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Une contamination percoloscopique
par le virus de l’hépatite C
Sou Médical, Groupe MACSF, 10 cours du Triangle de l’Arche, TSA 40100, 92919 La Défense Cedex.
Observation
le traitement antiviral avait entraîné une normalisation des ami-notransférases et la disparition de l’ARN-VHC dans le sérum.
Mais, ce traitement avait été mal supporté : outre, une alopécie, En juin 1996, Mme X., 51 ans, employée manutentionnaire Mme X. se plaignait d’être très dépressive. Deux arguments per- dans une grande surface alimentaire, consultait son médecin mettaient de retenir une relation de causalité entre la coloscopie traitant pour un épisode de « gastro-entérite ». En raison de la et la maladie hépatique de Mme X. : a– la survenue d’une hépa- persistance des troubles digestifs malgré un traitement sympto- tite aiguë cytolytique dans les deux mois suivant la coloscopie matique, ce dernier conseillait à Mme X. de prendre rendez-vous avec des résultats d’abord « dissociés » des anticorps anti-VHC avec le docteur G., gastro-entérologue. Après avoir examiné puis un ARN-C positif en mai 1997 ; b– l’absence des autres Mme X., le docteur G. retenait le diagnostic de « colite ». Dans facteurs habituels de contamination par le VHC. Cette hypothèse la mesure où la malade était âgée de plus de 50 ans, il lui pro- était, en outre, renforcée par la notion que la coloscopie de Mme posait une coloscopie qu’elle acceptait. Le 26 juillet, madame X.
X. avait eu lieu immédiatement après celle d’une malade infectée était hospitalisée à la clinique de Z. Sa voisine de chambre était par le VHC et que les génotypes isolés chez les deux malades une infirmière qui lui révélait être atteinte d’une hépatite chroni- étaient identiques (de type 3a). Selon l’expert, le mécanisme de que C. Dans l’après-midi, cette infirmière passait sa coloscopie à la contamination pouvait être en rapport avec le matériel utilisé 15 h et Mme X. vers 15 h 30. L’examen endoscopique se dérou- (coloscope, pince à biopsie, anse à polypectomie), les procédu- lait sans incident. Mais, au réveil, le docteur G. devait rassurer res anesthésiques ou de décontamination. L’enquête diligentée, Mme X. qui était inquiète après avoir appris que la malade qui par la DDASS, dès qu’elle avait été informée de la contamina- l’avait précédée, était sa voisine de chambre. Ni la coloscopie, tion de Mme X. avait abouti aux conclusions suivantes : a– les ni l’examen anatomopathologique de la biopsie pratiquée, ne procédures de désinfection des endoscopes suivies dans la clini- révélaient d’anomalie. Peu de temps après avoir repris son tra-vail, au début de mois de septembre, Mme X. se sentait fatiguée, que de Z. devaient être revues, en particulier les phases de rin- éprouvait des démangeaisons puis remarquait que ses urines çage qui ne semblaient pas correctement effectuées; b– le étaient foncées. Elle était alors vue par son médecin traitant qui docteur G. employait deux coloscopes en alternance pour son faisait le diagnostic d’hépatite cytolytique aiguë après avoir pris programme de coloscopie et l’appareil utilisé pour Mme X.
connaissance des résultats des amino-transférases sériques n’était pas le même que celui ayant servi pour la malade précé- (ALAT : 56 N ; ASAT : 50 N). Les marqueurs viraux A et B dente. Cette affirmation reposait toutefois uniquement sur les étaient négatifs. La sérologie du VHC était « dissociée » et la allégations du docteur G. et ne pouvait être confirmée en virémie C était négative. Dans les jours suivants, apparaissait un l’absence de traçabilité du matériel utilisé en 1996 à la clinique ictère qui durait environ une dizaine de jours. En mai 1997, de Z. ; c– Mme X. avait subi une biopsie colique mais aucune dans le cadre de la surveillance mise en place, l’ARN du virus de biopsie, ni polypectomie n’ont été réalisées chez l’infirmière por- l’hépatite C (VHC) était trouvé dans le sérum de Mme X. Une teuse du VHC ; d– enfin, d’après le protocole utilisé et les fiches ponction-biopsie hépatique était alors pratiquée et concluait à remises par l’anesthésiste, il n’apparaissait pas d’anomalie dans une hépatite chronique, avec un score Metavir coté A2 F1 et un la procédure qu’il avait suivie. En conclusion, si, pour l’expert, le score Knodell coté à 9. De juillet 1997 à janvier 1998, un traite- mécanisme de la contamination n’apparaissait pas évident, il ment par Viraferon® était institué entraînant le retour à la nor- s’associait néanmoins aux conclusions de la DDASS qui avait male des aminotransférases sériques. En septembre 1998, une critiqué l’ordre de passage des malades le jour où avait eu lieu rechute survenait (ALAT : 2,3 N) justifiant une nouvelle cure thé- la coloscopie de Mme X., en rappelant que les malades porteurs rapeutique associant interféron et ribavirine. Peu de temps après d’une infection connue devaient être examinés en fin de pro- la reprise de ce traitement, une crise convulsive survenait et gramme. Le docteur G., pour sa défense, précisait que la entraînait l’arrêt de l’interféron. En janvier 1999, une seconde malade porteuse du VHC aurait bien dû passer en dernière posi- crise convulsive justifiait la prescription de Neurontin® et la riba- tion, mais une erreur de brancardage l’avait amenée avant Mme virine était poursuivie. En avril 1999, en raison de la persistance X. En cette période de vacances (juillet 1996), le brancardage d’une virémie C, l’interféron était repris à demi-dose. Un mois n’avait pas la même efficacité qu’habituellement dans la clini- plus tard, le taux sérique d’aminotransférases revenait à la nor- que. Bien qu’il n’utilisait pas le même coloscope, le docteur G male et l’ARN-VHC se négativait dans le sérum.
avait tout de même effectué la coloscopie de la malade infectée En janvier 2000, Mme X. décidait d’assigner le docteur G. et la clinique de Z. pour obtenir réparation du préjudice qu’elle En octobre 2003, le tribunal de grande instance qui eut à avait subi. En effet, outre les arrêts de travail dus à sa maladie, juger cette affaire, estima que l’hépatite chronique C dont était elle avait été licenciée sans possibilité de reclassement profes- atteinte Mme X. répondait à la définition d’une infection nosoco- sionnel. Actuellement, ses seules ressources étaient constituées miale. Elle était imputable, selon la loi du 4 mars 2002, à l’éta- blissement de soins où s’était déroulée la coloscopie, bien que les En mai 2000, le professeur des universités, chef de service faits se soient déroulés en 1996 et que les dispositions de la loi d’hépatogastro-entérologie désigné en tant qu’expert par le ne s’appliquent qu’à partir du 5 septembre 200I. En effet, magistrat en charge du dossier, concluait que Mme X. était d’après l’article L. 1142.1 de la loi : « Hors le cas où la respon- atteinte d’une hépatite chronique C et qu’à la date de l’expertise, sabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, Une contamination percoloscopique par le virus de l’hépatite C les professionnels de santé … ainsi que tout établissement, ser- procédure de désinfection des endoscopes [2] que les pratiques vice ou organisme où sont réalisés des actes de prévention, de anesthésiques, des défaillances restent possibles et l’observation diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences de la règle précédemment énoncée, reste d’actualité pour en dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins Par ailleurs, il faut souligner que cette « déviance » a été Les établissements, services et organismes sus mentionnés favorisée par un dysfonctionnement du système de brancardage sont responsables des dommages résultant d’infections nosoco- de la clinique ayant abouti à l’inversion de l’ordre d’arrivée des miales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ».
deux malades en salle d’endoscopie. Ce type de dysfonctionne- Les magistrats condamnèrent la clinique de Z. à verser une ment est d’autant plus à craindre que le personnel est en nombre somme de 83 886 euros dont 64 857 à Mme X. et insuffisant ou inexpérimenté, ce qui est souvent le cas en période 19 029 euros à la CPAM. Un appel a été formulé par la clinique de vacances. Pour corriger ce « défaut d’organisation » les médecins en concertation avec les directions des établissementsoù ils exercent, doivent veiller à ce que, dans les périodes « àrisque », le personnel reste en nombre suffisant par rapport à Discussion
l’activité prévue et que tout nouvel agent reçoive une formationadaptée à sa mission.
Dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, l’observation précédente est un nouvel exemple des conséquen- RÉFÉRENCES
ces dommageables d’une « déviance », c’est-à-dire du franchis- 1. Sicot C. Décès par pancréatite aiguë au décours d’une cholangiogra- sement d’une « défense immatérielle » [1] représentée par la phie rétrograde endoscopique. Gastroentérol Clin Biol 2004;28:860-1.
règle de bonne pratique de toujours mettre en fin de programme d’une séance d’endoscopie digestive, tout malade dont on sait Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C no 2003-591 parue au JO du17 décembre 2003 relative aux modalités de traitement manuel pour qu’il est porteur du VHC. Quel que soit le niveau de sécurité la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de atteint par les nouvelles recommandations concernant tant la

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