-
primera línea, las vacunas) que contribuyen al valor
pere el objetivo del ONDAM (Objetivo nacional de
social de la solicitud de cuidados. Una solución
gastos del seguro de enfermedad). Sin embargo, la
para inferir el valor de los cuidados, experimentado
uniformidad de la reducción no ejerce ningún efecto
por los pacientes, sería implementar fenómenos de
incitativo sobre los comportamientos individuales:
racionamiento por fi las de espera. Se revalorizarían
convendría reducir las tarifas de los profesionales
todavía más las tarifas de un GHM que la penuria
que sobre-prescriben, y no aquellas del conjunto
de los actores. Hoy por hoy, la estructuración T2A/
En cuanto a la oferta, la razón de ser de la
ONDAM da lugar al problema del “pasajero clan-
T2A parece más clara: este sistema impone un
destino”. El autor sugiere pues que convendría
reembolso uniforme, en base al coste medio, ob-
basar más la regulación de la actividad en las
servado por sondeo en una muestra representativa
incitaciones individuales, aunque ya no se deba
de establecimientos sanitarios. La T2A incita pues
imponer un control global de los gastos, porque
los hospitales a incrementar su productividad, y a
éste introduce una forma de sobredeterminación.
reasignar sus recursos para dicho efecto. Según la naturaleza y la estructura de los costes soportados
La cuestión de la homogeneidad
por las fi rmas, las consecuencias de una tarifa
de los GMH
administrada, igual al coste medio, serán diversas.
La defi nición de los GHM plantea la espinosa
Si consideramos que los costes unitarios son
cuestión del grado de precisión de la cartografía
constantes e independientes del volumen de
de las distintas patologías. En particular, éstas
producción, la tarifa de T2A forzará los estableci-
últimas se distinguen no solo por sus naturalezas
mientos menos productivos a reestructurar sus ac-
propias (afecciones respiratorias, digestivas, etc.),
tividades, véase a cerrar. Si el coste unitario se in-
sino también, en cuanto a una patología particular,
crementa con la escala de producción (difi cultad de
por sus grados de gravedad. La uniformidad del
duplicar una misma actividad), la tarifa T2A podría
reembolso, cualquiera que sea la gravedad de la
tener consecuencias dramáticas, porque entonces
enfermedad, podría generar una forma de selec-
los hospitales no recuperarían sus gastos. El caso
ción adversa. Las comparaciones internacionales
contrario en el que el coste unitario disminuye con
sugieren, no obstante, que Francia ya ha elegido
la producción (amortización de los costes fi jos), da
un nivel de detalle particularmente alto (más de
lugar, por su parte, de forma clásica, al monopolio
2.000 GHM, contra 1.200 en Alemania).
natural. Por fi n, cuando, en cada establecimiento
Además, la calidad de los cuidados presenta
existe un tamaño óptimo que minimiza el coste de
un determinado grado de heterogeneidad entre
producción, la implementación de la T2A tendría
establecimientos sanitarios. Es posible que la im-
por efecto seleccionar los hospitales más rentables.
plementación de una tarifa T2A única no conduzca
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a una homogeneización de la calidad ofrecida,
tipo, los esfuerzos de los asegurados en materia
sino más bien a fenómenos de fi las de espera
de prevención, diagnóstico, cuidados precoces, les
diferenciadas: los establecimientos de alta calidad
permitirían conservar, o por lo menos recuperar tras
se verían sujetos al racionamiento, y el acceso a
un periodo determinado, un saldo positivo. Esto
los demás hospitales sería más fácil. En cualquier
generaría incitaciones fi nancieras para adoptar
caso, el vínculo entre la tarifa T2A y el nivel de ca-
prácticas de este tipo. Al contrario, un sistema de
lidad, considerado como aceptable, no es evidente
tope anual de remanente a cargo, produciría menos
y convendría enfocarlo con precaución.
incitaciones, para la moderación de los gastos y los comportamientos cautelosos. Porque el asegurado
La cuestión de los mecanismos
ya no estaría solicitado para la fi nanciación de sus
de reasignación
La T2A está diseñada como una señal-precio,
Gilles Saint-Paul considera que las incitaciones
dirigida a los proveedores de cuidados. Esta señal
también podrían ser acentuadas, por parte de los
debería, idóneamente, conducirles a adaptar
profesionales sanitarios. La T2A es un innegable
su oferta, en función del nivel de sus costes de
primer paso, pero proporciona la señal precio, sin
producción, con relación a las tarifas practicadas.
embargo sin brindar una “correa de transmisión”
Sin embargo, no es seguro que los personales
entre tarifa e incitaciones para la reasignación. Ace-
sanitarios respondan sistemáticamente a dichas
lerar la implementación de procesos de incentivo,
incitaciones. Para fomentar estas evoluciones,
en los hospitales públicos, o fomentar el desarrollo
recientes medidas posibilitan la implementación de
de los establecimientos privados, tanto lucrati-
primas incentivo. Pero sus efectos todavía no se
vos como no lucrativos, permitiría superar dicho
pueden percibir. Además, la lógica de la alineación
obstáculo. Con respecto a la consulta privada, la
de los costes de producción querría que algunos
extensión de la T2A a dicho sector, parece ser lo
establecimientos cesaran sus actividades. Pero
adecuado. Conviene, sin embargo reconocer que
en la práctica, altas oposiciones atrasarían, véase
las reorganizaciones causadas por la T2A pueden
llegar a ser menos efi cientes y más dolorosas para los consultorios de tamaño pequeño que para los
Algunas perspectivas
grandes hospitales. La tendencia actual de reagru-
de política económica
pación de los médicos liberales, en estructuras pri-vadas de tamaño consecuente, deja sin embargo,
El sistema francés de seguro sanitario intenta
pensar que la T2A, ganaría extendiéndose a la
hacer frente a dos obligaciones antagonistas: ase-
gurar un acceso igualitario a los cuidados, por un lado, y frenar el incremento de los gastos, por otro. En este particular, la revalorización del co-pago,
Comentarios
sugiere que una dosis de concienciación individual,
Según Franck von Lennep, el argumentario del
aunque sea progresiva, debería tener virtudes, en
informe de Gilles Saint-Paul se basa esencialmente
términos presupuestarios, sin por fuerza generar
en el hecho que se recurre con demasiado poca
efectos anti-redistributivos relevantes.
frecuencia a la señal-precio, en la organización
El autor es favorable a la implementación de un
del sistema sanitario francés. Sin embargo, Franck
sistema de franquicia/tope, por ejemplo anuales, y
von Lennep no está convencido de que un uso
cuyos importes podrían ser indexados en base a
incrementado de la señal-precio siempre sea una
los ingresos de los asegurados. De esta forma, los
poderes públicos elegirían la dosis de redistribución
Así mismo, en cuanto al comportamiento de
vertical, operada por el seguro de enfermedad.
los asegurados, Franck von Lennep duda de la
Gilles Saint-Paul propone además una reforma
pertinencia del riesgo moral ex ante. En cuanto al
ambiciosa, que consiste en la implementación de
riesgo moral ex post, de existir – al reembolsar en
cuentas de salud individuales. Dichas cuentas es-
totalidad los gastos sanitarios, la incitación a sobre
tarían, inicialmente, acreditadas por un importe por
consumir es innegable –, parece ser cuantitativa-
determinar. Y, posteriormente, recurrir a los gastos
mente débil. Además, incrementando la parte que
sanitarios reduciría el saldo del que se dispone. Los
paga el asegurado, se reducen todos los gastos, y
asegurados nunca tendrían la obligación de fi nan-
no solo aquellos considerados como inútiles; lo que
ciar un saldo negativo. Pero podrían, sin embargo,
encomienda la mayor prudencia. Una reducción
solicitar la conversión de saldos excedentarios, que
excesiva de los gastos sanitarios - incluidos aquel-
superasen un determinado umbral, en forma de pa-
los dedicados a la prevención - puede además ser
gos monetarios. Con una cuenta de salud de este
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Con respecto al comportamiento de aquellos
paternalista, presentado por Gilles Saint-Paul, es ob-
que ofrecen cuidados, Franck von Lennep reco-
viamente pertinente, pero más allá de una concien-
noce la agudeza del análisis de Gilles Saint-Paul,
ciación imperfecta de los riesgos por los individuos,
con respecto a las implicaciones de la T2A. Este
es un segundo motivo que justifi ca el carácter obli-
planteamiento, sin embargo, se puede superar.
gatorio del seguro de enfermedad: a posteriori, los
Se puede ser más efi ciente, tanto en la medicina
cuidados vitales correrán necesariamente a cargo
de ciudad, como en el hospital (por ejemplo, en
de la colectividad. No se puede concebir dejar a in-
materia de prescripción de medicamentos). De
dividuos que sufren graves afecciones, sin cuidados,
modo que existe efectivamente la palanca de la
debido al motivo que no hayan elegido asegurarse.
tarifa: como en Alemania, las tarifas de T2A de-
Como lo subraya Gilles Saint-Paul, la estructu-
berían ser decrecientes a escala del suministro
ración régimen obligatorio/seguros complementa-
de cuidados de un establecimiento, y no a escala
rios, es una particularidad francesa; además, los
nacional, como en el caso del ONDAM. No obs-
seguros optativos son suplementarios y reembol-
tante, más allá de estas incitaciones mediante los
san otros gastos que aquellos que corren a cargo
precios, conviene rediseñar toda la organización
del régimen obligatorio. La situación francesa es
del sistema de cuidados. La defi nición de “oferta
efectivamente fuente de inefi cacia. Pero se de-
de cuidados” y de las recomendaciones de buena
bería profundizar el análisis. En primer lugar, para
práctica, así como una mejora de la coordinación,
los individuos que no tienen acceso a un contrato
entre medicina hospitalaria y medicina de ciudad,
colectivo de empresa, las primas son decrecientes.
son etapas esenciales, que también se benefi -
Pueden llegar a ser muy altas, para hogares más
ciarían mucho de ser tomadas en consideración.
modestos, lo que les impide acceder a éstos. En
Brigitte Dormont se une a Gilles Saint-Paul, en
segundo lugar, los seguros complementarios des-
cuanto a la utilidad del análisis económico, a la cla-
vían la prohibición de basar sus tarifas en el estado
rifi cación de los objetivos del sistema sanitario fran-
de salud, ofreciendo una variedad de contratos
cés, así como en la evaluación de sus resultados.
diferentes. Segmentan el mercado, incitando
Para Brigitte Dormont, el análisis económico de
cada categoría de riesgo a optar por el contrato
Gilles Saint-Paul se lleva tal vez, en determinadas
que se le destina. Esto genera un deterioro de la
ocasiones, hasta un nivel que lo haría difícilmente
mutualización de los riesgos, y primas altas, para
aplicable. Sin embargo, reconoce que, en este in-
algunos individuos. En tercer lugar, el hecho que la
forme, aparecen verdades esenciales: la necesidad
cobertura disminuya, mediante el régimen obliga-
de separar los campos de intervención del seguro
torio, en algunas partidas presupuestarias (algunos
de enfermedad y de los seguros complementarios,
medicamentos) está compensado por la mayoría de
la imposibilidad para la tarifi cación por actividad de
las mutuas, lo que revela ser contraproducente. En
responder simultáneamente a tres objetivos, así
cuarto lugar, el resto a cargo puede llegar a ser muy
como lo difícil de tener en cuenta la calidad de los
alto, para una pequeña minoría de individuos, no
cuidados, en la defi nición de las tarifas T2A.
obligatoriamente cubiertos por una complementaria
Brigitte Dormont lamenta sin embargo que este
o por un régimen de afecciones de larga duración.
informe no haya presentado un balance del funcio-
La evolución del sistema de seguro de enferme-
namiento del sistema de cuidados, y no haya mos-
dad es una exigencia, para Brigitte Dormont. Puede
trado en qué la situación ha evolucionado, desde
adoptar la forma de una regulación de los seguros
el anterior informe del CAE de Michel Mougeot.
complementarios, con prohibición de selección y
Con respecto al funcionamiento del hospital,
compensación de los riesgos. Se puede concebir
Brigitte Dormont recuerda que la tabla de la T2A
tanto un asegurador único, como una competencia
es tan precisa, que el sistema se acerca consi-
regulada. También puede adoptar la forma de una
derablemente al de una tarifi cación por acto, que
protección sanitaria, caracterizada por un tope de re-
puede generar una demanda inducida. Además, se
manente a cargo, en caso de gastos repetidos, pero
deberían considerar ambos tipos de gajes morales
fi nanciado por una franquicia que se aplica a todos.
(con respecto a la oferta y a la demanda), y com-
La obligación de seguro, reafi rmada por Brigitte
parar sus efectos sobre la demanda de cuidados.
Dormont, debe afectar “una oferta de cuidados
Brigitte Dormont se orienta posteriormente ha-
básicos”. La defi nición de esta “oferta”, y su evolu-
cia la cuestión del seguro de enfermedad, al que
ción con el progreso técnico médico, se plantearán
dedica parte esencial de sus comentarios.
inevitablemente, lo que requerirá un arbitraje con respecto a otros gastos. Por fi n, el sistema francés
La cuestión principal no es el carácter público o
otorga, en la actualidad, más importancia a los cri-
privado del seguro de enfermedad, sino su estatuto
terios medico-económicos, en particular mediante
(obligatorio u optativo), y el número de aseguradores
QALYs que permiten medir los diferentes estados
(uno solo o varios en competencia). El argumento
Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario Conseil d’analyse économique Conseil d’analyse économique
CV Dr. Giovanni Blandino, M.D., MSc - Page 2 Dr. Giovanni Blandino, M.D., M.Sc. Personal Information Languages: Italian, English Married: Two children Home Address: Via Apuania 31, 00162 Rome : +39 (06) 4420 2177 +39-339-6825451 Office Address: Translational Oncogenomics Unit Italian National Cancer Institute, Rome “Regina Elena” Via Elio Chianesi 53 00144-Rome Italy : +39
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