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Copyright 2006 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica Estado del Arte sobre el Tratamiento de la Fobia Social
State of the Art about the Treatment of Social Phobia
Universidad Católica de Colombia, Colombia.
(Rec:12 septiembre 2006 - Acep:13 noviembre 2006) El objetivo de este trabajo es realizar una análisis crítico de la efectividad de las principales opciones de tratamiento de la fobia social, específi camente la farmacoterapia, las terapias conductuales y cognoscitivas y el tratamiento cognoscitivo conductual. Para ello se presenta, inicialmente, los aspectos descriptivos funda-mentales de dicho trastorno, incluyendo sus criterios diagnósticos, comorbilidad y características asociadas. Posteriormente se reseñan dichas opciones de tratamiento y los datos de efectividad sobre las mismas repor-tados en la literatura especializada. Se concluye que la terapia de exposición y la combinación de exposición y reestructuración cognoscitiva son las opciones terapéuticas que cuentan con el mayor respaldo empírico en términos de efectividad, evitación de efectos iatrogénicos y medidas de seguimiento.
Palabras claves: Fobia social, farmacoterapia, terapia conductual, tratamiento cognoscitivo conductual.
Abstract
The objective of this work is to critically analyze the effectiveness of social phobia´s main options of treat-ment, specifi cally pharmacotherapy, behavior and cognitive therapies and the behavioral cognitive treat-ment. Initially the major descriptive aspects of this dysfunction are presented, including diagnostic criteria, co-morbidity and associate characteristics. Later the previously mentioned treatments are presented with effectiveness data reported by the specialized literature. It is concluded that exposition therapy and the exposition and cognitive restructuring combination are the therapeutic options with the biggest empirical background in terms of effectiveness, avoidance of iatrogenic effects and follow-up measures.
Key words: Social phobia, pharmacotherapy, behavior therapy, behavioral cognitive treatment.
los síntomas típicos de un episodio de excitación autónoma, que pueden tomar la forma de un ataque de angustia situa- El trastorno de ansiedad social o fobia social se defi ne cional o más o menos relacionada con una situación (Vg., como un miedo persistente y clínicamente signifi cativo a taquicardia, temblores, enrojecimiento facial, sensación de situaciones que involucran la posible evaluación o escru- ahogo, sudoración excesiva, hiperventilación, etc.), mien- tinio por parte de otras personas (Cervera, Roca & Bodes, tras que a nivel motriz es frecuente la evitación de dichas 1998; Li, Chokka & Tibbo, 2001; Stein, Torgrud & Walker, situaciones sociales (Asociación Psiquiátrica Americana, 2000). Sus síntomas se expresan en las tres modalidades de 2002). Aunque en algunas personas estas difi cultades pue- respuesta (conductual, fi siológica y cognoscitiva), manifes- den limitarse a situaciones sociales específi cas (Vg., fobia tándose a nivel cognoscitivo, según Allen & Page (2005), social circunscrita), en otras pueden ser más difusas e invo- en pensamientos referentes a la posibilidad de ser juzgado lucrar prácticamente todos los contactos sociales (Vg., fobia o criticado negativamente por decir algo que resulte tonto o social generalizada, Buela-Casal & Sierra 2001; Cía, 2004). aburrido, por ser poco asertivo o por no saber qué decir o ha- Las situaciones sociales fóbicas más comunes son hablar en cer frente a otras personas. A nivel fi siológico, son comunes público, mantener conversaciones, estar en un lugar donde la persona pueda estar siendo observada por otras, ir a una fi esta y comer o beber en lugares públicos (Nordernberg, Correspondencia a: Cesar Rey a Universidad Católica de Colombia, Facultad de Psicología, Cra.13 Nº 47-49, Bogotá, D. C., Colombia. 1999). Otras situaciones consideradas socialmente fóbicas CÉSAR A. REY A. / DERLY R. ALDANA A. / SUJELID HERNÁNDEZ R.
son presentar un examen y expresar desacuerdo a gente que concretas y determinadas y c) la situación fóbica es evitada, De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de Actualmente se estima que el grado de incapacidad de los Trastornos Mentales, Cuarta Versión, Texto Revisado la fobia social y su prevalencia son más altos de lo que ([DSM-IV-TR], Asociación Psiquiátrica Americana [APA] se consideraba anteriormente (Curtis, Kimball & Stroup, 2004). Stein & Kean (2000) encontraron que dicho trastorno afectaba diferentes áreas de la vida e impactaba negativa- 1. Existe un temor acusado y persistente por una o más mente la calidad de vida de las personas que lo presentaban, situaciones sociales o actuaciones en público (en el caso seleccionadas entre 8000 personas residentes de Ontario, de los niños entre los dos y los cinco años de edad es Canadá. Stein, Torgrud & Walker (2000) señalan, en ese necesario que esta ansiedad se manifi este en reuniones sentido, que entre más situaciones sociales fóbicas se pa- dece, mayor el grado de deterioro de la persona. En cuanto 2. La exposición a las situaciones sociales temidas pro- a su prevalencia, la APA (2002) informa que los estudios voca una respuesta inmediata de ansiedad (que puede epidemiológicos muestran que este trastorno afecta entre traducirse en los niños en lloros, berrinches, inhibición o un 3% y un 13% de la población. En el Estudio Nacional retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes sobre Salud Mental realizado en Colombia en el año 2003 (Ministerio de Protección Social de Colombia, 2004), se encontró que la prevalencia vida de la fobia social alcanzaba 3. El individuo reconoce que este temor es excesivo o el 5.1% tanto en los varones como en las mujeres, entre irracional (en los niños no es necesario este reconoci- la muestra poblacional entrevistada constituida por 4544 adultos mayores de 18 años de edad.
4. Las situaciones sociales o actuaciones en público se Es posible que esta alta prevalencia se deba a la con- evitan o se afrontan a costa de una gran ansiedad. jugación de factores biológicos (por ejemplo, genéticos), 5. La situación social interfi ere acusadamente con la rutina ambientales (por ejemplo, la exposición a experiencias so- ciales aversivas) y psicológicos (por ejemplo, el aislamiento 6. En los individuos menores de 18 años la duración del social), que la evidencia muestra que intervienen en su cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 desarrollo (Cervera, Roca & Bodes, 1998; Walsh, 2002).
7. Los síntomas de ansiedad no se deben a los efectos fi siológicos directos de una sustancia, sean fármacos o drogas, o a una enfermedad psiquiátrica. Si existe alguna El conocimiento de la comorbilidad de un trastorno es enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor importante para poder realizar un diagnóstico diferencial social fóbico no se relaciona con estos procesos.
y prescribir un tratamiento de una manera racional y efec-tiva. En el caso de la fobia social, se ha señalado que ésta El DSM-IV-TR (APA, 2002) también permite deter- comúnmente se presenta junto con el trastorno de pánico, minar si la fobia social es generalizada, es decir, si los el abuso de sustancias psicoactivas y la depresión mayor temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones (Rapee, 2000; Swinson, 2005). Debido a que estos trastor- nos suelen presentarse posteriormente al desarrollo de la Por otro lado los criterios que presenta la Clasifi cación fobia social (APA, 2002), es muy probable que su desarrollo Internacional de Enfermedades, Décima Versión ([CIE se deba en buena parte a la afectación que este trastorno de 10], Organización Mundial de la Salud [OMS], 1992), ansiedad genera en las personas que lo presentan.
establecen que la fobia social es una entidad nosológica Camacho (2005) describió la relación existente entre el concreta que se caracteriza por: a) Inicio en la adolescencia, consumo de bebidas alcohólicas y un conjunto de factores b) temor a ser enjuiciado por otras personas, c) la evitación sociodemográfi cos, la ansiedad social y las expectativas de las situaciones sociales temidas, las cuales pueden ser positivas hacia el alcohol, en un grupo de 618 estudiantes restringidas o difusas, d) baja autoestima y e) temor a las universitarios de ingeniería, con edades que oscilaban entre críticas. Los síntomas fi siológicos más comunes son rubo- los 16 y los 35 años de edad y que se encontraban vincula- rización, temblor de manos, náuseas y necesidad imperiosa dos a dos instituciones privadas de Bogotá. Encontró que de micción. La OMS (1992) también estipula lo siguiente la intensidad del consumo de bebidas alcohólicas (“Mode- en relación con este diagnóstico: a) Los síntomas psicológi- rada”, “Alta” y “Abusiva”), correlacionaba positivamente cos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones con el nivel de ansiedad social (“Bajo”, “Medio” y “Alto”). primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas También encontró que las expectativas de consumo más como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas; b) esta arraigadas dentro de la muestra total eran la “Facilitación ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales de la interacción”, la “Expresividad verbal”, la “Desin- TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 ESTADO DEL ARTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL hibición” y los “Cambios fi siológicos”. Estos resultados hallando que dicha auto-atención elevaba los niveles de sugieren que el riesgo de consumir abusivamente bebidas ansiedad en ambos grupos, pero no afectaba su desempeño alcohólicas aumenta conforme aumenta el nivel de ansiedad social. La relación entre la atención centrada en sí mismo y social, debido a la creencia de que el alcohol ayuda a con- la ansiedad, encontrada por estos dos autores, era, de hecho, trarrestar los efectos sociales negativos de dicha ansiedad independiente del grado de temor a la evaluación negativa. Todos estos resultados señalan que si bien las personas con Las características más comunes de las personas con fobia social son más propensas a sentirse ansiosas cuando fobia social, por otra parte, incluyen un défi cit en habili- deben llevar a cabo tareas que implican centrar la atención dades sociales, una escasa red de apoyo social, un limitado en sí mismas, ello también ocurre en las personas sin fo- número de contactos sociales, difi cultades en el ámbito bia social. También muestran que las personas con fobia escolar y/o laboral relacionadas con los temores fóbicos, social tienen una visión negativa de sí mismas y que, por hipersensibilidad a la crítica, temor en situaciones sociales ello, su ansiedad aumenta si tienen que llevar a cabo tareas que implican algún tipo de evaluación, baja autoestima y que implican ser el foco de atención de otras personas, sentimientos de inferioridad (APA, 2002). Es posible que pues temen realizar acciones que sean objeto de críticas el limitado número de contactos sociales se deba a ideas u otra forma de escrutinio social. Tal vez por ello uno de negativas sobre el trato en las situaciones sociales, encon- los efectos positivos del tratamiento psicológico efectivo tradas en personas con un elevado grado de ansiedad social para la fobia social, es la disminución de los pensamientos (Rapee, 2000). De hecho, según el autor citado, se han negativos sobre sí mismo (Hofmann, 2000).
obtenido puntuaciones más altas en la Escala de Miedo a la De acuerdo con Allen & Page (2005) y Overholser Evaluación Negativa (Watson & Friend, 1969) en fóbicos (2002), la tendencia a predecir resultados negativos durante sociales que en personas no fóbicas.
las situaciones sociales fóbicas, no solo se ocasionaría por Craske & Pontillo (2001) han revisado los estudios sobre una visión negativa de sí mismo, sino por altos estándares los sesgos cognoscitivos propios de personas con trastornos de desempeño social. El resultado sería la activación del de ansiedad y han concluido que dichas personas pueden temor a la evaluación negativa propio de dicho tipo de fobia presentar los siguientes sesgos: a) Una atención selectiva a y a la concomitante ansiedad anticipatoria que degenera los estímulos relacionados con los objetos o situaciones que en un aumento de la excitación autónoma (Rappe, 2000). les producen ansiedad, b) una tendencia a tener recuerdos La tendencia a predecir resultados negativos durante las negativos relacionados con la amenaza, cuando afrontan situaciones sociales fóbicas, a su vez, conllevaría a tener el objeto o situación temida y c) una sobreestimación de la expectativas negativas sobre el propio desempeño y sobre probabilidad de ser víctima de un suceso aversivo, cuando se las reacciones de los demás (Beazley, Glass, Chambless & enfrenta el objeto o situación amenazante. Existe evidencia Arnkoff, 2001; Wilson & Rapee, 2005).
de la presencia de estos tres sesgos en personas con fobia social, así como de una tendencia a evaluar negativamente su propio desempeño durante las situaciones sociales, en comparación con personas no fóbicas (Rapee, 2000).
Los tratamientos más utilizados para el trastorno de La evidencia también señala que se incrementan los sín- ansiedad social son los farmacológicos, las terapias con- tomas de ansiedad en las personas con fobia social, cuando ductuales y cognoscitivas y los tratamientos cognoscitivo- éstas llevan a cabo tareas que implican un aumento en la conductuales (Cottraux, 2005; Overholser, 2002; Rowa & atención hacia ellas mismas. Woody (1996) encontró que la Antony, 2005; Scott & Heimberg, 2000).
ansiedad anticipatoria era mayor en un grupo de personas con fobia social generalizada que tenían que realizar un discurso, comparados con otras que solo debían permanecer parados frente al público. Kashdan & Roberts (2004), así La efi cacia de este tipo de tratamientos para la fobia mismo, compararon un grupo de estudiantes universitarios social ha recibido una gran atención en los últimos años con un alto nivel de ansiedad social con otro con un bajo ni- (Botella, Baños & Perpiñá, 2003). Los objetivos del tra- vel, hallando que los primeros habían experimentado un más tamiento psicofarmacológico para este trastorno incluyen: intenso afecto negativo, un menor afecto positivo y un más a) Reducir los síntomas de activación autónoma, b) dismi- bajo sentido de autoefi cacia, al llevar a cabo una tarea en la nuir la ansiedad anticipatoria y las conductas evitativas, c) que debían charlar con otra persona en una conversación bloquear las crisis de pánico situacionales y d) tratar las en la que progresivamente debían hablar más de sí mismas. condiciones comórbidas (Cía, 2004). Los medicamentos Woody & Rodríguez (2000), en la misma línea, compararon más utilizados son los beta-bloqueantes adrenérgicos, las los niveles de ansiedad y desempeño de personas con fobia benzodiazepinas y algunos antidepresivos (Barlow, 2002; social y personas normales, resultantes de la realización de una tarea que implicaba enfocar la atención en sí mismas, Los beta-bloqueantes adrenérgicos (atenolol, propano- TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 CÉSAR A. REY A. / DERLY R. ALDANA A. / SUJELID HERNÁNDEZ R.
lol), utilizados también como antihipertensivos, se reco- tuaban entre los 50 miligramos hasta un máximo de 300 miendan principalmente para el tratamiento de las fobias miligramos al día, incrementados en 50 miligramos cada sociales específi cas, debido a que suprimen los síntomas semana, y los compararon con un grupo placebo (44 pa- periféricos de activación autónoma, como la aceleración cientes), en un estudio doble ciego de asignación aleatoria cardíaca, la sudoración y la hiperventilación, aumentando la realizado durante 12 semanas (la mayoría de los pacientes confi anza del paciente para afrontar las situaciones sociales -91.3%- presentaba fobia social generalizada). Hallaron fóbicas (Cía, 2004; Echeburúa, 1996). Sin embargo, estos un porcentaje mayor de recuperación entre los pacientes psicofármacos no parecen ser efectivos para disminuir la tratados con fl uvoxamina (42.9%), que en el grupo placebo ansiedad anticipatoria (Scott & Heimberg, 2000).
(22.7%), así como puntuaciones signifi cativamente menores Las benzodiazepinas (alprazolam, clonazepam, broma- en dos mediciones de fobia social, que este último, a partir cepan), utilizados con otros trastornos de ansiedad, tienen de la sexta y octava semana de tratamiento. Las mediciones un efecto similar al de los beta-bloqueantes adrenérgicos, de discapacidad también fueron favorables para el grupo pero sus efectos no se mantienen después de que se ha in- terrumpido el tratamiento, por lo que se teme que puedan Stein et al. (1996) trataron durante 11 semanas a 36 generar dependencia (Scott & Heimberg, 2000). Además, pacientes con fobia social generalizada, con una dosis según los autores citados, pueden generar varios efectos promedio de paroxetina de 47.9 miligramos. De estos 36 secundarios, incluyendo sedación excesiva, difi cultades de pacientes, 30 completaron el tratamiento. Encontraron que concentración, problemas sexuales (disminución de la libido el 77% respondió al tratamiento, mostrando disminuciones y anorgasmia), problemas de coordinación y problemas importantes en las puntuaciones obtenidas en una medición de fobia social y en otra de ansiedad social. Adicionalmente, Los antidepresivos que se han utilizado para la fobia asignaron aleatoriamente a 16 de los pacientes que respon- social son los inhibidores de la monoaminooxidasa (tranilci- dieron al tratamiento, a un grupo que recibió la misma dosis promina, fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recap- del psicofármaco en cuestión (ocho pacientes) o a un grupo tación de serotonina (fl uoxetina, fl uvoxamina, sertralina, pa- placebo (ocho pacientes), en un estudio doble ciego en el roxetina, citalopram) (Echeburúa, 1996; Scott & Heimberg, que se encontró que solo uno de los pacientes del primer 2000). El uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa grupo tuvo recaídas, en comparación con cinco del segundo. es limitado debido a que supone restricciones en la dieta Estos últimos datos sugieren, según señalan los mismos de alimentos ricos en tiroxina y pueden conllevar a crisis autores, que la discontinuación de este psicofármaco puede de hipertensión (Cía, 2004). Además, pueden tener varios efectos secundarios, incluyendo aumento de peso, vértigos Van Ameringen et al. (2001) asignaron aleatoriamente a e interferencias en el sueño y la función sexual (Scott & 204 pacientes externos adultos que presentaban fobia social Heimberg, 2000). Los datos ofrecidos por Liebowitz et al. generalizada (114 varones y 90 mujeres), a un tratamiento (1992) señalan, por otra parte, que la fenelzina podría ser con sertralina o a un placebo, en un estudio doble ciego de más efectiva para las personas con fobia social que el ate- veinte semanas. La dosis inicial fue de 50 miligramos por nolol. En un estudio doble ciego (en donde ni el paciente ni día, con un aumento de 50 miligramos adicionales al día el médico saben qué droga está recibiendo el primero), en cada tres semanas, después de la cuarta semana de trata- el que asignaron al azar un grupo de 74 pacientes con fobia miento, hasta un máximo de 200 miligramos al día (dosis social (76% con fobia social generalizada), a un tratamiento fl exible). Un 53% de los participantes del primer grupo, en de ocho semanas con dicho psicofármaco, con atenolol o comparación con un 29% del segundo, mostraron mejorías con placebo, encontraron un mayor porcentaje de pacientes de acuerdo con una medición de impresión clínica global, recuperados en el primer grupo (64%), que en el segundo así como mejores resultados en dos mediciones de fobia (30%) y el tercero (23%). Adicionalmente, hallaron efec- social que dicho grupo. Además, un porcentaje importante tos superiores de dicho psicofármaco sobre el atenolol, 16 de dichos pacientes (76%) mostraron tolerancia al psico- semanas después de iniciado el tratamiento.
fármaco, ya que terminaron el tratamiento.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- Blomhoff et al. (2001) asignaron aleatoriamente un nina, por su parte, han recibido una gran atención en los grupo de 387 pacientes con fobia social generalizada (234 últimos años ya que sus efectos secundarios son escasos mujeres y 153 varones), a un tratamiento inicial de 50 y (Barlow, 2002) y han sido considerados, según Scott & hasta 150 miligramos al día de sertralina (194 pacientes) Heimberg (2000), como agentes de primera línea para el o a un placebo (193 pacientes), durante un estudio doble tratamiento de la fobia social por su efi cacia demostrada y ciego de 24 semanas. En cada grupo, adicionalmente, un subgrupo recibió una terapia de exposición (un tratamiento Stein, Fyer, Davidson, Pollack & Wiita (1999) trataron psicosocial que se reseña más adelante). Se encontró una con fl uvoxamina a un grupo de 48 pacientes varones y tasa de mejoría signifi cativamente mayor entre los pacien- mujeres con fobia social, con dosis fl exibles que fl uc- tes tratados con sertralina más exposición (45.5%) y con TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 ESTADO DEL ARTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL sertralina solamente (40.2%), que los tratados con placebo sensu (imaginada) y en vivo (Fliegel et al., 1989), utilizán- solamente (23.9%). No hubo diferencias signifi cativas entre dose estas dos últimas para la fobia social, especialmente la tasa de mejoría exhibida por los pacientes que recibieron la exposición en vivo (Fresco & Heimberg, 2001; Haug et sertralina más exposición y sertralina solamente. Los inves- al., 2002). La exposición ha mostrado ser tan efectiva como tigadores advierten, no obstante, que no se llevó a cabo un la terapia cognoscitivo conductual para el tratamiento de control de calidad de la terapia con exposición, por lo que la fobia social. Feske & Chambless (1995) compararon los resultados obtenidos en relación con dicho tratamiento ambos tratamientos con una muestra de nueve participan- tes para el primer tratamiento y de doce para el segundo, A pesar de estos datos a favor de su efectividad, los hallando resultados similares tanto a nivel postratamiento inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tam- como a nivel de seguimiento, en medidas de autoinforme bién generan algunos efectos secundarios indeseados, como de ansiedad social y en otras variables.
aumento de peso, somnolencia e interferencias en el sueño El entrenamiento en habilidades sociales se realiza con y la función sexual (Scott & Heimberg, 2000).
el objetivo de suplir ciertas habilidades que le faltan a las Otros psicofármacos. El gabapentín, un anticonvulsi- personas con fobia social y cuyo défi cit les resta confi anza vante, también ha sido probado para el tratamiento de la para afrontar las situaciones sociales fóbicas (Botella, Baños fobia social. Pande et al. (1999) asignaron aleatoriamente un & Perpiña, 2003; Overholser, 2002). También se realiza grupo de 69 pacientes con dicho trastorno a un tratamiento bajo el supuesto de que los défi cits en habilidades sociales de 14 semanas con dicho psicofármaco (dosis fl exibles mantienen la fobia al predisponer al individuo a desem- diarias de entre 900 y 360 miligramos) o a un placebo, peñarse negativamente durante la situación social fóbica encontrando reducciones signifi cativas de los síntomas en (Fresco & Heimberg, 2001). Echeburúa (1996) considera el primer grupo, comparado con el segundo. Sin embargo, conveniente realizar un entrenamiento en los componentes según estos autores, los participantes exhibieron los efec- fundamentales de las habilidades sociales con las personas tos colaterales conocidos de dicho psicofármaco: Boca con fobia social, debido a que éstas por lo común evitan un seca, somnolencia, nauseas, fl atulencia y disminución de buen número de situaciones sociales, lo cual puede conlle- var a un aislamiento social que favorece el mantenimiento de dicho trastorno. Sin embargo, los datos empíricos no son conclusivos en relación con que las personas con fobia social tengan un défi cit generalizado de habilidades sociales Los tratamientos conductuales que se han utilizado para o si, más bien, inhiben su conducta social en las situaciones la fobia social son las técnicas de contra condicionamiento, sociales fóbicas por lo que se muestran socialmente inha- las técnicas de confrontación con el estímulo fóbico, el bilidosas ante los demás (Rapee, 2000).
entrenamiento en habilidades sociales y el entrenamiento El entrenamiento en habilidades sociales puede variar en habilidades de exposición. Las técnicas de contra condi- en cuanto al número, especifi cidad y tipo de habilidades a cionamiento se basan en el supuesto de que se puede inhibir entrenar, dependiendo de la situación social fóbica (Botella, la respuesta de activación autónoma, induciéndose una Baños & Perpiña, 2003; Overholser, 2002) y comúnmente respuesta incompatible -comúnmente la relajación- (Flie- implica la utilización de una metodología de aprendizaje gel, Groeger, Künzel, Schulte & Sorgatz 1989). En el caso estructurado que incluye modelado por parte del terapeuta, de la fobia social, comúnmente se utiliza el entrenamiento ensayos de conducta, información para corregir las defi - en relajación, prefi riéndose en ese sentido la relajación ciencias, refuerzo social y práctica entre sesiones (Botella, muscular progresiva publicada por Jacobson en 1934, en la cual se enseña la relajación de grupos musculares me- El entrenamiento en habilidades sociales parece incre- diante la discriminación entre tensión y relajación de los mentar la efi cacia del tratamiento cognoscitivo conductual mismos, permitiéndole al individuo identifi car cuándo se grupal para la fobia social. Herbert, Gaudiano, Rheingold siente tensionado (Vg., en las situaciones ansiógenas y en & Myers (2005) compararon un programa cognoscitivo otras situaciones cotidianas), con el fi n de implementar la conductual de tipo grupal para esta problemática, con otro técnica para disminuir los niveles de activación fi siológica que incorporaba dicho entrenamiento, implementados en (Botella, Baños & Perpiña, 2003).
personas con fobia social generalizada. Encontraron resul- Las técnicas de confrontación con el estímulo fóbico, tados superiores en los participantes del segundo grupo. por su parte, parten de la base de que la fobia social es Overholser (2002) recomienda combinar el entrena- adquirida por condicionamiento clásico y buscan la extin- miento en habilidades sociales con un entrenamiento en ción de la respuesta condicionada de temor, a través de la relajación y un cambio en el estilo cognoscitivo del cliente exposición directa o gradual a la situación fóbica por medio efectuado a través de reestructuración cognoscitiva imple- de la imaginación o en la realidad. Entre dichas técnicas mentada en ejercicios de exposición. El “Entrenamiento se incluyen la inundación, la implosión y la exposición in en Efectividad Social” (Effectiveness Social Training) TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 CÉSAR A. REY A. / DERLY R. ALDANA A. / SUJELID HERNÁNDEZ R.
o “Terapia para la Efi cacia Social” (Olivares & García, Esta terapia fue implementada en su totalidad con 17 2002), combina este entrenamiento con educación sobre la varones y mujeres con un promedio de edad de 31 años, que fobia social y exposición y cuenta con datos a favor de su habían sido diagnosticados con fobia social y que temían a efectividad a nivel de postratamiento (Fresco & Heimberg, por lo menos tres situaciones sociales (Dalrymple, 2005). 2001). Olivares & García (2002) encontraron reducciones El tratamiento fue implementado de manera individual por signifi cativas en la ansiedad social a nivel postratamiento y medio de 12 sesiones semanales de una hora y sus efectos en una medición de seguimiento realizada a los doce meses, fueron medidos a nivel pre-tratamiento, en la mitad de la en un adolescente con fobia social generalizada tratado con terapia y a nivel postratamiento. Los resultados mostraron un mejoramiento postratamiento en síntomas de ansiedad El entrenamiento en habilidades de exposición se ha social autoinformados y evaluados por un clínico, en ha- utilizado para el temor a hablar en público, bajo el supuesto bilidades sociales, en calidad de vida y en un conjunto de de que dicho temor es favorecido por un défi cit en habilida- mediciones específi cas de esta terapia (voluntad, evitación des de exposición y manejo del auditorio, que redunda en experiencial y valoración de la acción). Estos resultados un desempeño inadecuado durante la intervención grupal señalan que este programa terapéutico podría ser exitoso (Cardona & Heredia, 1991). Tal entrenamiento se puede para el tratamiento de la fobia social, aunque no se cuenta enfocar, según los mencionados autores, en los siguientes con estudios que valoren su efectividad frente a tratamientos bien establecidos para este trastorno, como los cognosci-tivo-conductuales.
1. Habilidades de expresión: Exposición de las ideas en forma clara y ordenada, manejo de volumen, velocidad de la voz, disminución del uso de muletillas, exposición El uso de la terapia cognoscitiva para la fobia social ha mostrado una gran acogida en los últimos años, debido a 2. Comportamientos no verbales: Disminución de movi- los resultados de los estudios sobre los sesgos cognosciti- mientos corporales exagerados, estereotipados o rígidos, vos propios de las personas con dicho trastorno. Las dos manejo de la posición corporal hacia el auditorio y del terapias cognoscitivas utilizadas para la fobia social son la reestructuración cognoscitiva y el entrenamiento en focos 3. Habilidades de exposición y manejo del auditorio: Es- trategias de organización de las temáticas presentadas y Reestructuración cognoscitiva. De acuerdo con Fresco estrategias para manejar las intervenciones o preguntas & Heimberg (2001), en la reestructuración cognoscitiva que se implementa con las personas con fobia social se busca 4. Saludo inicial y fi nal, solicitud de preguntas, apariencia, que el usuario: a) Identifi que los pensamientos negativos sonoridad, saber introducir y fi nalizar.
que vienen a su mente antes o durante las situaciones socia-les fóbicas; b) evalúe la exactitud de dichos pensamientos Según los autores mencionados, es importante que la sometiéndolos a verifi cación por medio de la información persona haya aprendido a manejar adecuadamente la res- objetiva de la que dispone o la resultante de “experimentos” puesta fi siológica (por ejemplo, por medio de relajación), planeados previamente por el terapeuta y c) derive pensa- antes de recibir este entrenamiento.
mientos alternativos racionales que le ayuden a neutralizar los efectos de los pensamientos mencionados. Terapia de Aceptación y Compromiso Adicionalmente, en la reestructuración cognoscitiva se ayuda al usuario a que comprenda el impacto de sus pensa- La Terapia de Aceptación y Compromiso, desarrollada mientos sobre sus reacciones emocionales y conductuales por Hayes y sus colegas (Hayes & Wilson, 1994; Hayes, y a que considere dichos pensamientos como hipótesis que Strosahl & Wilson, 1999; Hayes & Strosahl, 2004), es un se pueden discutir y someter a prueba. Para ello, además tratamiento cuyos autores consideran de base conductista de los experimentos mencionados previamente, el terapeuta radical, que también ha sido utilizado para la fobia social. cuestiona verbalmente las cogniciones inadecuadas del Consta de cinco etapas sucesivas que ayudan al cliente a usuario mediante preguntas e información correctiva y lo comprometerse con sus valores, ayudándolo a aceptar y ayuda a defi nir sus pensamientos en términos específi cos vivenciar sus difi cultades psicológicas y actuar pese a ellas. y concretos (Cía, 2004). Según Fresco & Heimberg (2001) Por lo común se lleva cabo en 16 sesiones y ha sido imple- y Overholser (2002), la utilización efectiva de esta técnica mentada tanto de forma individual como grupal, siendo con- requiere la realización de ejercicios de exposición en vivo siderada ideal para los problemas psicológicos que entrañan ante la situación social fóbica. De hecho, un meta-análisis evitación emocional, involucrando la realización de tareas realizado por Sánchez, Rosa & Olivares (2004) con 35 de exposición a los síntomas de dichos problemas.
estudios europeos sobre el tratamiento psicológico de la TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 ESTADO DEL ARTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL fobia social, mostró que la reestructuración cognoscitiva (Fresco & Heimberg, 2001; Rowa & Antony, 2005; Over- por sí sola no era recomendada para el tratamiento de este holser, 2002), compartiendo las características generales de trastorno. En cambio, hallaron que los tratamientos psico- los tratamientos cognoscitivo-conductuales expuestas por lógicos más efectivos eran la exposición, la exposición con McGinn & Sanderson (2001), a saber: a) Su caracterización reestructuración cognoscitiva, la exposición con reestruc- como terapia breve, b) el uso de un manual de tratamiento turación cognoscitiva y entrenamiento en relajación y el que permite el seguimiento de un protocolo de tratamiento entrenamiento en habilidades sociales con reestructuración relativamente fl exible, c) la utilización de estrategias de tratamiento fundamentadas en las teorías del aprendizaje Entrenamiento en focos atencionales o de concentración y la teoría cognoscitiva, probadas empíricamente, d) la en la tarea. Este tratamiento se basa en la evidencia que defi nición de metas de tratamiento específi cas, realistas y indica que las personas con fobia social tienden a enfocar cuantifi cables, e) la revisión periódica de los avances del la atención en sí mismas cuando afrontan las situaciones proceso de tratamiento, f) el uso de estrategias para optimi- sociales fóbicas, lo cual se ha interpretado como una forma zar la generalización de los efectos positivos del tratamiento de evitación activa de los estímulos sociales amenazantes y la prevención de recaídas y h) el empoderamiento del (Wells & Papageorgiou, 1998; Woody & Rodríguez, 2000). cliente enseñándole habilidades que puede utilizar fuera En este tratamiento, se empieza por enseñarle al usuario que se fi je en un estímulo neutral para que, progresivamente, De acuerdo con Overholser (2002), la evidencia empí- vaya atendiendo a los estímulos que causan la ansiedad. rica señala que el tratamiento efectivo de la fobia social, Específi camente se le pide que se dé cuenta de cómo centra implica el uso combinado de cuatro técnicas terapéuticas: El su atención en sí mismo; luego, que preste atención a estí- entrenamiento en habilidades sociales, el entrenamiento en mulos externos no amenazantes y, por último, que atienda relajación, la reestructuración cognoscitiva y la exposición a los estímulos amenazantes y generadores de ansiedad. en vivo. Con base en ello plantea un programa de tratamien- El tratamiento comienza realizándose en el consultorio del to de cuatro etapas sucesivas: a) El establecimiento de una terapeuta para que después el cliente aplique las habilidades profunda alianza terapéutica, que involucre la evaluación, enseñadas en el ambiente real (Mulkens, Bögels & de Jong, la entrevista diagnóstica y la educación al usuario sobre los 1999, citados por Rowa & Antony, 2005). Según Rowa & síntomas de ansiedad y su intervención; b) la realización Antony (2005), esta alternativa de tratamiento se ha llevado del entrenamiento en habilidades sociales, el entrenamiento a cabo con personas con fobia social que temen ruborizarse, en relajación y la reestructuración cognoscitiva; c) la im- con resultados similares al tratamiento con exposición.
plementación de la exposición en vivo, con ejercicios en los cuales el usuario utilice cada una de las técnicas traba- Tratamientos cognoscitivo-conductuales jadas previamente, y d) la enseñanza de estrategias para la prevención de recaídas, que le permitan al usuario tolerar Si muchos de los diferentes tratamientos conductuales y los sentimientos negativos y las interacciones sociales de- cognoscitivos reseñados previamente, han exhibido efectos safi antes. No obstante, todavía no es muy claro cuál es el positivos contra la fobia social, es de esperar que su com- peso relativo de cada uno de estos posibles componentes de binación conduzca a efectos aun mayores. La evidencia la terapia cognoscitivo-conductual de la fobia social (Rowa empírica ha respaldado, en general, ese supuesto. Allen, & Antony, 2005), si bien se cuenta con datos que indican Hunter & Donohue (1989), por ejemplo, realizaron un que el entrenamiento en habilidades sociales optimiza los meta-análisis de las técnicas de tratamiento utilizadas para resultados de este tratamiento (Herbert et al., 2005).
el temor a hablar en público, encontrando que la combi- Los estudios de evaluación del programa desarrollado nación de reestructuración cognoscitiva, desensibilización por Heimberg y sus colegas (Heimberg et al, 1990; Heim- sistemática y entrenamiento en habilidades, es más efectiva berg, Salzman, Hope & Blendell, 1993), señalan, en ese para la reducción de dicho temor, que su uso separado. sentido, que el tratamiento efectivo de corte cognoscitivo No obstante, como ya se señaló, se ha encontrado que la conductual para la fobia social requiere simplemente la exposición puede ser igual de efectiva que el tratamiento combinación de dos técnicas terapéuticas: La reestructu- cognoscitivo conductual de la fobia social (Feske & Cham- ración cognoscitiva y la exposición. Este programa, que se lleva a cabo de manera grupal por medio de dos terapeutas, La combinación de técnicas terapéuticas en los trata- en doce sesiones semanales de dos horas y media y en el mientos cognoscitivo-conductuales para la fobia social, que participan entre cinco y siete usuarios, contempla cinco parece obedecer, en general, a la necesidad de atacar cada fases sucesivas, a saber (Scott & Heimberg, 2000): a) Fase una de las tres modalidades de respuesta, tendiendo a la educativa: en la que se enseña a los clientes la naturaleza implementación de técnicas conductuales para los canales de la ansiedad y sus manifestaciones en los tres canales de conductual y fi siológico y a la utilización de la reestruc- respuesta, b) fase de auto-monitoreo: en la cual se les en- turación cognoscitiva para abordar el canal cognoscitivo seña a rastrear dichas manifestaciones ante las situaciones TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 CÉSAR A. REY A. / DERLY R. ALDANA A. / SUJELID HERNÁNDEZ R.
ansiosas, c) fase de reestructuración cognoscitiva: en la temente efi caces eran las farmacoterapias, especialmente que se enseña esta técnica tal como se señaló previamente, las benzodiazepinas y los recaptadores selectivos de la d) fase de exposición durante las sesiones: en la que se serotonina, aunque no se contaba con sufi cientes estudios comienza con una exposición a las situaciones sociales para determinar su efi cacia a largo plazo. Por el contrario, fóbicas a través de juegos de roles realizados en las sesio- los tratamientos psicológicos, con efectos más moderados, nes, con el apoyo de los terapeutas y los otros miembros evidenciaron mantenimientos de las ganancias terapéuticas del grupo de terapia, y e) fase de exposición fuera de las en las medidas de seguimiento realizadas.
sesiones: en la cual, con base en las habilidades que los clientes han aprendido previamente, comienzan a afrontar las situaciones sociales fóbicas en la vida real. El programa también procura la implementación de estrategias para que Es evidente que el tratamiento de la fobia social ha despertado un considerable esfuerzo investigativo, que ha El programa de Heimberg mostró mejores resultados conllevado al análisis de la efectividad de diferentes alter- que un programa educativo y una píldora placebo y re- nativas de tratamiento conductuales, cognoscitivas y cog- sultados similares que la fenelzina, seis semanas después noscitivo-conductuales, así como a la implementación de de haberse implementado el tratamiento, aunque mejores una relativamente amplia variedad de tratamientos farma- resultados que este psicofármaco en términos de recaídas, cológicos y la realización de meta-análisis de la efi cacia de doce semanas después de dicha implementación (Heimberg los diversos tratamientos utilizados (Vg., Fedoroff & Taylor, et al., 1998). También cuenta con datos positivos de mante- 2001; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Massachussets, nimiento, cinco años posteriores al tratamiento (Heimberg 1997; Méndez, Sánchez & Moreno, 2001; Sánchez, Rosa & Olivares, 2004). Es probable que esta gran atención se deba no solo a la alta prevalencia de este trastorno dentro Meta-análisis comparativos de tratamientos farma- de la población general, sino a los efectos indeseables que cológicos versus cognoscitivo-conductuales éste acarrea en importantes áreas de la vida. La evidencia empírica proveniente de ensayos clínicos Se han publicado dos meta-análisis donde se ha com- y de meta-análisis señala que los tratamientos psicológicos parado la efi cacia de los tratamientos psicológicos y los más efi caces para la fobia social son la exposición y la tratamientos farmacológicos de la fobia social. En el de combinación de exposición y reestructuración cognoscitiva. Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Massachusetts (1997) Sin embargo, los resultados del estudio realizado por Feske se analizaron 24 estudios que abarcaban 1079 participan- & Chambless (1995) indican que la exposición por sí sola tes y se comparó el tamaño del efecto de los estudios que podría ser igualmente efectiva para este trastorno que la implementaron terapias conductuales y cognoscitivo-con- terapia cognoscitiva conductual, tanto en el corto como en ductuales con aquellos en donde se evaluaron tratamientos el mediano plazo. Por consiguiente, en términos de costo farmacológicos. Encontraron que los dos tipos de tratamien- efectividad, sería más apropiado implementar la terapia tos eran efi caces para la fobia social, a la luz del índice del de exposición que un tratamiento cognoscitivo conductual tamaño del efecto utilizado y que la media del tamaño del para la fobia social, si bien habría que realizar más ensayos efecto de los primeros fue mayor al de los segundos (.74 clínicos comparativos entre estos dos tratamientos, espe- versus .62), si bien esta diferencia no fue estadísticamente cialmente entre la exposición y la exposición combinada signifi cativa. Entre los tratamientos conductuales y cognos- citivo-conductuales, los más efectivos fueron la exposición Si bien los psicofármacos, como los recaptadores selec- y la exposición combinada con reestructuración cognosciti- tivos de la serotonina, se han mostrado efectivos a corto va, mientras que los farmacológicos de mayor tamaño del plazo para reducir la sintomatología propia de la fobia efecto fueron los recaptadores selectivos de la serotonina social, los datos disponibles muestran que su retiro podría conllevar a recaídas (Vg., Stein et al., 1996) y que se re- Fedoroff & Taylor (2001), con base en 104 estudios quieren más estudios para determinar su efectividad a largo clínicos, compararon la efectividad de once modalidades plazo (Fedoroff & Taylor, 2001). Los estudios reseñados de tratamiento para la fobia social, incluyendo tres farma- en este artículo (Vg., Blomhoff et al., 2001; Liebowitz et coterapias (benzodiazepinas, recaptadores selectivos de la al., 1992; Pande et al., 1999; Stein et al., 1996; Stein et al., serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa), cinco 1999; Van Ameringen et al., 2001), en efecto, no realizaron psicoterapias (exposición, reestructuración cognoscitiva, exposición más reestructuración cognoscitiva, entrenamien- En cambio, se cuenta con datos que indican que la to en habilidades sociales y relajación) y tres modalidades combinación de exposición con reestructuración cognos- de control experimental (lista de espera, píldora de placebo citiva podría conllevar a mejores efectos a largo plazo que y atención de placebo). Encontraron que los más consisten- la farmacoterapia (Vg., fenelzina), en términos de recaí- TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 191–200 ESTADO DEL ARTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL das (Heimberg et al., 1998). Ello reafi rma la necesidad Cottraux, J. (2005). Recent developments in research and treatment for de examinar la efi cacia de combinar la medicación para social phobia (social anxiety disorder). Current Opinion in Psychiatry, 18 (1), 51-54. contrarrestar los síntomas de la fobia social para el corto Craske, M.G. & Pontillo, D.C. (2001). Cognitive biases in anxiety disor- plazo y la terapia cognoscitivo-conductual para anular ders and their effect on cognitive-behavioral treatment. Bulletin of the dichos síntomas a largo plazo (Fresco & Heimberg, 2001). Menninger Clinic, 65(1), 58-78.
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Source: http://teps.cl/files/2011/05/09.pdf