Norway pharmacy online: Kjøp av viagra uten resept i Norge på nett.

Jeg har selv prøvd dette kamagra Det er billig og fungerer egentlig, jeg likte det) kjøp priligy Ikke prøvd, men du kan eksperimentere med... Hvordan føler du deg, følsomhet etter konsumere piller?.

Conservative treatment for low back pain

Terapi Konservatif untuk
Low Back Pain
Divisi Spine, Bagian Orthopaedi & Traumatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin *.
Pendahuluan
Pilihan terapi digolongkan sebagai “konservatif” apabila bersifat non invasive (seperti pemberian obat-obatan) atau jauh lebih non invasif dibandingkan dengan tindakan pembedahan. Secara umum, tindakan pembedahan untuk nyeri punggung bawah baru dipertimbangkan apabila terapi konservatif gagal dan nyeri punggung bawah (low back pain) atau nyeri tungkai yang menetap untuk waktu yang lama. Bagi pasien-pasien yang mengalami nyeri punggung bawah atau nyeri leher, namun tidak ditemukan kelainan anatomis, tindakan pembedahan tidak disarankan dan terapi konservatif merupakan satu-satunya tindakan yang dianjurkan. Terapi konservatif bukan merupakan pilihan pertama apabila pasien kehilangan bowel control atau bladder control, atau mengalami kelemahan yang progresif pada tungkai – gejala-gejala ini merupakan kegawatdaruratan medis dan memerlukan tindakan pembedahan yang segera. Meskipun demikian, kegawatdaruratan bedah untuk myeri punggung sangat jarang ditemui dan sebagian besar serangan nyeri punggung bawah dapat diterapi secara konservatif. Jangka waktu pemberian terapi konservatif sangat bervariasi. Secara umum, semakin banyak nyeri dan disfungsi yang dialami pasien, maka terapi pembedahan dini akan lebih dipertimbangkan. Morbiditas (insidensi rasa nyeri pasca operasi) atau luasnya tindakan pembedahan perlu menjadi faktor yang dipertimbangkan, sehingga pembedahan mikro (pembedahan menggunakan alat bantu mikroskop) cenderung dipertimbangkan lebih dahulu dibandingkan dengan operasi fusi yang lebih luas. Pada sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah memiliki kecenderungan untuk mengalami perbaikan dalam jangka waktu dua minggu sampai tiga bulan. Selama periode waktu ini, saat keluhan nyeri punggung bawah berada dalam proses resolusi, atau apabila nyeri punggung bawah bersifat kronis, maka perlu dipertimbangkan penatalaksanaan konservatif yang tepat dalam rangka untuk: Mengurangi rasa nyeri dan spasme Memberikan pengkondisian untuk tulang belakang Membantu mengatasi masalah-masalah yang sering menyertai nyeri punggung bawah, seperti kurang tidur atau depresi Pada saat awitan nyeri punggung bawah, secara umum disarankan untuk mencoba tirah baring selama satu atau dua hari untuk mengurangi spasme otot dan memberikan kesempatan tulang belakang untuk beristirahat. Tirah baring yang lebih lama cenderung memperberat keadaan karena menimbulkan pelemahan otot-otot yang berperan menyangga tulang belakang. Selain tirah baring, ada pilihan terapi konservatif tinggal atau kombinasi yang sering disarankan untuk mengurangi nyeri dan memungkinkan rehabilitasi tulang belakang bagian
bawah.
Obat-obatan
Saat ini tersedia berbagai jenis obat-obatan bebas dan obat-obatan terbatas yang dapat berguna untuk mengurangi rasa nyeri dan mengatasi gejala-gejala lain yang terkait selama suatu serangan nyeri punggung bawah sedang berada dalam perbaikan. Perhatian pada penatalaksanaan nyeri merupakan komponen penting dalam kesembuhan pasien, karena nyeri punggung bawah akut dan kronis dapat menimbulkan depresi, kesulitan tidur, dan kesulitan untuk berolahraga serta meregang. Hal ini dapat menimbulkan serangan baru dan memperlama kondisi nyeri punggung bawah. Terdapat dua jenis obat-obatan bebas yang disarankan untuk mengurangi nyeri punggung bawah, yaitu asetaminofen dan obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS). Asetaminofen dan OAINS bekerja dengan mekanisme yang berbeda, sehingga keduanya dapat digunakan secara bersamaan. Untuk jangka waktu yang pendek, obat-obatan terbatas (seperti obat-obatan anti nyeri narkotik dan relaksan otot) dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri atau komplikasi lain yang terkait. Golongan obat yang lain (seperti obat-obatan antidepresan atau obat-obatan anti kejang) juga dapat berguna mengurangi sensasi nyeri dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang. Penggunaan obat-obatan apapun selalu disertai dengan risiko, efek samping dan interaksi obat, dan dengan demikian perlu adanya konsultasi dengan ahli medis sebelum memulai penggunaan obat-obatan apapun. Pasien harus sangat berhati-hati dengan penggunaan obat-obatan apabila mereka sedang menjalani pengobatan lain atau mengidap penyakit tertentu (seperti diabetes). Meskipun beberapa risiko dan efek samping utama dipaparkan disini, namun pasien harus selalu membaca label dan leaflet pada kemasan obat serta berkonsultasi dengan dokter untuk memahami secara utuh mengenai risiko, efek samping, dan interaksi obat. Asetaminofen
Asetaminofen kemungkinan merupakan obat bebas yang paling efektif untuk nyeri punggung bawah dengan efek samping yang paling sedikit. Tylenol merupakan salah satu contoh obat dengan kandungan aktif asetaminofen yang banyak dikenal. Tidak seperti aspirin atau OAINS, asetaminofen tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja secara sentral di otak untuk mematikan persepsi rasa nyeri. Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap empat jam sekali, dengan dosis maksimal 4000 mg per 24 jam. In addition to its efficacy, acetaminophen is frequently recommended because it has few side effects. Selain efektivitasnya, asetaminofen sering dianjurkan karena efek sampingnya yang minimal. Terutama: Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan Pasien tidak mengalami efek toleransi terhadap obat (hilangnya efek anti nyeri) pada tidak menimbulkan gangguan gastrointestinal (lambung) hanya sedikit pasien yang alergi terhadap obat ini Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh hepar, sehingga pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri terlebih dahulu pada dokternya Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari 1000 mg setiap empat jam (dosis maksimal yang dianjurkan), karena dosis lebih tinggi tidak memberikan efek anti nyeri tambahan dan memperberat risiko kerusakan hepar. Obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS)
Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan suatu komponen inflamasi, obat-obatan anti inflamasi sering menjadi pilihan terapi yang efektif. OAINS bekerja seperti aspirin dengan menghambat terjadinya proses inflamasi, namun memiliki efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan aspirin. OAINS melingkupi golongan obat yang luas dengan banyak pilihan. Ibuprofen (misalnya Advil, Nuprin, Motrin) merupakan salah satu obat OAINS yang pertama ditemukan dan sekarang dijual bebas. Dosis yang dianjurkan adalah 400 mg setiap delapan jam. Jenis OAINS lainnya adalah naproksen (misalnya Naprosyn, Aleve). Penggunaan OAINS lebih baik secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti inflamasi di dalam darah, dan efektivitas OAINS berkurang apabila hanya digunakan setiap merasa nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda, maka kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan. OAINS dimetabolisme dari aliran darah oleh ginjal, dengan demikian bagi pasien diatas usia 65 tahun yang mengidap kelainan ginjal sangat penting untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai penggunaan obat-obatan ini. Apabila seorang pasien mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama (6 bulan atau lebih), maka perlu dilakukan pemeriksaan darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda awal kerusakan ginjal. OAINS juga dapat menimbulkan gangguan lambung, sehingga pasien dengan riwayat ulkus lambung perlu berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter. Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2, sudah tersedia. Perbedaan utama antara kelompok obat ini dengan obat-obatan OAINS sebelumnya adalah penyekat COX02 menghambat secara selektif reaksi kimiawi yang berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak menghambat produksi kimiawi lapisan pelindung lambung. Karea efek samping utama dari OAINS adalah pembentukan ulkus lambung, maka obat-obatan ini memiliki angka komplikasi yang lebih rendah dan cenderung untuk tidak menghasilkan ulkus. Celebrex merupakan penyekat COX-2 yang pertama dipasarkan, dan Vioxx merupakam obat yang baru saja dipasarkan. Obat anti nyeri narkotika
Untuk serangan nyeri punggung bawah yang berat, obat anti nyeri narkotika dapat diresepkan. Jelas, golongan narkotik lebih kuat dan memiliki potensi adiksi yang tinggi, sehingga hanya boleh diberikan oleh dokter. Semua obat narkotika memiliki efek disosiatif yang membantu pasien mengatasi nyerinya. Jadi obat-obat ini tidak mengurangi sensasi nyeri secara langsung, melainkan mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri. Narkotika yang umum digunakan adalah sebagai berikut: kodein (misalnya Tylenol) propoksifen (misalnya Darvocet) hidrokodon (misalnya. Vicodin) oksikodon (misalnya Percocet, Oxycontin) Secara umum, obat-obatan narkotika sangat efektif dalam mengatasi nyeri punggung bawah untuk periode watu yang singkat (kurang dari dua minggu).In general, narcotic medications can be highly effective in treating back pain for short periods of time (less than two weeks). Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat membangun tolerasni alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut,sehingga efektivitas obat-obatan tersebut berkurang. Meskipun sebagian dokter percaya bahwa narkotika dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama dalam dosis yang kecil untuk mengatasi nyeri punggung bawah kronis, namun obat-obatan narkotika umumnya digunakan untuk mengatasi nyeri punggung bawah akut yang berat (jangka pendek) atau nyeri pasca operasi. Obat-obatan narkotika memiliki efek samping utama dan risiko yang berat seperti: Gangguan fungsi mental dan rasa kantuk. Pasien dalam pengobatan narkotika sebaiknya Konstipasi yang signifikan. Pasien yang menggunakan obat-obatan narkotika perlu mengkonsumsi serat lebih banyak dalam diet mereka, dan mungkin memerlukan pemberian laksatif, untuk menghindari kosntipasi. Adiksi. Adiksi terhadap narkotika merupakan kejadian yang mungkin terjadi, meskipun Interaksi obat dengan asetaminofen. Sebagian besar obat narkotika mengandung asetaminofen dan sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan sediaan asetaminofen lain. Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari dosis yang dianjurkan (biasanya dya tablet setiap empat jam selama merasa nyeri) karena hal ini dapat berakibat kadar asetaminofen dalam darah meningkat ke tingkat yang membahayakan. Relaksan otot
Relaksan otot sebenarnya bukan kelompok obat tersendiri, melainkan sekelompok obat- obatan yang memiliki efek sedative secara umum terhadap tubuh. Obat-obatan ini tidak bekerja secara langsung pada otot, melainkan bekerja secara sentral (di otak) dan merupakan relaksan tubuh secara umum. Biasanya, relaksan otot diresepkan lebih dini dalam perjalanan penyakit nyeri punggung bawah, dan biasanya dalam jangka waktu yang singkat, dengan tujuan mengurangi nyeri punggung bawah yang diakibatkan spasme otot. Tersedia beberapa obat-obatan yang sering digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah: Carisoprodol (Soma). Umumnya diresepkan dalam jangka waktu singkat dan mungkin menimbulkan efek kebiasaan, terutama apabila digunakan beramaan dengan alcohol atau obat-obatan lain yang mempengaruhi daya pikir. Cyclobenzaprine (Flexeril). Obat-obatan ini dapat digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang dan memang memiliki struktur kimiawi yang serupa dengan beberapa obat-obatan antidepresan, meskipun obat ini sendiri bukan suatu antidepresan. Diazepam (Valium). Penggunaan Valium biasanya dibatasi selama satu atau dua minggu, dengan dosis tipikal 5-10mg setiap enam jam untuk mengurangi rasa nyeri yang berkaitan dengan spasme otot. Pasien perlu mengingat bahwa Valium juga merupakan obat depresan sehingga dapat memperberat kasus depresi yang berkaitan dengan nyeri kronik. Steroid oral

Steroid oral, obat resep jenis non-narkotik, obat anti inflamasi yang sangat kuat kadang- kadang efektif untuk nyeri punggung bawah. Seperti jenis narkotik, steroid oral digunakan untuk jangka waktu yang singkat (satu hingga dua minggu). Steroid oral ada dalam berbagai bentuk, sebagai contoh Paket Dosis Medrol di mana pasien diberikan mulai dengan dosis tinggi untuk awal nyeri punggung bawah dan kemudian turun ke dosis yang lebih rendah untuk lebih dari lima atau enam hari. Ketika digunakan untuk jangka pendek, ada beberapa komplikasi umumnya yang terkait dengan steroid oral. Namun ada, sejumlah potensial komplikasi yang terkait dengan penggunaan jangka panjang steroid oral. Efek sampingnya antara lain kenaikan berat badan, radang perut, osteoporosis, runtuhnya sendi panggul, serta komplikasi lainnya. Penting untuk dicatat bahwa penderita diabetes tidak boleh menggunakan steroid oral sejak obat tersebut meningkatkan kadar gula darah. Steroid juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan infeksi aktif (misalnya infeksi sinus, infeksi saluran kemih) karena dapat membuat infeksi lebih parah Obat nyeri Non-narkotika lainnya (e.g. Ultram)

Jenis obat nyeri non-narkotika terbaru yang dapat diresepkan untuk mengobati sakit tulang punggung. Tramadol (Ultram) bekerja secara sentral (di otak) untuk memodulasi sensasi rasa sakit dan tidak memiliki efek anti inflamasi. Ini adalah pereda nyeri yang lebih kuat dibandingkan asetaminofen, tapi tidak sekuat obat jenis narkotika. Ultram sering menjadi pilihan yang baik untuk perawatan nyeri tulang punggun karena pasien tidak memiliki toleransi terhadap penggunaan yang lama dan angka kejadian yang sangat rendah untuk menimbulkan kecanduan. Pengobatan baru ini masih cukup mahal dan tidak tercakup oleh beberapa rencana kesehatan karena biaya. Dosis yang diresepkan secara teratur satu hingga dua 50mg tablet setiap empat sampai enam jam, tidak melebihi delapan pil sehari.Dosis yang berlebihan dari yang ditentukan dapat menyebabkan depresi pernapasan atau kejang. Ultram memiliki beberapa potensi efek samping dan risiko, seperti: • Interaksi obat. Perawatan harus diberikan dengan obat antidepresan, sebagai kombinasi Ultram dan obat antidepresan yang dapat menimbulkan kejang. Ultram juga tidak boleh diambil dalam kaitannya dengan alkohol, obat penenang, atau narkotika karena efek adiksi dan dapat mengganggu fungsi mental dan fisik. • Resiko Kehamilan. Ultram tidak boleh diberikan pada wanita yang hamil. • Toleransi. Ultram tidak dapat ditoleransi dengan baik pada semua orang, dan beberapa orang melaporkan perasaan "aneh" atau "tidak biasa" selama pengobatan. Obat-obat Antidepressant
Nyeri punggung bawah yang kronis diketahui dapat menyebabkan depresi, dan depresi membuat lebih sulit untuk mengatasi rasa sakit. Oleh karena itu, sering kali penting untuk mengatasi nyeri sakit dan obat depresi harus diperlakukan secara simultan untuk menghasilkan pengobatan yang sukses. Generasi pertama obat-obatan antidepresan (misalnya trisiklik, penyekat monoamine oksidase) memiliki efek samping yang signifikan, dan tidak legi digunakan untuk mengobati depresi. Meskipun demikian, golongan trisiklik (Amitriptilin, Nortriptilin, dan Imipramin) diberikan dengan dosis yang lebih rendah sebagai sedative untuk membantu pasien yang memiliki kesulitan tidur. Obat-obatan ini tidak bersifat adiktif dan tidak merubah siklus tidur pasien, sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Pada awalnya pasien akan merasakan mengantuk pada saat bangun di pagi hari setelah semalam mengkonsumsi obat trisiklik, namun efek hangover ini umumnya menghilang dengan cepat. Obat-obatan trisiklik juga tampak mengurangi nyeri apabila dikonsumsi secara teratur, meskipun mekanisme yang menimbulkan efek ini belum jelas. Terdapat kelompok obat-obatan baru yang digunakan untuk mengobati depresi: penyekat reuptake serotonin selektif (SSRI). Serotonin merupakan neurotransmitter otak yang mempengaruhi mood. Contoh SSRI adalah Prozac, Paxil,Zoloft, dan Wellbutrin. Medikasi ini memiliki efek samping yang relative sedikit. Meskipun demikian, perlu diketahui bahwa terdapat potensi interaksi obat yang fatal dengan penyekat monoamine oksidase (misalnya Nardil, Parnate, Marplan) dan tidak boleh digunakan secara bersamaan. Obat-obatan anti kejang (obat-obatan neuroleptik)
Obat-obatan neuroleptik sering diresepkan untuk membantu pasien dengan nyeri saraf (yang sering bermanifestasi sebagai nyeri tungkai) dan bagi pasien yang mengalami neuropati (degenerasi saraf-saraf). Obat-obatan ini dapat digunakan pada pasien yang mengalami nyeri tungkai berkelanjutan pasca pembedahan. Meskipun belum diketahui bagaimana obat-obatan neuroleptik dapat membantu mengurangi nyeri, namun pasien dapat mengkonsumsi obat-obat neuroleptik untuk jangka waktu yang panjang secara aman. Obat-obatan ini tidak bersifat adiktif dan dapat ditolertir dengan baik oleh pasien. Sebagai contoh obat medikasi adalah gabapentin (Neurontin) yang sering diresepkan dengan dosis 300-400mg tiga kali sehari. Efek samping berupa rasa lelah, pusing, dan mual. Obat-obatan osteoporosis
Osteoporosis, yang merupakan penipisan tulang seiring dengan pertambahan umur, dapat menyebabkan nyeri punggung bawah yang signifikan apabila menimbulkan fraktur vertebral body. Akhir-akhir ini, beberapa obat-obatan telah mendapat persetujuan untuk penatalaksanaan osteoporosis untuk mengurangi risiko fraktur. Obat osteoporosis bekerja dengan mengurangi kehilangan massa tulang dan meningkatkan deposisi mineral di tulang. Salah satu obat yang dikenal baik dalam penatalaksanaan osteoporosis adalah alendronat (misalnya Fosamax), obat ini memperkuat tulang dengan mendorong deposisi mineral pada vertebral body. Hal ini dapat mengurangi risiko terjadinya fraktur kompresi. Fosamax dikonsumsi secara oral dan dapat mengiritasi esophagus, sehingga perlu dikonsumsi bersama dengan air, dan pasien sebaiknya tidak berbaring selama sekurangnya 30 menit pasca mengkonsumsi obat untuk menghindari refluks aliran kembali ke dalam esophagus. Obat-obatan lain yang sering digunakan adalah kalsitonin (misalnya Miacalcin), sebuah hormone yang memperbaiki kekuatan tulang dengan cara mendorong aktivitas sel pembentuk tulang dan menghambat sel-sel perusak tulang. Obat ini juga mengurangi risiko fraktur vertebrae, dan memiliki keuntungan tambahan mengurangi nyeri punggung bawah pada pasien yang sudah terlebih dahulu mengalami fraktur kompresi. Miacalcin digunakan dengan nasal spray sekali sehari. Obat-obatan anti merokok (misalnya Zyban)
Karena perokok memiliki insidensi nyeri punggung bawah kronis yang lebih tinggi, penggunaan obnat-obatan sebagai upaya bantuan untuk menghentikan kebiasaan merokok sering dianjurkan untuk digunakan. Obat Zyban akhir-akhir ini diketahui meningkatkan angka keberhasilan berhenti merokok. Obat ini paling efektif apabila digunakan bersamaan dengan nicotine patch. Saat menggunakan Zyban, pasien biasanya memilih tanggal untuk berhenti merokok dan mulai mengkonsumsi Zyban dua minggu sebelum tanggal tersebut untuk memungkinkan tercapainya kadar terapi obat tersebut dalam darah. Zyban sendiri sebenarnya merupakan antidepresan yang juga dipasarkan dengan merk Wellbutrin, sehingga juga dapat digunakan sekaligus sebagai antibepresan. Menghindari konsumsi alcohol
Meskipun alcohol sering digunakan pasien untuk mengobati diri sendiri pada kasus nyeri kronis, namun kemungkinan alkohol menimbulkan lebih banyak masalah dibandingkan dengan apa yang diatasi, sehingga sebaiknya tidak digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah. Selain itu, walaupun alkohol dapat berperan sebagai relaksan otot, namun sebenarnya tidak memiliki efek analgesik sejati Terlebih lagi, dari kajian farmakologis, alkohol merupakan depresan mayor dan dapat memperberat kondisi depresi yang sudah ada serta memiliki potensi adiksi yang berbahaya. Alkohol menimbulkan efek menggemukkan dan cenderung menghambat proses rehabilitasi pasien secara umum. Secara keseluruhan, alkohol dalam dosis tinggi mungkin tampak membantu untuk sementara, namun pada akhirnya dapat memperberat berbagai masalah yang dialami pengidap nyeri kronis. Terapi fisik
Setelah serangan nyeri punggung bawah berlangsung antara dua sampai enam minggu, atau terjadi rekurensi-rekurensi berikutnya, maka dapat dipertimbangkan penggunaan terapi fisik sebagai tatalaksana. (Beberapa spesialis tulang belakang bahkan mempertimbangkan terapi fisik lebih dini, terutama apabila nyerinya berat) untuk mengurangi nyeri punggung bawah, memperbaiki fungsi, dan memberikan edukasi berupa program pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan. Teradapat berbagai macam bentuk terapi fisik. Pada fase akut, terapis mungkin akan focus pada upaya mengurangi nyeri menggunakan terapi fisik pasif (modalitas). Terapi jenis ini disebut terapi pasif karena dikerjakan pada pasiennya. Selain terapi pasif, terapi fisik aktif (olahraga) juga diperlukan untuk merehabilitasi tulang belakang. Secara umum, program latihan pasien perlu melingkupi hal-hal berikut ini: Peregangan. Hampir semua orang yang telah mengalami nyeri punggung bawah peru meregangkan otot-otot hamstring mereka sebanyak satu sampai dua kali sehari. Peregangan hamstring sederhana tidak memerlukan waktu yang lama, namun cenderung terlewatkan apabila nyeri hanya sedikit atau tidak dirasakan. Dengan demikian, peregangan hamstring paling baik dilakukan pada jam yang sama setiap hari agar lebih mudah diadaptasi menjadi bagian dari rutinitas harian seseorang. Penguatan. Untuk menguatkan otot belakang, stabilisasi lumbar selama 15 sampai 20 menit setiap hari atau jenis latihan lain yang diresepkan sebaiknya dilakukan tiap hari. Latihan aerobic low-impact. Latihan aerobic Low impact (seperti jalan kaki, bersepeda atau berenang) sebaiknya dilakukan 30 sampai 40 menit tiga kali dalam seminggu, berselingan dengan latihan penguatan otot. Bahkan pasien dengan jadwal yang padat dapat menjalani regimen latihan yang meliputi peregangan, penguatan, dan latihan aerobic. Terapi fisik Pasif (modalitas)
Berbagai modalitas sering digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah. Modalitas- modalitas ini sangat bermanfaat untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut (misalnya
serangan nyeri yang hebat dan melumpuhkan). Terapis dan kiropraktor biasanya menggunakan
modalitas pasif.

Kompres hangat/dingin

Kompres hangat/dingin mudah didapat dan merupakan modalitas yang paling sering digunakan. Masing-masing berguna untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin. Keduanya dapat digunakan secara bergantian. Umumnya kompres
digunakan selama 10-20 menit setiap dua jam, dan lebih bermanfaat pada beberapa hari pertama
serangan nyeri.

Iontophoresis

Iontophoresis merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid diletakkan pada permukaan kulit, dan kemudian dialirkan aliran listrik yang akan menyebabkan steroid tersebut
untuk bermigrasi ke bawah kulit. Steroid tersebut kemudian menimbulkan efek anti inflamasi
pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi
serangan nyeri akut.

Unit TENS

Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak. Biasanya dilakukan percobaan terlebih dahulu, dan apabila nyeri berkurang secara signifikan maka unit TENS dapat digunakan di rumah untuk mengurangi nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama. Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound
terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadnya
penyembuhan jaringan.
Latihan
Terapi aktif (latihan) biasanya diperlukan untuk merehabilitasi tulang belakang dan membantu mengurang nyeri. Lebih penting lagi, suatu rutinitas latihan yang memberikan pasien cara untuk menghindari kekambuhannyeri punggung bawah dan mengurangi intensitas serta durasi serangan nyeri di kemudian hari. Secara umum, program latihan pasien perlu meliputi peregangan (seperti peregangan hamstring), penguatan otot (seperti latihan stabilisasi dinamik lumbal), dan latihan aerobic low
impact
(seperti berjalan, bersepeda atau berenang).

Peregangan

Hampir semua orang dapat merasakan manfaat dari peregangan jaringan lunak – otot, ligamen, dan tendon – di seputar tulang belakang. Tulang belakang dan otot, ligament, serta tendon yang melekat padanya dirancang untuk bergerak, sehingga pembatasan pada gerakan ini dapat memperberat rasa nyeri. Pasien dengan nyeri kronis mungkin akan memerlukan peregangan selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk memobilisasi tulang belakang dan jaringan lunaknya, namun pada akhirnya dapat merasakan manfaat berupa hilangnya rasa nyeri dan peningkatan daya gerak. Otot hamstring tampaknya memiliki peran yang penting dalam nyeri punggung bawah, karena pasien yang mengalami nyeri punggung bawah cenderung memiliki otot hamstring yang tegang, demikian juga sebaliknya. Tidak diketahui secara pasti mana yang timbul terlebih dahulu, namun jelas bahwa ketegangan pada hamstring akan menghambat gerak pada pelvis dan dapat menimbulkan posisi yang memperberat tekanan pada tulang belakang bagian bawah. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa peregangan otot hamstring dapat membantu mengurangi intensitas nyeri punggung bawah pasien dan frekuensi rekurensi. Latihan peregangan rutin melibatkan penekanan untuk meregang otot hamstring selama 30 sampai 45 detik, satu sampai dua kali sehari. Tekanan pada otiot perlu dilakukan secara merata dan tidak boleh disertai dengan pemijatan karena pemijatan dapat memicu respon spasme pada otot yang sedang diregang. Otot hamstring dapat diregang dengan berbagai cara. Pilihan metode peregangan otot hamstring dari yang paling mudah sampai paling sulit meliputi: Teknik paling umum adalah dengan membungkuk, dengan tungkai yang relative lurus dan tangan berupaya untuk menggapai jari kaki, kemudian bertahan pada posisi ini. Apabila pendekatan ini tidak dapat ditolerir, tarikan pada punggung dapat dikurangi dengan duduk di kursi meyangga kaki pada kursi lain dihadapannya sehingga tungkai dalam posisi lurus. Kemudian dilakukan upaya menyentuh jari kaki. Peregangan dapat dilakukan bergantian pada sisi kiri dan kanan. Teknik yang paling ringan adalah untuk berbaring pada lantai dan menarik tungkai kea rah dada dan kemudian meluruskannya dengan bantuan handuk kecil yang dikaitkan pada tumit. Metode ini dilakukan bergantian pada sisi kanan dan kiri. Pilihan lain yang ringan adalah dengan berbaring di lantai, dengan bokong ditempelkan pada dinding. Kaki dinaikkan pada dinding dan kemudian berusaha meluruskan sendi lutut. Dilakukan peregangan bergantian pada kedua sisi, Seiring dengan waktu, otot hamstring akan memanjang, sehingga mengurangi beban pada daerah pinggang. Peregangan sebaiknya tidak dilakukan bersamaan dengan latihan lain, karena
latihan-latihan tersebut tidak dapat dilakukan setiap hari. Agar peregangan menjai bagian dari
regimen harian, maka sebaiknya melakukan peregangan setiap pagi saat bangun dari tempat tidur
dan sesaat sebelum tidur. Anggaplah ini sebagai perawatan tulang belakang yang baik.
Penguatan
Terdapat dua bentuk utama latihan untuk memperkuat dan/atau mengurangi nyeri yang cenderung digunakan pada kondis-kondisi spesifik tertentu: latihan McKenzie dan latihan
stabilisasi lumbal dinamis. Apabila mungkin, kedua bentuk terapi fisik ini dapat dikombinasikan.

1. Latihan McKenzie

Latihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori, ekstensu juga dapat mengurangi discus yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang saraf. Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus (suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri tungkai dengan “memusatkan” nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke arah pinggang). Bagi sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah masih lebih dapat ditolerir dibandingkan dengan nyeri tungkai, dan apabila pasien dapat memusatkan nyeri maka mereka dapat meneruskan dengan terapi konservatif serta tidak memerlukan pembedahan. Apabila nyeri bersifat akut, latihan perlu dilakukan lebih sering (setiap satu sampai dua jam). Pasien juga sebaiknya menghindari fleksi tulang belakang (membungkuk ke depan). Latihan McKenzie juga dapat membantu pasien yang mengalami nyeri punggung bawah akibat penyakit discus degenerative. Saat berada dalam posisi duduk atau membungkuk ke depan, nyeri punggung bawah dapat menjadi lebih berat pada pasien dengan penyakit discus degenerative, sedangkan ekstensi tulang belakang dapat mengurangi penekanan pada discus. Perlu dicatat bahwa pada pasien usia lanjut dengan osteoarthritis facet joint dan/atau stenosis lumbal, hal yang sebaliknya yang terjadi (Ekstensi akan menekan facet joint dan meningkatkan tekanan pada sendi tersebut sehingga pasien-pasien ini akan merasa lebih nyaman saat duduk).
2. Latihan stabilisasi lumbal dinamis

Pada teknik ini, terapis akan berupaya menemukan posisi netral tulang belakang pasien, yaitu posisi tulang belakang yang paling nyaman bagi pasien. Otot-otot punggung kemudian dilatih untuk melatih tulang belakang agar bertahan pada posisi tersebut. Teknik ini mengandalkan propriosepsi, yaitu kesadaran akan posisi sendi diri sendiri. Apabila dilakukan secara rutin, latihan ini dapat memelihara agar punggung tetap kuat dan berada dalam posisi yang baik. Latihan stabilisasi ini juga dapat dilakukan besamaan dengan latihan McKenzie.Latihan McKenzie berperan mengurangi nyeri punggung bawah, sedangkan latihan stabilisasi membantu memperkuat tulang belakang. Latihan stabilisasi biasanya berat dan intensif, sehingga tidak semua pasien dapat mentolerirnya dengan baik. Disarankan pada pasien usia lanjut atau pasien dengan nyeri yang signifikan untuk menggunakan metode terapi fisik lainnya yang lebih ringan. Latihan aerobic Low-impact
Pemulihan kondisi menggunakan latihan aerobic low impact sangat bermanfaat baik untuk rehabilitasi maupun mempertahan kan pinggang. Pasien yang terlatih secara aerobic memiliki insidensi nyeri punggung bawah yang lebih rendaj, dan saat serangan terjadi nyerinya lebih ringan. Pasien yang bugar lebih mungkin untuk bertahan secara fungsional (misalnya terus bekerja dan melakukan aktivitas rekreasi, sedangkan pasien dengan nyeri punggung bawah kronis yang menolak pengkondisian aerobic sebaiknya siap mengalami hilangnya kemampuan fungsional secara bertahap. Latihan aerobic sebaiknya dilakukan secara kontinyu untuk meningkatkan detak jantung dan mempertahankannya pada detak yang tinggi. Selain itu, diperkirakan bahwa latihan aerobic 30 – 40 menit memiliki keuntungan pelepasan endorphin yang merupakan molekul yang melawan nyeri (pelepasan endorphin mungkin memberikan istilah „runner‟s high‟ untuk keadaan ini). Terdapat beberapa jenis latihan aerobik yang aman bagi tulang belakang, dan apabila dilakukan secara teratur sangat bermanfaat dalam pengkondisian. In general, walking is very gentle on the back, and walking two to three miles three times per week is very helpful for patients. Secara umum, berjalan kaki sangan aman bagi pinggang, dan berjalan sejauh dua sampai tiga mil per minggu sangat membantu pasien. If walking is painful, stationary bicycling is also effective and may be less stressful on the back. Apabila berjalan kaki terasa nyeri, bersepeda statis juga efektif serta mungkin lebih aman bagi tulang belakang. Latihan di dalam air memungkinakn pengkondisian yang efektif sambil neminimalisir stress pada pinggang (baca juga terapi air di bawah ini). Memulai latihan aerobic juga memiliki efek tambahan berupa menghilangkan beban dari tulang belakang, sehingga memungkinkan mobilisasi yang lebih baik dengan nyeri yang lebih sedikit. Terkadang, seiring dengan berjalannya terapi, latihan dapat diganti secara bertahap dengan latihan di darat. Terapi air sangat bermanfaat bagi pasien yang berada dalam nyeri yang terlalu hebat sehingga tidak dapat mentolerir latihan di darat. Bagi pasien yang menderita osteoarthritis, terutama pada pasien usia lanjut, terapi air dan latihan aerobic yang berkelanjutan mungkin merupakan pilihan terapi yang paling efektif. Chiropractic/osteopathic
Pengobatan Chiropractic and osteopathic merupakan pilihan terapi konservatif lainnya bagi pasien dengan nyeri punggung bawah. Filosofi yang mendasari manipulasi chiropractic dan osteopathic manipulations adalah bahwa gangguan fungsi sendi pada tulang belakang bagian bawah (lumbal) dapat menimbulkan nyeri punggung bawah. Mobilisasi tulang belakang daerah lumbal menggunakan manipulasi sendi dapat mengurangi nyeri punggung bawah. Manipulasi Chiropractic or osteopathic manipulations dapat sangat bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada cedera facet joint, osteoarthritis, dan disfungsi sendi sakroiliaka, karena kondisi-kondisi ini merupakan gangguan sendi yang memiliki respon yang baikm terhadap mobilisasi. Back braces
Pergerakan tulang belakang lumbal dapat menghambat penyembuhan fraktur atau fusi pasca operasi. Mengurangi pergerakan tulang belakang akan mendukung proses penyembuhan tulang pada kedua kondis tersebut diatas, dan biasanya juga akan mengurangi insidensi nyeri atau rasa tidak nyaman pada pinggang. Terdapat dua jenis back brace yang sering digunakan untuk mengurangi pergerakan tulang belakang:
1. Rigid braces
Rigid braces, seperti Boston Overlap braces atau Thoracolumbar Sacral Orthosis (TLSO), merupakan brace plastic yang mengikuti lekuk tubuh. Apabila ukuran rigid brace tepat, penggunaannya dapat menghambat kurang lebih 50% pergerakan tulang belakang. Fraktur sering dapat ditangani dengan penggunaan rigid brace yang juga dapat digunakan pasca operasi fusi. Rigid braces cukup berat, panas, dan cenderung tidak nyaman bagi pasien. Sebaiknya dipakai saat pasien sedang dalam posisi tegak namun tidak dipakai saat pasien sedang berbaring.
2. Corset braces (braces elastis)
Sebuah corset brace sering dianjurkan untuk membatasi pergerakan tulang belakang pasca fusi lumbalis. Brace ini membantu mengurangi pergerakan tulang belakang sementara fusi sedang menyembuh dengan cara menghambat pergerakan membungkuk ke depan. Tulang tumbuh dengan lebih baik apabila pergerakan lebih sedikit, dan terutama pada kasus-ksus tanpa penggunaan instrumentasi (alat-alat yang membantu stabilisasi), penggunaan brace dapat membantu terbentuknya fusi yang solid. Orang-orang dengan pekerjaan yang melibatkan gerakan megangkat beban berat sering menggunakan corset brace. Brace ini bekerja dengan menghambat pergerakan dan sekaligus mengingatkan pemakainya untuk mempertahankan postur tubuh yang baik saat mengangkat. Dengan memakai corset brace, seseorang yang mengangkat beban akan melakukannya dengan posisi punggung yang lurus (tidak membungkuk), dan mengandalkan otot tungkai yang besar untuk mengangkat. Suntikan
Suntikan merupakan pilihan terapi konservaitf lain yang berguna untuk nyeri punggung bawah. Metode ini umumnya dianggap sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri punggung bawah setelah penggunaan obat-obatan dan/atau terapi fisik telah dituntaskan, namun sebelum pembedahan dilakukan. Suntikan dapat dilakukan baik untuk mengurangi nyeri, maupun sebagai alat diagnostic untuk membantu mengidentifikasi sumber nyeri punggung bawah pasien. Untuk mengurangi nyeri, injeksi mungkin lebih efektif dibandingkan pengobatan oral karena dapat menyampaikan medikasi langsung pada daerah yang menyebabkan nyeri. Umumnya, medikasi steroid disuntikkan untuk menyampaikan larutan anti inflamasi yang kuat langsung pada sumber nyeri. Efek anti nyeri dapat bertahan lama atau singkat, sesuai dengan jenis injeksinya, Untuk kepentingan diagnostik, suntikan dapat digunakan untuk membantu menentukan struktur apa pada punggung yang menimbulkan rasa nyeri. Apabila digunakan lidokain atau medikasi anastesi lainnya digunakan, maka pasien akan merasakan efek anti nyeri yang temporer setelah daerah anatomis tersebut diinjeksi (misalnya sendi facet atau sakroiliaka). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa daerah spesifik tersebut merupakan sumber nyeri. Apabila digabungkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang diagnostik lain, penggunaan injeksi sebagai alat bantu diagnostic dapat sangat bermanfaat untuk membantu menentukan terapi lebih lanjut pada pasien. Epidural
Injeksi yang paling sering dilakukan adalah injeksi steroid ke epidural. Pada pendekatan ini, steroid diinjeksikan langsung disekitar dura, yaitu kantung di sekitar cabang saraf yang mengandung cairan serebrospinal (cairan yang meliputi saraf pusat). Sebelum injeksi, kulit dianastesi terlebih dahulu dengan menggunakan jarum berukuran kecil menggunakan anastesi lokal. Injeksi steroid di sekitar kantung dura dapat mengurangi inflamasi yang ditemukan pada kondisi-kondisi seperti stenosis spinal, herniasi discus, atau penyakit discus degenerative. Diperkirakan bahwa juga terdapat efek “flushing” dari injeksi yang membantu mengeluarkan protein-protein inflamatorik dari sekitar struktur-struktur yang menyebabkan nyeri. Injeksi epidural umumnya dapat berhasil mengurangi nyeri punggung bawah pada 50% asien. Meskipun efek suntikan hanya sementara (satu minggu sampai satu tahun), suntikan epidural dapat sangat bermanfaat dalam memberikan rasa bebas nyeri bagi pasien selama serangan nyeri punggung bawah dan membantu pasien menjalani proses rehabilitasi. Belum dilakukan penelitian definitive untuk menentukan jumlah suntikan yang diperlukan, namun secara umum dianggap bahwa tiga suntikan setahun merupakan jumlah yang dapat diterima. Selain itu, tidak ditemukan adanya konsensus yang mengatakan apakah selalu harus dilakukan tiga kali suntikan dalam setahun. Beberapa dokter memilih untuk menyimpan jatah satu atau dua suntikan untuk keadaan-keadaan potensial rekurensi nyeri punggung bawah. Secara umum, terdapat beberapa risiko yang berkaitan dengan injeksi epidural. Risiko jarang Dapat terjadi “wet tap” yang berarti jarum telah menembus kantung dura dan mencapai cairan serebrospinal. “Wet tap“ dapat berakibat kebocoran CSS dan menyebabkan nyeri kepala spinal. Infeksi pada ruang epidural merupakan risiko yang jarang terjadi. Meskipun tidak terdapat risiko paralisis (karena spinal cord berakhir pada vertebrae yang lebih tinggi) masih terdapat risiko kecil terjadinya kerusakan pada cabang saraf. Suntikan epidural sebaiknya tidak dilakukan pada pasien yang nyerinya diakibatkan oleh tumor atau infeksi. Apabila terdapat kecurigaan kea rah tersebut, perlu dilakukan pemeriksaan MRI terlebih dahulu untuk memastikan.
Selective nerve root block (SNRB
)

Merupakan injeksi yang sering dilakukan, SNRB terutama digunakan untuk mendiagnosa sumber spesifik nyeri cabang saraf, dan sekaligus menghilangkan nyeri punggung bawah dan/atau nyeri tungkai. Apabila cabang saraf terkompresi dan mengalami inflamasi, dapat timbul nyeri punggung bawah dan/atau nyeri tungkai. Umumnya, pemeriksaan radiologis (misalnya MRI) tidak dapat menunjukkan dengan jelas saraf mana yang menyebabkan nyeri, dengan demikian dilakukan injeksi SNRB untuk membantu mengisolasi sumber nyeri. Selain fungsi diagnostiknya, jenis injeksi ini juga dapat digunakan sebagai terapi herniasi discus lateral jauh (discus yang mengalami ruptur di luar kanalis spinalis). Pada SNRB, saraf dicapai pada tingkat dimana saraf tersebut meninggalkan foramen (lubang antara corpus vertebra). Injeksi dilakukan menggunakan steroid (medikasi anti-inflamasi) dan lidokain (zat anastesi). Fluoroskopi digunakan untuk memastikan bahwa medikasi disampaikan ke lokasi yang tepat. Apabila nyeri pasien menghilang setelh injeksi, dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri adalah cabang saraf spesifik yang baru saja diinjeksi. Setelah injeksi, steroid dapat membantu mengurangi inflamasi di seputar cabang saraf. Tingkat keberhasilan sangat bervariasi tergantung diagnosis primernya dan apakah injeksi digunakan secara primer untuk diagnosis. Meskipun tidak terdapat peneltian definitive untuk menentukan frekuensi SNMB, secara umum dianggap batasan SNRB adalah tiga kali dalam satu tahun. Secara teknis, injeksi SNRB lebih sulit untuk dilakukan dibandingkan epidural, dan sebaiknya dilakukan oleh dokter yang berpengalaman. Karena injeksi dilakukan di luar tulang
belakang, tidak terdapat risiko “wet tap”. Meskipun demikian, karena injeksi dilakukan dekat
dengan cabang saraf, terkadang SNRB dapat memperberat nyeri tungkai pasien.

Blok Facet joint

Pada kasus-kasus dimana sendi facet sendiri merupakan sumber nyeri, injeksi blok facet dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Seperti SNRB, injeksi blok facet juga merupakan alat diagnsotik untuk mengisolasi dan memastikan sumber nyeri yang spesifik pada pasien. Selain itu, blok ini memeiliki efek terapi karena mematikan rasa pada sumber nyeri dan mengurangi inflamasi pada pasien. Sendi facet merupakan sendi berpasangan pada tulang belakang yang memiliki permukaan kartilago berpasangan dan kapsul. Cedera puntiran dapat menyebabkan kerusakan pada salah satu atau kedua sendi facet, dan degenerasi kartilago yang berkaitan dengan penuaan juga dapat menimbulkan nyeri. Pada prosedur blok sendi facet, seorang dokter akan menggunakan fluoroskopi untuk membimbing jarum menuju kapsul sendi facet untuk menginjeksi lidokain dan/atau steroid (medikasi anti-inflamasi). Apabila nyeri pasien menghilang setelah injeksi, maka dapat disimpulkan bahwa sumber nyeri adalah kapsul sendi facet yang baru saja diinjeksi. Apabila blok facet berhasil menghilangkan nyeri punggung bawah pasien, maka dianggap tiga kali suntikan dalam setahun merupakan batasan yang wajar. Risiko prosedur ini sangat kecil. Rhizotomi Facet
Pada beberapa program nyeri punggung bawah, apabila tiga kali blok facet dapat menghilangkan nyeri pasien untuk sementara, maka dapat dipertimbangkan rhizotomi facet. Tujuannya adalah untuk menghasilkan rasa bebas nyeri yang berkepanjangan dengan menghambat saraf sensoris yang menuju sendi facet tersebut. Pada prosedur ini, sebuah jarum dengan pemindai dimasukkan sampai terletak di luar sendi. Pemindai kemudian dipanaskan menggunakan gelombang radio dan kemudian ditempelkan dengan saraf sensoris pada sendi untuk mematikan saraf tersebut. Secara teoritis, dengan mematikan saraf sensoris sendi facet, maka dapat mencegah impuls nyeri mencapai otak. Rhizotomi facet bermanfaat dalam meberikan rasa bebas nyeri pada kurang lebih 50% pasien.

Blok sendi Sakroiliaka

Injeksi sendi sakroiliaka (SI) adalah injeksi yang terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengatasi nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan gangguan sendi sakroiliaka. Sendi SI terletak dekat tualng belakang dan menghubungkan sacrum dengan pelvis. Pada pendekatan blok sendi SI, seorag dokter menggunakan fluoroskopi dan memasukkan jarum ke dalam sendi SI untuk menginjeksikan lidokain dan steroid. Dibutuhkan keahlian dan pengalaman yang tinggi untuk dapat memasukkan jarum ke dalam sendi sakroiliaka. Blok sendi SI dapat dilakukan sampai sebanyak tiga kali dalam setahun. Untuk dapat berhasil, maka injeksi harus diikuti dengan terapi fisik. Referrences
Garfin, S.R., Vaccaro, A.R., Eds., in Orthopaedic knowledge update spine, 1997, American
Academy of Orthopaedic Surgeons
Fardon, D.F., Garfin, S.R., Eds., in Orthopaedic knowledge update spine, 2002, American
Academy of Orthopaedic Surgeons

Source: http://www.jamsostek.co.id/content_file/terapi.pdf

complexity.ru

A Hybrid Neural Network and Virtual Reality System for Spatial Language Processing Guillermina C. Martinez1, Angelo Cangelosi1, Kenny R. Coventry2 1School of Computing and 2Department of Psychology Drake Circus, Plymouth PL4 8AA, UK guille@usitmail.com, acangelosi@plymouth.ac.uk, kcoventry@plymouth.ac.uk Abstract shape) play an important role in the comprehension ofspatial prepositi

Copyright © 2010-2014 Drug Shortages pdf