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Refl exiones sobre la organización
del sistema sanitario
Resumen del informe CAE n° 103 (31/12/2012)
Sinopsis
Este informe privilegia dos aspectos:• ¿Cuáles son las justifi caciones económicas de la intervención del • ¿Qué pensar de los sistemas vigentes de tarifi cación de los actos La primera interrogación nos remite a los argumentos habituales, en favor de la intervención pública. Pero, según el autor, conviene replantearse un determinado número de parámetros y de tópicos, y no solo debido a la compresión por la obligación presupuestaria con la crisis.
La tarifación por actividad (T2A), practicada en Francia, es un progreso, en comparación con el sistema anterior. Levanta, sin embargo, un cierto número de problemas. El informe subraya la difi cultad de implementar un pseudo-mercado, en un contexto en el que los mecanismos competenciales de fi jación de los precios han sido neutralizados, desde el punto de partida. ¿Cómo ponderar las consideraciones de efi ciencia, en la asignación de los recursos y de justicia social? ¿Cómo conciliar redistribución e incitaciones? Por ello se solicita el debate sobre las franquicias, el co-pago (en francés “ticket modérateur” o parte que debe pagar el paciente).
Christian de Boissieu
Profesor en la Universidad de París I-Panthéon-Sorbonne En este informe, Gilles Saint-Paul presenta sus refl exiones, con respecto a la organización del sistema sanitario francés. Ofrece pistas de reforma, enfocando este sector de múltiples especifi cidades, con la mirada de un economista externo al ámbito sanitario. Tomando una distancia reivindicada, el autor analiza en particular dos puntos. Por un lado, el autor plantea la cuestión de conocer lo que puede justifi car que el seguro, y parte de la oferta de los cuidados, sean públicos, y no privados. Por otro, el autor examina la tarifi cación por actividad (T2A). Ésta consiste en dotarse de precios por los actos médicos realizados en el hospital. Tiene por consecuencia incitar a los hospitales a alinear sus costes, con respecto a las tarifas impuestas. Pero la cuestión de la fi jación de las tarifas se plantea de forma aguda. Por fi n, el autor reafi rma la pertinencia de las medidas que acentúan la internalización de los costes, por los diferentes actores (pacientes, médicos, mutuas). En particular, el autor recomienda que se adopte un sistema de franquicia/co-pago, con respecto a los ingresos del paciente. La intervención pública en el sector sanitario
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En primer lugar, Gilles Saint-Paul plantea la cuestión de la justifi cación del monopolio público del seguro de enfermedad. El autor recuerda que el mercado del seguro de los cuidados sanitarios no es, obviamente, un mercado como los demás, en particular debido a las asimetrías de infor-mación que lo caracterizan: riesgo moral y selección adversa.
Las justifi caciones
dores privados, como el seguro de enfermedad de la intervención pública
público. Así mismo, los aseguradores privados en el mercado del seguro sanitario
podrían verse en la obligación de aceptar a todos los clientes, incluidos aquellos que sufren patolo- El riesgo moral justifi ca la existencia del co- gías heredadas o que hayan aparecido desde una pago, porque, de lo contrario, nada podría limitar edad temprana. En cuanto al paternalismo, el autor los gastos de los pacientes, cubiertos al 100%. En sugiere que una información sobre los riesgos, con cuanto a la selección adversa, es capaz de condu- una difusión sufi ciente, así como una alta sistemá- cir, de no ser a la desaparición pura y simplemente tica, en el régimen de seguro, podrían resolver el del mercado del seguro sanitario, por lo menos a problema de la falta de vista de los agentes.
minimizar los riesgos relevantes, debiendo abonar Al fi nal, el autor deduce que ninguno de los altas primas de seguro. Esta propiedad, bien co- argumentos estudiados justifi ca en sí mismo que nocida en economía de los seguros, y aplicada al el suministro privado del seguro sanitario sea ine- reembolso de los cuidados sanitarios, impediría la fi caz. El seguro de enfermedad sufre, además, del redistribución horizontal entre sanos y enfermos, sistema de seguros complementarios, que el autor que es, sin embargo, uno de los primeros funda- desearía ver substituido por seguros suplementa- rios. Por cada bien sanitario, solo se vería afectado El mercado de la sanidad es además incompleto, un asegurador único; lo que limitaría los problemas debido a que un determinado número de enferme- relacionados con la ausencia de coordinación entre dades o predisposiciones a enfermedades, siendo hereditarias, están presentes a partir del nacimiento, y no pueden pues, dar lugar a un seguro ex ante.
Análisis crítico de la T2A
Además, el carácter obligatorio de la afi liación al En segundo lugar, el autor analiza detallada- seguro de enfermedad está basado, entre otros, en mente las implicaciones de la implementación de la una posible “falta de vista de los agentes”, que po- T2A, en el mercado del suministro de cuidados. La drían no juzgar útil asegurarse contra un alto riesgo, T2A, que se aplica por el momento a los hospitales pero cuya probabilidad de ocurrencia sería débil. El públicos y a algunas clínicas privadas con contrato Estado enfunda entonces un papel paternalista, deci- concertado, consiste en la defi nición de una tabla diendo, en lugar de los agentes, asegurarlos a todos.
de las distintas patologías, los GHM (groupes Por fi n, el autor examina las propiedades del homogènes de malades - grupos relacionados seguro de enfermedad, como instrumento de con el diagnostico), y de una tarifa de reembolso redistribución en especie. Los motivos habituales única, por cada GHM. El autor reconoce la mejora encomiendan optar preferentemente por la redistri- de la T2A, con respecto a las prácticas anteriores, bución, bajo la forma monetaria, a la redistribución que daban lugar al reembolso de los gastos de los en especie: la redistribución monetaria deja a los hospitales, en base a sus únicos costes reales. No agentes la libre elección del uso de los importes obstante, Gilles Saint-Paul considera que algunos recibidos; algo imposible si se proporciona un bien o servicio en particular. No obstante, el autor • ¿Se fi jan correctamente las tarifas? recuerda que argumentos más agudos que se desprenden del vínculo entre renta y solicitud de • ¿Son realmente homogéneas las categorías cuidados, pueden lograr matizar dicho propósito. • ¿La señal que representa la tarifa, brinda Las objeciones a dichas justifi caciones
A cada uno de estos argumentos, el autor reacciona indicando que el suministro público del seguro de enfermedad es, en efecto, una forma de Defi nición de la tarifa equilibrio
tenerlo en consideración, pero no necesariamente del mercado de los cuidados
A la vez que admite las particularidades del La existencia de franquicias se puede absoluta- sector sanitario, Gilles Saint-Paul se propone, si- mente contemplar, con un sistema de seguro sani- guiendo el ejemplo del análisis microeconómico del tario privado. Además, la prohibición de proceder equilibrio de mercado, estudiar las implicaciones a la minimización, potencialmente causada por la de la T2A, como mecanismo que afecta la oferta y selección adversa, se podría imponer a asegura- Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario
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La T2A representa un innegable primer paso La cuestión del volumen de producción se plan- hacia un reconocimiento de la importancia de tearía entonces. Ya que nada puede garantizar que una señal-precio, en el mercado del suministro los establecimientos cuya actividad fuese rentable de cuidados. No obstante, la tarifa es asimétrica, a la tarifa impuesta, ofreciesen la cantidad óptima en el sentido en que no transmite, o mal, el valor otorgado por los consumidores, a los cuidados re- La T2A también es un poderoso instrumento de cibidos, y se limita a una señal-coste, con respecto redespliegue de la oferta de los cuidados. Por ejem- plo, algunos cuidados ambulatorios han observado En cuanto a la demanda, resulta en efecto difícil un incremento en su tarifa, con respecto a la tarifa para las autoridades públicas medir el valor margi- de los cuidados en hospitalización equivalentes. nal otorgado por los pacientes a los cuidados que Estos ajustes de tarifas traducen la voluntad de se les prodigan. Pueden recurrir a evaluaciones los poderes públicos de desarrollar la medicina contingentes, de modo a cuantifi car el valor del ambulatoria, para responder a una modifi cación “bien sanitario”. Sin embargo, estos métodos de la demanda de cuidados. El autor se pregunta, concluyen en una valorización media, y no margi- no obstante, cómo, de forma operativa, las autori- nal, de los cuidados. Se da entonces la posibilidad dades sanitarias podrían cuantifi car el incremento que los poderes públicos sobrevaloren el valor de de la tarifa, necesario para modifi car los compor- la sanidad, y propongan, en consecuencia tarifas tamientos en el sentido deseado, y durante cuánto demasiado elevadas. Éstas últimas, a su vez, in- tiempo se debería llevar a cabo esta deformación citarán los hospitales a incrementar su oferta, más de lo necesario. Dichas valoraciones tampoco son Para garantizar el control presupuestario de los capaces de medir las externalidades positivas aso- gastos sanitarios, las tarifas de la T2A se ajustarán ciadas a los cuidados (entre ellas se encuentran, en de forma uniforme decreciente, en cuanto se su- primera línea, las vacunas) que contribuyen al valor pere el objetivo del ONDAM (Objetivo nacional de social de la solicitud de cuidados. Una solución gastos del seguro de enfermedad). Sin embargo, la para inferir el valor de los cuidados, experimentado uniformidad de la reducción no ejerce ningún efecto por los pacientes, sería implementar fenómenos de incitativo sobre los comportamientos individuales: racionamiento por fi las de espera. Se revalorizarían convendría reducir las tarifas de los profesionales todavía más las tarifas de un GHM que la penuria que sobre-prescriben, y no aquellas del conjunto de los actores. Hoy por hoy, la estructuración T2A/ En cuanto a la oferta, la razón de ser de la ONDAM da lugar al problema del “pasajero clan- T2A parece más clara: este sistema impone un destino”. El autor sugiere pues que convendría reembolso uniforme, en base al coste medio, ob- basar más la regulación de la actividad en las servado por sondeo en una muestra representativa incitaciones individuales, aunque ya no se deba de establecimientos sanitarios. La T2A incita pues imponer un control global de los gastos, porque los hospitales a incrementar su productividad, y a éste introduce una forma de sobredeterminación.
reasignar sus recursos para dicho efecto. Según la naturaleza y la estructura de los costes soportados La cuestión de la homogeneidad
por las fi rmas, las consecuencias de una tarifa de los GMH
administrada, igual al coste medio, serán diversas.
La defi nición de los GHM plantea la espinosa Si consideramos que los costes unitarios son cuestión del grado de precisión de la cartografía constantes e independientes del volumen de de las distintas patologías. En particular, éstas producción, la tarifa de T2A forzará los estableci- últimas se distinguen no solo por sus naturalezas mientos menos productivos a reestructurar sus ac- propias (afecciones respiratorias, digestivas, etc.), tividades, véase a cerrar. Si el coste unitario se in- sino también, en cuanto a una patología particular, crementa con la escala de producción (difi cultad de por sus grados de gravedad. La uniformidad del duplicar una misma actividad), la tarifa T2A podría reembolso, cualquiera que sea la gravedad de la tener consecuencias dramáticas, porque entonces enfermedad, podría generar una forma de selec- los hospitales no recuperarían sus gastos. El caso ción adversa. Las comparaciones internacionales contrario en el que el coste unitario disminuye con sugieren, no obstante, que Francia ya ha elegido la producción (amortización de los costes fi jos), da un nivel de detalle particularmente alto (más de lugar, por su parte, de forma clásica, al monopolio 2.000 GHM, contra 1.200 en Alemania).
natural. Por fi n, cuando, en cada establecimiento Además, la calidad de los cuidados presenta existe un tamaño óptimo que minimiza el coste de un determinado grado de heterogeneidad entre producción, la implementación de la T2A tendría establecimientos sanitarios. Es posible que la im- por efecto seleccionar los hospitales más rentables. plementación de una tarifa T2A única no conduzca Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario
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a una homogeneización de la calidad ofrecida, tipo, los esfuerzos de los asegurados en materia sino más bien a fenómenos de fi las de espera de prevención, diagnóstico, cuidados precoces, les diferenciadas: los establecimientos de alta calidad permitirían conservar, o por lo menos recuperar tras se verían sujetos al racionamiento, y el acceso a un periodo determinado, un saldo positivo. Esto los demás hospitales sería más fácil. En cualquier generaría incitaciones fi nancieras para adoptar caso, el vínculo entre la tarifa T2A y el nivel de ca- prácticas de este tipo. Al contrario, un sistema de lidad, considerado como aceptable, no es evidente tope anual de remanente a cargo, produciría menos y convendría enfocarlo con precaución.
incitaciones, para la moderación de los gastos y los comportamientos cautelosos. Porque el asegurado La cuestión de los mecanismos
ya no estaría solicitado para la fi nanciación de sus de reasignación
La T2A está diseñada como una señal-precio, Gilles Saint-Paul considera que las incitaciones dirigida a los proveedores de cuidados. Esta señal también podrían ser acentuadas, por parte de los debería, idóneamente, conducirles a adaptar profesionales sanitarios. La T2A es un innegable su oferta, en función del nivel de sus costes de primer paso, pero proporciona la señal precio, sin producción, con relación a las tarifas practicadas. embargo sin brindar una “correa de transmisión” Sin embargo, no es seguro que los personales entre tarifa e incitaciones para la reasignación. Ace- sanitarios respondan sistemáticamente a dichas lerar la implementación de procesos de incentivo, incitaciones. Para fomentar estas evoluciones, en los hospitales públicos, o fomentar el desarrollo recientes medidas posibilitan la implementación de de los establecimientos privados, tanto lucrati- primas incentivo. Pero sus efectos todavía no se vos como no lucrativos, permitiría superar dicho pueden percibir. Además, la lógica de la alineación obstáculo. Con respecto a la consulta privada, la de los costes de producción querría que algunos extensión de la T2A a dicho sector, parece ser lo establecimientos cesaran sus actividades. Pero adecuado. Conviene, sin embargo reconocer que en la práctica, altas oposiciones atrasarían, véase las reorganizaciones causadas por la T2A pueden llegar a ser menos efi cientes y más dolorosas para los consultorios de tamaño pequeño que para los Algunas perspectivas
grandes hospitales. La tendencia actual de reagru- de política económica
pación de los médicos liberales, en estructuras pri-vadas de tamaño consecuente, deja sin embargo, El sistema francés de seguro sanitario intenta pensar que la T2A, ganaría extendiéndose a la hacer frente a dos obligaciones antagonistas: ase- gurar un acceso igualitario a los cuidados, por un lado, y frenar el incremento de los gastos, por otro. En este particular, la revalorización del co-pago, Comentarios
sugiere que una dosis de concienciación individual, Según Franck von Lennep, el argumentario del
aunque sea progresiva, debería tener virtudes, en informe de Gilles Saint-Paul se basa esencialmente términos presupuestarios, sin por fuerza generar en el hecho que se recurre con demasiado poca efectos anti-redistributivos relevantes.
frecuencia a la señal-precio, en la organización El autor es favorable a la implementación de un del sistema sanitario francés. Sin embargo, Franck sistema de franquicia/tope, por ejemplo anuales, y von Lennep no está convencido de que un uso cuyos importes podrían ser indexados en base a incrementado de la señal-precio siempre sea una los ingresos de los asegurados. De esta forma, los poderes públicos elegirían la dosis de redistribución Así mismo, en cuanto al comportamiento de vertical, operada por el seguro de enfermedad.
los asegurados, Franck von Lennep duda de la Gilles Saint-Paul propone además una reforma pertinencia del riesgo moral ex ante. En cuanto al ambiciosa, que consiste en la implementación de riesgo moral ex post, de existir – al reembolsar en cuentas de salud individuales. Dichas cuentas es- totalidad los gastos sanitarios, la incitación a sobre tarían, inicialmente, acreditadas por un importe por consumir es innegable –, parece ser cuantitativa- determinar. Y, posteriormente, recurrir a los gastos mente débil. Además, incrementando la parte que sanitarios reduciría el saldo del que se dispone. Los paga el asegurado, se reducen todos los gastos, y asegurados nunca tendrían la obligación de fi nan- no solo aquellos considerados como inútiles; lo que ciar un saldo negativo. Pero podrían, sin embargo, encomienda la mayor prudencia. Una reducción solicitar la conversión de saldos excedentarios, que excesiva de los gastos sanitarios - incluidos aquel- superasen un determinado umbral, en forma de pa- los dedicados a la prevención - puede además ser gos monetarios. Con una cuenta de salud de este Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario
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Con respecto al comportamiento de aquellos paternalista, presentado por Gilles Saint-Paul, es ob- que ofrecen cuidados, Franck von Lennep reco- viamente pertinente, pero más allá de una concien- noce la agudeza del análisis de Gilles Saint-Paul, ciación imperfecta de los riesgos por los individuos, con respecto a las implicaciones de la T2A. Este es un segundo motivo que justifi ca el carácter obli- planteamiento, sin embargo, se puede superar. gatorio del seguro de enfermedad: a posteriori, los Se puede ser más efi ciente, tanto en la medicina cuidados vitales correrán necesariamente a cargo de ciudad, como en el hospital (por ejemplo, en de la colectividad. No se puede concebir dejar a in- materia de prescripción de medicamentos). De dividuos que sufren graves afecciones, sin cuidados, modo que existe efectivamente la palanca de la debido al motivo que no hayan elegido asegurarse.
tarifa: como en Alemania, las tarifas de T2A de- Como lo subraya Gilles Saint-Paul, la estructu- berían ser decrecientes a escala del suministro ración régimen obligatorio/seguros complementa- de cuidados de un establecimiento, y no a escala rios, es una particularidad francesa; además, los nacional, como en el caso del ONDAM. No obs- seguros optativos son suplementarios y reembol- tante, más allá de estas incitaciones mediante los san otros gastos que aquellos que corren a cargo precios, conviene rediseñar toda la organización del régimen obligatorio. La situación francesa es del sistema de cuidados. La defi nición de “oferta efectivamente fuente de inefi cacia. Pero se de- de cuidados” y de las recomendaciones de buena bería profundizar el análisis. En primer lugar, para práctica, así como una mejora de la coordinación, los individuos que no tienen acceso a un contrato entre medicina hospitalaria y medicina de ciudad, colectivo de empresa, las primas son decrecientes. son etapas esenciales, que también se benefi - Pueden llegar a ser muy altas, para hogares más ciarían mucho de ser tomadas en consideración.
modestos, lo que les impide acceder a éstos. En Brigitte Dormont se une a Gilles Saint-Paul, en
segundo lugar, los seguros complementarios des- cuanto a la utilidad del análisis económico, a la cla- vían la prohibición de basar sus tarifas en el estado rifi cación de los objetivos del sistema sanitario fran- de salud, ofreciendo una variedad de contratos cés, así como en la evaluación de sus resultados. diferentes. Segmentan el mercado, incitando Para Brigitte Dormont, el análisis económico de cada categoría de riesgo a optar por el contrato Gilles Saint-Paul se lleva tal vez, en determinadas que se le destina. Esto genera un deterioro de la ocasiones, hasta un nivel que lo haría difícilmente mutualización de los riesgos, y primas altas, para aplicable. Sin embargo, reconoce que, en este in- algunos individuos. En tercer lugar, el hecho que la forme, aparecen verdades esenciales: la necesidad cobertura disminuya, mediante el régimen obliga- de separar los campos de intervención del seguro torio, en algunas partidas presupuestarias (algunos de enfermedad y de los seguros complementarios, medicamentos) está compensado por la mayoría de la imposibilidad para la tarifi cación por actividad de las mutuas, lo que revela ser contraproducente. En responder simultáneamente a tres objetivos, así cuarto lugar, el resto a cargo puede llegar a ser muy como lo difícil de tener en cuenta la calidad de los alto, para una pequeña minoría de individuos, no cuidados, en la defi nición de las tarifas T2A.
obligatoriamente cubiertos por una complementaria Brigitte Dormont lamenta sin embargo que este o por un régimen de afecciones de larga duración.
informe no haya presentado un balance del funcio- La evolución del sistema de seguro de enferme- namiento del sistema de cuidados, y no haya mos- dad es una exigencia, para Brigitte Dormont. Puede trado en qué la situación ha evolucionado, desde adoptar la forma de una regulación de los seguros el anterior informe del CAE de Michel Mougeot.
complementarios, con prohibición de selección y Con respecto al funcionamiento del hospital, compensación de los riesgos. Se puede concebir Brigitte Dormont recuerda que la tabla de la T2A tanto un asegurador único, como una competencia es tan precisa, que el sistema se acerca consi- regulada. También puede adoptar la forma de una derablemente al de una tarifi cación por acto, que protección sanitaria, caracterizada por un tope de re- puede generar una demanda inducida. Además, se manente a cargo, en caso de gastos repetidos, pero deberían considerar ambos tipos de gajes morales fi nanciado por una franquicia que se aplica a todos.
(con respecto a la oferta y a la demanda), y com- La obligación de seguro, reafi rmada por Brigitte parar sus efectos sobre la demanda de cuidados.
Dormont, debe afectar “una oferta de cuidados Brigitte Dormont se orienta posteriormente ha- básicos”. La defi nición de esta “oferta”, y su evolu- cia la cuestión del seguro de enfermedad, al que ción con el progreso técnico médico, se plantearán dedica parte esencial de sus comentarios.
inevitablemente, lo que requerirá un arbitraje con respecto a otros gastos. Por fi n, el sistema francés La cuestión principal no es el carácter público o otorga, en la actualidad, más importancia a los cri- privado del seguro de enfermedad, sino su estatuto terios medico-económicos, en particular mediante (obligatorio u optativo), y el número de aseguradores QALYs que permiten medir los diferentes estados (uno solo o varios en competencia). El argumento Refl exiones sobre la organización del sistema sanitario
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Source: http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/CAE103_Resume_ES.pdf