Pp.am.lodz.pl

Dorota Polak-Jonkisz, Danuta Zwoliñska, Renata Bednorz, Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej AM we Wroc³awiu 1Zak³ad Analityki Medycznej AM we Wroc³awiu Streszczenie: Wraz z postêpuj¹c¹ degradacj¹ czynnego mi¹¿szu nerek dochodzi do zaburzeñ w powsta-waniu czynnego metabolitu witaminy D3, co prowadzi do rozwoju osteodystrofii nerkowej (ON). Celempracy by³a ocena surowiczych stê¿eñ: 1.25(OH)2D3 i 25(OH)D3 w powi¹zaniu z funkcj¹ przytarczyc orazz gêstoœci¹ mineraln¹ koœæca u dzieci z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek (PNN). Badaniami objêto 32dzieci w wieku 5-18 lat. Dzieci podzielono na grupy: I -16-dzieci zdrowych, II- 16 dzieci z PNN leczonychnerkozastêpczo, otrzymuj¹cych alfakalcidol. Oznaczano: intact parathormon [iPTH], hydroksywitaminêD3 [25(OH)D3], dihydroksywitaminê D3 [1.25(OH)2D3], fosfor nieorganiczny [P], wapñ [Ca]. Badanie den-sytometryczne wykonano przy u¿yciu systemu Lunar DPX-L, dokonuj¹c pomiaru ca³ego koœæca [TB].
Otrzymane wyniki wykaza³y: zwiêkszone stê¿enie intact PTH w surowicy, któremu towarzyszy³a hiperfos-foremia o cechach istotnoœci statystycznej. Natomiast poziom wapnia ca³kowitego by³ nieco obni¿ony wporównaniu do stê¿eñ u dzieci zdrowych. Œrednie wartoœci stê¿enia obu metabolitów witaminy D w grupiedzieci chorych nie ró¿ni³y siê istotnie w porównaniu do stê¿enia u dzieci z grupy kontrolnej, choæ stê¿eniepostaci aktywnej witaminy D: 1.25(OH)2D3 by³o obni¿one, ale bez cech istotnoœci statystycznej. Wnioski: 1.
Ju¿ nieznaczne obni¿enie stê¿enia 1.25(OH)2D3 w surowicy prowadzi do hipersekrecji PTH u dzieci z PNNleczonych nerkozastêpczo. 2. Pomimo suplementacji alfakalcidolem u dzieci leczonych nerkozastêpczomo¿e rozwin¹æ siê ON.
S³owa kluczowe: przewlek³a niewydolnoœæ nerek, kalcydiol, kalcitriol, parathormon Abstract: The active vitamin D metabolite production disturbances in progressive renal insufficiency lead torenal osteodystrophy. The aim of the present study was to estimate the serum levels of 1.25- dihydroksycho-lekalciferol (1.25(OH)2D3) and 25- hydroksycholekalciferol (25(OH)D3) in correlation with parathyroidfunction and mineral bone density in children with end-stage renal disease. The study comprised childrenaged 5-18 years who were divided into 2 groups: I - 16 healthy children, II - 16 CRF patients on hemodialysisor ADO treated with alphacalcidol. Intact parathormon (iPTH), 1.25(OH)2D3, 25(OH)D3, calcium (Ca), andphosphate (P) serum levels were measured. Densitometry was performed by Lunar DPX-L system and theskeleton has been investigated (TB). Results: iPTH hypersecretion was accompanied by statistically signifi-cant hyperphosphatemia. Serum calcium levels were lower than in healthy children although they didn’treach the significance level. Mean vitamin D metabolite values were comparable with those in the controlgroup, although 1.25(OH)2D3 concentrations were slightly lower. Conclusions: 1. Even slightly decreased1.25(OH)2D3 serum concentrations lead to iPTH hypersecretion in dialysed children. 2. Renal osteodystro-phy in this group may appear despite alfakalcidol supplementation.
Key words: chronic renal failure, calcidiol, calcitriol, parathormon ³ywanie na jelito, nerki, koœci, skórê i przytarczyce (1, 2, 3).
W warunkach fizjologicznych w surowicy obecne s¹ trzy Metabolity witaminy D3 odgrywaj¹ istotn¹ rolê w proce- g³ówne metabolity witaminy D: 25-hydroksycholekalcyferol sach wzrostu i mineralizacji szkieletu poprzez swoje oddzia- [25(OH)D3], 1,25-dihydroksycholekalcyferol [1.25(OH)2D3], PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1 i 24,25-dihydroksycholekalcyferol [24.25(OH)2D3], które po Tabela 2. Wyniki badañ densytometrycznych u dzieci z PNN.
konwersji w tkankach docelowych ulegaj¹ eliminacji z ustroju(1, 3). Metabolit w¹trobowy, nie maj¹cy w fizjologicznym stê¿eniu wp³ywu na gospodarkê wapnia (Ca), uwa¿any jest za najlepszy czynnoœciowy wskaŸnik stanu witaminy D3 w organizmie (1). 25(OH)D3 (kalcydiol) ulega dalszej hydrok- sylacji w nerce, co prowadzi do powstania czynnego zwi¹z-ku 1,25-dihydroksy witaminy D tkance kostnej, ³o¿ysku, monocytach i tkankach ziarniczych inne dihydroksylowane pochodne witaminy D, takie jak, 24.25(OH)2D3 oraz 25.26(OH)2D3 (1, 3, 4). Najaktywniej- szym stymulatorem syntezy kalcytriolu jest parathormon (PTH), peptyd PTH-podobny (PTHrP) oraz hipokalcemia i hiperfosforemia. Sam kalcytriol jest regulatorem sekrecji PTH, tworz¹c z ni¹ uk³ad sprzê¿enia zwrotnego (kalcitriol hamuje sekrecjê PTH podczas gdy PTH pobudza syntezê 1.25(OH)2D3. Objawy hipowitaminozy D3 mog¹ byæ nastêp- stwem zmniejszenia poda¿y witaminy D3 z po¿ywieniem,upoœledzonej syntezy skórnej, zaburzeñ hydroksylacji, czy te¿ nadmiernego katabolizmu (1). W efekcie dochodzi dorozwoju wtórnej nadczynnoœci przytarczyc (WNP) oraz za- sje hemodializ odbywa³y siê 3 razy w tygodniu przez 4-5 burzeñ dojrzewania i mineralizacji nowopowstaj¹cej tkanki kostnej w miejscach jej przebudowy. Problem zmian w uk³a- Grupê kontroln¹ stanowi³o 16 dzieci zdrowych w odpo- dzie kostnym u pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ ne- rek (PNN) wystêpuje doœæ wczeœnie, ju¿ przy obni¿eniu kli- U wszystkich dzieci oznaczono w surowicy krwi stê¿e- rensu kreatyniny poni¿ej 60ml/min./1.73m2 (2, 3, 5). W mia- nie: Ca, P - metod¹ kolorymetryczn¹ przy u¿yciu zestawu rê postêpu niewydolnoœci nerek zanik czynnego mi¹¿szu i towarzysz¹ca hiperfosforemia, doprowadzaj¹ do spadku iPTH - metod¹ immunoradiometryczn¹ przy u¿yciu testu aktywnoœci nerkowej 1α-hydroksylazy, co prowadzi do zmniejszonego wytwarzania aktywnego metabolitu witami- 25(OH)D3 - oznaczano metod¹ radioimmunologiczn¹ ny D3 i do rozwoju osteodystrofii nerkowej (ON) (6). Ocena przy u¿yciu testu RIA-CT firmy BioSource Europe S.A.
aktualnego tzw. profilu kostnego u chorych z PNN opiera siê 1.25(OH)2D3 - oznaczano metod¹ radioimmunologiczn¹ na wyk³adnikach biochemicznych (PTH, Ca, fosforu nieorga- przy u¿yciu testu RIA-CT firmy BioSource Europe S.A.
nicznego (P), 25(OH)D3, 1.25(OH)2D3) oraz na ocenie gêsto- Krew do powy¿szych oznaczeñ pobierano na czczo œci mineralnej koœæca (7, 8). Podstawow¹ metod¹ takiej dia- z nak³ucia ¿y³y ³okciowej na skrzep. Po odwirowaniu przy gnostyki jest rozpowszechniona w ostatnich latach densyto- szybkoœci 2000 obr. /min. przez 15 min., surowicê mro¿ono metria, która pozwala na nieinwazyjn¹ ocenê stanu koœæca.
w temperaturze -20°C. Materia³ przed przyst¹pieniem do Celem pracy by³a ocena stê¿eñ 1.25(OH)2D3 i 25(OH)D3 oznaczeñ zosta³ odmro¿ony w temperaturze pokojowej.
w surowicy w powi¹zaniu z poziomem iPTH oraz z gêsto- Badanie densytometryczne wykonywano za pomoc¹ ab- œci¹ mineraln¹ koœæca u dzieci z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ sorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwój- nej energii (DEXA) przy u¿yciu aparatu Lunar DPX -L firmyLunar. Badanie obejmowa³o ca³y szkielet (TB-total body) (TB) w projekcji AP. Wyniki wyra¿ono w postaci stê¿enia minera-³u kostnego (BMD) na jednostkê powierzchni (g/cm2) oraz Badaniami objêto 16 dzieci z PNN, leczonych nerkoza- jako wartoœæ odchylenia standardowego (SD) od œredniej dla stêpczo, w wieku 5-18 lat (œrednia wieku: 13,81 roku). Przy- wieku i p³ci. W wieku rozwojowym interpretowana jest czyn¹ PNN w badanej grupie pacjentów by³o: k³êbuszkowe Z score (liczba odchyleñ standardowych od œredniej dla wie- zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalnie nerek ze wspó³- ku i p³ci), jeœli Z score dla BMD jest poni¿ej 2SD od œredniej istniej¹c¹ wad¹ uk³adu moczowego, wady wrodzone dróg (Z score < -2.0) - rozpoznawana jest osteoporoza (OP); nato- moczowych (4, 5, 7). Dzieciom z PNN leczonym nerkoza- miast osteopenia (OPE), przy Z score w granicach: < -1.0 do stêpczo, poza zwi¹zkami wi¹¿¹cymi fosfor (Calcium carbo- nicum, Renagel- Genzyme, USA), w³¹czono do leczenia po- chodn¹ witaminy D3 -preparat Alphacalcidol firmy Polfa Po- Dane przedstawiono jako œrednie arytmetyczne z odchy- znañ, który podawano doustnie pocz¹tkowo w dawce 0,25µg/ dobê w zale¿noœci od aktywnych wyk³adników bio- Analizê ró¿nic miêdzy œrednimi dla badanych zmiennych chemicznych czynnoœci przytarczyc. Leczenie nerkozastêp- przeprowadzono przy u¿yciu testu t- Studenta. Za ró¿nicê cze prowadzone by³o u 1 pacjenta automatyczn¹ dializ¹ istotn¹ statystycznie znamienn¹ przyjêto wartoœæ p<0,05.
otrzewnow¹, a u 15 pacjentów przewlek³¹ hemodializ¹. Se- Tabela 1. Œrednie wartoœci stê¿eñ metabolitów witaminy D3,wapnia i fosforu nieorganicznego w surowicy w badanych gru- Wartoœci œrednie stê¿enia parametrów biochemicznych w badanej grupie dzieci przedstawiono w tabeli 1.
Wyniki badañ densytometrycznych u dzieci z PNN przed- Kontrola 33.73±11.46 26.57±10.27 22.92±5.85 9.62±0.41 3.77±0.44 W grupie pacjentów leczonych nerkozastêpczo œrednie PNN 38.76±11.20 21.42±5.32 154.53±54.85* 8.63±2.03 5.54±1.76* wartoœci stê¿eñ iPTH i P w surowicy krwi by³y znamiennie podwy¿szone w porównaniu do stê¿eñ w grupie kontrolnej.
PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1 Stê¿enie Ca w grupie dzieci leczonych nerkozastêpczo by³o towarzyszy³y wysokie wartoœci stê¿enia fosforanu, co zosta- obni¿one w porównaniu do dzieci zdrowych, ale œrednie ³o potwierdzone przez wielu badaczy (3, 5, 12). Wprawdzie wartoœci nie ró¿ni³y siê istotnie statystycznie. Œrednie warto- pacjenci mieli zalecon¹ dietê ubogofosforanow¹ wraz z po- œci stê¿enia obu metabolitów witaminy D w grupie dzieci leceniem przyjmowania zwi¹zków wi¹¿¹cych fosfor (Cal- chorych nie ró¿ni³y siê istotnie w porównaniu do stê¿eñ u cium carbonicum, Renagel), ale najprawdopodobniej nie w dzieci z grupy kontrolnej, choæ stê¿enie postaci aktywnej pe³ni stosowali siê do wskazówek terapeutycznych (8).
witaminy D: 1.25(OH)2D3 by³o ni¿sze.
Miejscem powstawania aktywnego metabolitu witaminy D3 Badanie densytometryczne wykaza³o zmiany o charak- s¹ nerki, gdzie dochodzi do hydroksylacji kalcydiolu w pozy- terze osteopenii u 3 pacjentów (pozycja: 1, 4, 12), a o cha- cji 1 α. W PNN, degeneracja czynnego mi¹¿szu nerkowego rakterze osteoporozy u 2 pacjentów (pozycja: 2, 8).
nieuchronnie prowadzi do zaburzeñ w przemianie witaminyD3 (11). W konsekwencji niedobór kalcytriolu, a nastêpnie hipokalcemia s¹ silnym bodŸcem stymuluj¹cym zwiêkszonewydzielanie PTH przez przytarczyce (1, 3). Wed³ug wielu au- W PNN zaburzenia przemiany witaminy D3 i gospodarki torów oddzia³ywanie zmian stê¿enia 1.25(OH)2D3 na sekre- wapniowo-fosforanowej, czêœciowo modyfikowane przez cjê PTH odbywa siê na poziomie transkrypcji genu koduj¹ce- powtarzaj¹ce siê dializy, prowadz¹ do rozwoju osteopatii.
go PTH, natomiast zmian kalcemii i fosfatemii na poziomie Ostatnie lata wykaza³y, ¿e u wielu dzieci leczonych nerkoza- mRNA przez specyficzne receptory (1, 3). U chorych z PNN stêpczo obserwuje siê w ró¿nym stopniu zaawansowane obserwuje siê zmniejszenie liczby tych receptorów i brak zmiany w uk³adzie kostnym (10). Nieprawid³owe leczenie wra¿liwoœci na supresyjne dzia³anie kalcytriolu. Nasze ba- tych zaburzeñ doprowadza do trwa³ych deformacji w obrê- dania wykaza³y obni¿enie kalcytriolu u pacjentów z PNN bie szkieletu (2, 10). Czynnikami bior¹cymi udzia³ w regula- leczonych nerkozastêpczo w porównaniu do stê¿eñ u dzie- cji przemiany kostnej s¹ hormony stymuluj¹ce resorpcjê, ta- ci zdrowych, ale ró¿nica nie by³a istotna statystycznie. To kie jak: PTH, kalcytriol, glikokortykosteroidy, hormony tar- obni¿enie jest obok hiperfosforemii jedn¹ z przyczyn obser- czycy oraz hormony stymuluj¹ce odnowê tkanki kostnej: wowanej wczeœniej hipersekrecji PTH, poniewa¿ patome- kalcytonina, estrogeny, insulina (3, 11, 12). W PNN docho- chanizm zaburzeñ gospodarki Ca-P jest wzajemnie powi¹- dzi do gromadzenia siê tzw. toksyn mocznicowych, do któ- zany (1, 3, 11). Zaburzenie hydroksylacji 25(OH)D3 w cew- rych zaliczany jest m.in. PTH. Zgodnie z przewidywaniami kach proksymalnych mo¿e byæ przyczyn¹ spadku stê¿enia w przeprowadzonych przez nas badaniach obserwowali- 1.25(OH)2D3, z nastêpow¹ hipokalcemi¹ u naszych pacjen- œmy znamiennie podwy¿szone stê¿enie iPTH w surowicy u tów leczonych nerkozastêpczo. W badanej przez nas grupie pacjentów leczonych nerkozastêpczo. Wed³ug wielu auto- dzieci stê¿enie Ca w surowicy, choæ nie ró¿ni³o siê istotnie, rów jednym z g³ównych zaburzeñ hormonalnych u pacjen- by³o ni¿sze ni¿ w grupie dzieci zdrowych. Hamuj¹co na tów z niewydolnoœci¹ nerek jest podwy¿szenie stê¿enia PTH, syntezê 1.25(OH)2D3 wp³ywa równie¿ hiperfosforemia po- spowodowane hiperplazj¹ przytarczyc oraz redukcj¹ czyn- twierdzona w badaniach w³asnych. Spostrze¿enia nasze s¹ nego mi¹¿szu nerkowego, bior¹cego udzia³ w degradacji zgodne z obserwacjami Normana i wsp., którzy w badaniu tego zwi¹zku (4, 11, 13). Zdaniem Slatopolskiego i wsp. wy- pacjentów przewlekle hemodializowanych z manifestacj¹ sokie stê¿enie iPTH we krwi wynika czêœciowo ze zwiêkszo- kliniczn¹ osteodystrofii nerkowej wykazali obni¿enie aktyw- nego wydzielania hormonu w wyniku rozrostu komórek nego metabolitu witaminy D we krwi (14). Natomiast w bada- przytarczyc, ale tak¿e ze zmniejszonego katabolizmu, wtór- nej przez nas populacji pacjentów poziom 25-hydroksycho- nego do zmniejszonej liczby nefronów oraz wp³ywu mocz- lekalcyferolu by³ w granicach normy. Podobne spostrze¿e- nicy na metabolizm PTH w w¹trobie (13).
nia poczyni³ Urena i wsp. u doros³ych pacjentów leczonych Nadmierna sekrecja PTH nale¿y do patogenetycznych mocznicowych zmian kostnych i zwapnieñ pozaszkieleto- Osteoporozê wieku rozwojowego cechuje du¿a dynami- wych. Rola kalcemii w regulacji stê¿eñ PTH i 1.25(OH)2D3 ka obrazu klinicznego i szczególna podatnoœæ szkieletu na jest powszechnie uznawana, ale dziêki wykryciu i sklono- odkszta³canie (7, 16). Osteoporoza przyczynia siê w znacz- waniu receptora wapniowego (Ca-R), poznano ostatnio nym stopniu do upoœledzenia wzrostu oraz opóŸnienia doj- nowe aspekty tej regulacji (3). Po zwi¹zaniu Ca przez Ca-R rzewania szkieletu. Przebieg kliniczny u dzieci jest bardzo dochodzi, poprzez aktywacjê fosfolipazy C, do wzrostu stê- ró¿nicowany - od postaci bezobjawowych do bardzo ciê¿- ¿enia Ca w komórkach przytarczyc i supresji sekrecji PTH kich (17). Równie¿ w PNN zaburzenia gospodarki Ca-P znaj- (3). Tak wiêc, hipokalcemia pobudza, a hiperkalcemia ha- duj¹ odzwierciedlenie w uk³adzie kostnym. Aktywny meta- muje powstawanie natywnego PTH ( PTH-1-84 ), aktywne- bolit witaminy D3 jakim jest kalcytriol odgrywa istotn¹ rolê w go biologicznie hormonu. W badaniach w³asnych u dzieci patogenezie osteodystrofii nerkowej (ON) (1, 3, 11). Wystê- leczonych nerkozastêpczo stwierdziliœmy ni¿sze ni¿ w gru- powanie pe³noobjawowego niedoboru witaminy D3 poprze- pie kontrolnej stê¿enie wapnia ca³kowitego w surowicy dzone jest zazwyczaj okresem subklinicznych zmian nie- krwi, jednak bez cech istotnoœci statystycznej. Hipokalce- charakterystycznych (1). Ze wzglêdu na obraz zmian histo- mia wp³ywa prawdopodobnie równie¿ na przerost przytar- patologicznych ON nie jest jednostk¹ jednorodn¹ (10).
czyc obserwowany u pacjentów z PNN (11).
Wœród postaci ze zwiêkszonym obrotem kostnym wyró¿nia Fosforan nieorganiczny jest m.in. regulatorem biosyntezy siê umiarkowan¹ nadczynnoœæ przytarczyc i osteitis fibrosa - kalyctriolu (hipofosforemia pobudza, hiperfosforemia hamu- ciê¿k¹ nadczynnoœæ przytarczyc. Pomiêdzy tymi postaciami je syntezê 1.25(OH)2D3). Wch³anianie P z przewodu pokar- wystêpuje jedynie ró¿nica iloœciowa stwierdzanych zmian.
mowego odbywa siê g³ównie w jelicie cienkim pod wp³y- U dzieci najczêœciej obserwuje siê postacie osteodystrofii wem PTH i aktywnych metabolitów witaminy D3. Hiperfosfo- nerkowej zale¿ne od nadczynnoœci przytarczyc. Objawy kli- remia nale¿y do jednego z g³ównych laboratoryjnych wy- niczne osteopatii obserwowane s¹ g³ównie w zaawansowa- k³adników zaawansowania niewydolnoœci nerek. Fosforan nych postaciach, a nale¿¹ do nich bóle kostne, os³abienie nieorganiczny wp³ywa na sekrecjê PTH za poœrednictwem, si³y miêœniowej i patologiczne z³amania (10, 17). Nadal obec- nie tylko zmian kalcemii (zmniejszaj¹c kalcemiê), ale rów- nie w rozpoznawaniu osteoporozy decyduje obraz radiolo- nie¿ poprzez bezpoœrednie oddzia³ywanie na stabilnoœæ giczny, który dopiero przy 20-30% ubytku masy kostnej daje transkryptu PTH-mRNA (3). W badanej grupie pacjentów z widoczne zmiany w radiogramach. Wprowadzona w ostat- PNN dosz³o do istotnego wzrostu stê¿enia P w porównaniu niej dekadzie ocena iloœciowa gêstoœci minera³u kostnego do stê¿enia w grupie kontrolnej. Wysokim stê¿eniom PTH pozwala na wczeœniejsze stwierdzenie deficytu wapnia w PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1 szkielecie. Badania densytometryczne przeprowadzone u charakterze osteoporozy i osteopenii towarzyszy³y cechy naszych pacjentów wykaza³y zmiany o charakterze oste- laboratoryjne charakterystyczne dla nadczynnoœci przy- oporozy u 2 pacjentów, a osteopenii u 3 pacjentów. Ob- tarczyc. W przypadkach chorobotwórczej patologii jak¹ serwowana osteopenia jest objawem obni¿enia minerali- jest przewlek³a niewydolnoœæ nerek rozchwianie proce- zacji koœæca, które przy braku prawid³owej farmakoterapii sów remodelacyjnych znajduje swoje odzwierciedlenie w mo¿e stanowiæ grupê ryzyka osteoporozy inwolucyjnej ujemnym bilansie szkieletowym, prowadz¹cym do roz- (18). Wed³ug Zió³kowskiej H. ocena gêstoœci koœæca ca³e- go cia³a nie jest badaniem, które mog³oby sugerowaæ okre-œlony typ osteopatii, klinicznie istotne wydaj¹ siê nie bez- wzglêdne wartoœci gêstoœci mineralnej koœci, ale kieruneki szybkoœæ zachodz¹cych zmian (10). Ró¿nice pomiêdzy 1. Ju¿ nieznaczne obni¿enie stê¿enia 1.25(OH)2D3 w osteoporoz¹ a osteopeni¹ wyznacza wynik badania den- surowicy krwi prowadzi do podwy¿szonego stê¿enia w su- sytometrycznego (9). Istotna jest równoczeœnie przepro- rowicy iPTH u dzieci z PNN leczonych nerkozastêpczo.
wadzona diagnostyka laboratoryjnych markerów gospo- 2. Pomimo suplementacji alfakalcidolem u dzieci leczo- darki kostnej (7). Badania nasze wykaza³y, ¿e zmianom o nych nerkozastêpczo mo¿e rozwin¹æ siê ON.
1. Marcinowska-Suchowierska E. Witamina D - aktualny stan wiedzy. Wykorzystanie witaminy D w profilaktyce i leczeniu osteopo- rozy. Pol. Arch. Med. Wew. 2002, 107, 2 (2), 111-115.
2. Slatopolsky E. The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism.
Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13 (suppl. 3), 3-8.
3. Kokot F., Ficek R. Regulacja gospodarki wapniowej. Nowe aspekty patofizjologiczne. Pol. Arch. Med. Wew. 2000, 104, 3 (9), 621-630.
4. Spizer A., Travis L. B. Manifestations of renal disease and renal insufficiency. W: Pediatric kidney disease, red. Chester M. Edelmann 1992, London, Churchill Livingstone Inc. 654-658.
5. Slatopolsky E., Rutherford W. E., Hruska K. How important is phosphate in the patogenesis of renal osteodystrophy? Arch. Intern. Med.
6. Hruska K. New concept in renal osteodystrophy. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, 2755-2760.
7. Lebiedowski M., Szybuñka B. Klinika osteoporozy u dzieci. Klin. Ped. (rok 1994), 5 (4), 294-299.
8. Myœliwiec M. Leczenie osteodystrofii nerkowej. Nefrol. Dial. Pol. 2002, 6 (2), 106-109.
9. Chlebna-Sokó³ D., Jakubowska E., Rusiñska A., Sikora A. Osteoporoza samoistna i osteopenia u dzieci i m³odzie¿y - doœwiadczenia w³asne. Prz. Pediatr. 2000, 30 (3), 213-218.
10. Zió³kowska H. Zasady diagnostyki i leczenia zaburzeñ metabolizmu koœci u dzieci z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek. Klin. Ped.
11. Hamady N. A. T., Kanis J. A., Beneton M. N. C., Brown C. B., Juttmann J. R., Jordans J. G. .M., Josse S., Meyrier A., Lins R. L, Fairey I. T. Wp³yw stosowania Alfkalcidolu na naturalny przebieg osteodystrofii mocznicowej u chorych z ³agodn¹ i umiarkowan¹przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek. BMJ (wydanie polskie) 1995, 310, 358-363.
12. Tsukamoto Y. Patophysiology and treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with chronic failure. Nephrol. Dial.
13. Slatopolsky E., Kavin M. Postêpowanie w hipokalcemii i wtórnej nadczynnoœci przytarczyc u chorych z przewlek³¹ niewydolno- œci¹ nerek. Abbott Laboratories Renal Care. 1995.
14. Norman M., Mazur A., Spencer B., Gruski A., Anast C., Baron R., Resmussen H. Early diagnosis of juvenile renal osteodystrophy. J.
15. Urena P., Bernard-Poenaru O., Cohen-Solal M., De Vernejoul M. C. Palsma bone-sepcific alkaline phosphatase changes in hemodia- lysis patients treated by alphacalcidol. Clin. Nephrol., 2002, 57 (4), 261-273.
16. Lorenc R. S. Pediatryczne aspekty osteoporozy. Ped. Pol. 1996, 71 (2), 83-92.
17. Boduch G., Dziatkowiak H., Czerwiñski E., Grodzicka T. Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci. Endokr.
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej AM ul. M. Sk³odowskiej-Curie 50/52,50-369 Wroc³aw, tel. (071) 328 26 61, fax (071) 328 47 78 http://www.nefped.am.wroc.ple-mail: nef[email protected] PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1

Source: http://pp.am.lodz.pl/8.pdf