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Nausea e vomito nella fase terminale del cancro Tratto da AJN, november 2004, vol.104, n.11 (40-48) di Anne Haughney, RNC, OCN, traduzione a cura di Elisa Crotti Julia Curtis è una vedova di 64 anni che nuove terapie farmacologiche e comporta- gestisce un ufficio. Si è sottoposta a sei cicli di chemioterapia per cancro avanzato ai polmo- riguarda la nausea conseguente alla chemiote- ni (nodulo non piccolo). Dopo breve tempo, rapia nei pazienti oncologici. Il presente arti- le viene diagnosticata una metastasi cerebrale, colo tratta i sintomi della nausea e del vomito e quindi la paziente intraprende 10 sedute di nella fase oncologica terminale; i trattamenti radioterapia al cervello. Completata la terapia, proposti possono comunque essere applicati la signora Curtis rifiuta di sottoporsi a un’ulte- anche nel caso di altre malattie terminali.
riore intervento chemioterapico e quindi rice-ve un’assistenza hospice a domicilio. La figlia maggiore, che vive nella zona, le fa visita quo- La nausea viene descritta come una sgradevo- le sensazione simile a un’onda che si manife- I sintomi della signora Curtis sono i seguenti: sta nella gola e nell’epigastrio. Si verifica con dolore all’anca sinistra (per il quale la pazien- maggiore frequenza rispetto al vomito ed è te assume una combinazione di morfina a rila- più difficile da rimuovere. Proprio come acca- scio immediato e graduale), scarso appetito e de per il dolore, le indicazioni del paziente limitata assunzione di liquidi. La paziente rappresentano il modo più affidabile ed effi- sostiene di evacuare con difficoltà ogni tre o cace al fine di rilevarne la severità. Se la nau- quattro giorni con l’aiuto di un lassativo da sea non viene trattata, può portare alla perdi- banco. Inoltre la sua terapia prevede meto- Sono stati identificati diversi tipi di nausea e di Nel corso dell’ultima visita, ha informato l’in- vomito correlati al trattamento oncologico, fra fermiere dell’hospice in merito al fatto di cui quello anticipatorio (che si verifica prima avere avvertito la nausea ogni tre o quattro del trattamento, in risposta agli stimoli condi- giorni e di avere vomitato una volta. Ha assun- zionati associati alla chemioterapia), quello to quindi 10 mg di proclorperazina ogni sei acuto (che si verifica entro 24 ore dal tratta- ore, il che le ha consentito un leggero sollie- mento), quello ritardato (che si verifica dopo 24 ore dal trattamento) e quello cronico (asso- ciato all’avanzamento della malattia e le cui dovuti al cancro avanzato e al suo trattamento non sia adeguatamente conosciuta, uno studio Il vomito è l’espulsione forzata del contenuto recente ha dimostrato come molti oncologi e dello stomaco o dell’intestino attraverso la infermieri oncologici sottostimino l’incidenza bocca, il naso o entrambi. Il volume e la fre- ritardata della nausea e del vomito conse- quenza vengono facilmente quantificati, ma il guenti alla chemioterapia. La gestione di tali malessere che comporta è soggettivo. Se non sintomi debilitanti è migliorata nel corso del adeguatamente controllato, il vomito può tempo; ciò grazie alla ricerca clinica e alle comportare perdita di appetito, anoressia, disi- dratazione, squilibrioelettrolitico e ansia.
Nei pazienti con cancroavanzato tali sintomipossono avere causediverse. Il centro delvomito, un ammasso dineuroni nella medullaoblongata, coordina ilvomito (si veda la figu-ra 1). Nella maggiorparte dei casi, la nauseae il vomito sono dovutiagli impulsi trasmessi alcentro del vomitosecondo uno deiseguenti percorsi: le e il sistema limbico,che vengono stimolatidai sensi (in particolaredall’olfatto) e dalleassociazioni apprese ne del chemiorecettore(nell’area postrema,una regione dellamedulla oblongata) cherisponde agli stimolichimici all’interno del fluido cerebrospinale e to. Il nervo vago e gli altri nervi viscerali pos- sono reagire alla compressione gastrointesti- L’apparato vestibolare dell’orecchio medio, nale o alla stasi dovute alla crescita del tumo- re o alla epatomegalia. La zona di attivazione Il tracciato periferico, che concerne i recet- del chemiorecettore contiene inoltre numerosi tori neurotrasmittenti nel tratto gastrointestina- siti recettori dei neurotrasmettitori come la le e i nervi simpatetici vaghi e spinali, rispon- serotonina, la dopamina e l’istamina, tutti de agli stimoli chimici nell’intestino e nel san- gue. Il nervo vago gioca un ruolo chiave in La corteccia cerebrale è fortemente responsa- bile della nausea e del vomito associati alla pressione intracranica causata da un tumore o gastrointestinale rilasciano la serotonina (chia- responsabile della nausea dovuta alle associa- risposta alle tossine presenti nel sangue o nel zioni apprese come accade, ad esempio, nel tratto gastrointestinale. La serotonina lega i recettori lungo il nervo vago, il quale invia un incontrollata e vomito durante la chemiotera- impulso al centro del vomito, sia direttamente, pia: questi può successivamente avvertire la sia indirettamente attraverso la zona di attiva- nausea ogni qual volta ritorni nel contesto del zione del chemiorecettore, causando il vomi- trattamento o si imbatta in suoni, odori o avanzato, la somministrazione transdermica di L’apparato vestibolare è in buona parte fentanyl ha dimostrato di aver comportato una responsabile della nausea e del vomito dovuti minore incidenza della stipsi rispetto alla mor- ai malesseri motori. I cambiamenti repentini fina orale a rilascio graduale (i farmaci aveva- della posizione stimolano i recettori all’interno no la medesima efficacia nel trattamento del dell’orecchio e inviano impulsi al centro del dolore). I lassativi dovrebbero essere scelti vomito. Farmaci come l’aspirina e gli oppiacei basandosi sulla severità della stipsi (che è stimolano inoltre direttamente l’apparato vesti- individuabile con riferimento alla frequenza bolare e possono quindi contribuire a causare delle evacuazioni, al livello di disagio e agli altri sintomi di occlusione intestinale presenti)e sulla capacità del paziente di ingerire e tol- lerare il farmaco. Nel caso di pazienti che La stipsi è una delle più comuni cause di nau- sono in grado di sopportare tali interventi, è sea e vomito nei pazienti oncologici terminali.
possibile aumentare l’assunzione di liquidi, La scarsa assunzione di liquidi, l’ipercalcemia, cambiare la dieta o utilizzare lassativi da l’iponatremia, la compressione del tumore sul- banco; per i pazienti che invece non riescono l’intestino, l’invasione del tumore nei muscoli a sopportare le pillole o i liquidi, si rende addominali viscerali, la malattia neurologica, necessaria la somministrazione di supposte o l’uso di oppiacei o una combinazione di que- sti elementi possono causare la stipsi. Con il L’occlusione intestinale è molto frequente nei rallentamento della peristalsi intestinale, casi di cancro avanzato, in particolare quando la neoplasia è addominale o pelvica. Una revi- distensione dell’intestino, il che attiva i neuro- sione della letteratura realizzata da Ripamonti trasmettitori (come la serotonina e gli altri) e altri ha rilevato che l’incidenza delle occlu- attraverso il tubo digerente. Ciò stimola il per- sioni varia dal 5,5% al 42% nelle pazienti con corso periferico lungo il nervo vago, che cancro ovarico, e dal 10% al 28,4% nei pazien- comunica quindi con il centro del vomito.
ti con cancro colonrettale. L’occlusione intesti- Controllare la stipsi significa individuarne le nale comporta spesso dolore, intensa nausea e cause. È possibile ritardare lo svuotamento vomito. Nel caso di pazienti la cui salute non gastrico attraverso il metoclopramide, uno sti- consente di sottoporsi all’intervento chirurgi- molante peristaltico. L’ipercalcemia e l’ipona- co, tali sintomi possono essere gestiti attraver- tremia correlate alle sindromi paraneoplasti- so una specifica combinazione di farmaci, fra che (rari disordini degenerativi causati dalla i quali gli oppiacei si dimostrano i più efficaci risposta del sistema immunitario al neopla- per il trattamento del dolore. In particolare il sma) possono causare la stipsi, la nausea o il desametasone può ridurre l’infiammazione vomito, anche contemporaneamente. In tali che circonda l’occlusione. La scopolamina casi sono necessari fluidi e, in presenza di butilbromuro è altresì impiegata per il tratta- ipercalcemia, farmaci come il pamidronato o mento del dolore intestinale e del vomito.
l’acido zoledronico. I pazienti che assumono Sebbene vengano spesso prescritti la proclor- oppiacei per il controllo del dolore devono perazina e la ciclizina, l’aloperidolo sembra sottoporsi a un regime di profilassi per l’inte- essere l’antiemetico migliore in quanto può venire aggiunto alle altre infusioni sottocuta- hanno maggiori probabilità di causare la sti- nee come la morfina o la scopolamina butil- psi. In questi casi, è possibile sostituire l’op- bromuro per trattare il dolore e ridurre le piaceo. Anche cambiare la modalità di sommi- secrezioni gastriche. L’octreotide un sintetico nistrazione può rivelarsi utile. Per esempio, in simile alla somatostatina (un ormone che ridu- uno studio su 202 pazienti che necessitavano ce la motilità intestinale) viene impiegato per di una “forte analgesia oppiacea” per cancro alleviare i sintomi correlati all’occlusione inte- stinale maligna. L’octreotide inibisce la peri- co del paziente. Il desametasone è spesso effi- stalsi e le secrezioni gastrointestinali, riducen- cace nella riduzione dell’edema. Le radiazioni do la distensione addominale, il vomito e il al cervello e la resezione del tumore vengono considerati utili interventi palliativi quando costoso, generalmente non rientra fra le solu- impiegati per alleviare la pressione intracrani- zioni privilegiate. La nausea e il vomito pos- ca; ciò ha come conseguenza la riduzione sono essere inoltre alleviati quando l’intestino viene decompresso attraverso il posiziona- opportuno valutare la capacità del paziente di mento di un tubo per la gastrostomia endo- scopica percutanea, che può essere effettuatasotto media sedazione e anestesia locale.
Gli effetti collaterali del trattamento. Ai pazienti che presentano patologie termina- I pazienti con cancro in fase avanzata assu- li non bisogna somministrare alcun trattamen- mono spesso diversi farmaci contemporanea- to senza prima aver affettuato una accurata mente, come oppiacei, farmaci antinfiammato- valutazione che determini le cause dei sinto- ri non steroidali, e steroidi. Tutti possono cau- mi. Nelle cure palliative tutti gli interventi sare nausea e vomito stimolando il centro del devono essere realizzati tenendo in considera- vomito secondo diversi modalità. Gli antin- zione la qualità della vita del paziente. fiammatori non steroidali e gli steroidi posso- La valutazione viene avviata attraverso specifi- no irritare le pareti gastriche, che possono essere trattate interrompendo la somministra- paziente e la sua storia, come le seguenti: zione di farmaci o aggiungendo un inibitore dell’acido gastrico o della pompa protonica La nausea è costante? Causa sempre il vomi- come l’omeprazolo. Gli oppiacei causano facilmente nausea e vomito per diverse ragio- ni: legano i recettori degli oppiacei nel tratto Questi sintomi si manifestano all’ora dei gastrointestinale e diminuiscono la peristalsi; pasti o quando assumi particolari farmaci? Sei per questo l’uso prolungato favorisce la stipsi.
consapevole dei fattori scatenanti, come l’ol- Elevati livelli di oppiacei nel sangue possono inoltre stimolare la zona di attivazione del Cosa fai per attenuare o eliminare tali sin- chemiorecettore, la quale risponde alle tossine ricevute inviando un impulso al centro del Gli studi relativi alle risposte alla chemiotera- vomito. In fase terminale, le limitate funzioni pia hanno dimostrato che alcuni fattori, fra cui dei reni e del fegato influiscono sul metaboli- la tipologia di farmaco antineoplastico e l’età smo degli oppiacei comportando livelli tossici e il sesso del paziente, influiscono sul rischio nel sangue, nel cervello, nel fegato e stimo- di nausea e vomito. Le donne, per esempio, lando quindi la nausea e il vomito. Tuttavia, manifestano con maggiore frequenza tali sin- gli oppiacei sono spesso fondamentali nella tomi; altrettanto dicasi per i pazienti più gio- gestione del dolore correlato al cancro. Quindi vani. Le malattie correlate al movimento, l’ipe- gli effetti avversi devono essere identificati e remesi gravidica o l’ansia possono altresì aumentare il rischio. I farmaci altamente in L’aumento della pressione intracranica dovuta grado di causare il vomito, soprattutto a ele- alla metastasi o al cancro al cervello provoca vati dosaggi, sono il cisplatino, il ciclofosfami- una pressione dei recettori nel cervello, la quale trasmette l’informazione al centro delvomito causando, appunto, nausea e vomito.
Quando si sospetta la presenza di una meta- La scelta degli antiemetici dipende dalla con- stasi, è opportuno valutare lo stato neurologi- dizione del paziente e dalla severità della nau- sea e del vomito, ma anche dai possibili effet- gastrica, è controindicata nel caso di pazienti ti collaterali del farmaco e dalle diverse vie di con occlusione intestinale. Gli effetti collatera- li possono comportare irrequietezza, sedazio- Gli antagonisti della serotonina, come il grani- ne e reazioni extrapiramidali come movimenti setrone, l’ondansetrone e il dolasetrone ven- involontari anomali e distonia, che sono meno gono solitamente somministrati ai pazienti sot- frequenti nei pazienti con più di 30 anni. La toposti a chemioterapia fortemente emetoge- prevenzione delle reazioni extrapiramidali na. Sebbene il loro impiego nelle cure pallia- richiede spesso la somministrazione di farma- tive non sia stato studiato approfonditamente, ci come il lorazepam e la difenidramina che è dimostrato come si rivelino efficaci anche possono avere un effetto sedativo. È molto laddove gli altri trattamenti hanno fallito. Per importante esaminare i possibili effetti collate- rali con i pazienti e le famiglie: soprattutto pazienti con cancro avanzato e 9 con AIDS in nelle ultime fasi della vita, il paziente e la fase terminale è stato somministrato l’ondan- famiglia potrebbero considerare più importan- setrone per la nausea e il vomito. Tutti i te l’interazione e il dialogo che il controllo dei pazienti analizzati assumevano durante lo stu- dio almeno un altro antiemetico. L’aggiunta Le fenotiazine come la proclorperazina o la dell’ondansetrone ha comportato un significa- clorpromazina sono poco costose e possono tivo aumento del controllo dei sintomi per 13 essere somministrate per via orale, rettale e parenterale. La proclorperazina può essere I vantaggi degli antagonisti della serotonina si preparata in capsule a rilascio controllato.
Le fenotiazine tendono ad avere effetti sedati- (fondamentalmente ogni 8-12 ore) e minori vi e anticolinergici e possono causare reazioni effetti collaterali (il più comune è il mal di extrapiramidali. La sedazione si manifesta più testa). Ma il rischio di stipsi aumenta a lungo frequentemente con la clorpromazina; l’uso termine; questa è una delle principali criticità viene quindi consigliato quando la morte è per i pazienti che presentano ulteriori fattori di imminente o si richiede un effetto sedativo.
rischio, come l’uso di oppiacei ad alto dosag- L’aloperidolo, un butirrofenone, è anch’esso rac- gio o una limitata motilità gastrica. La sommi- comandato quando si richiede l’effetto sedativo; nistrazione si limita alla via orale o intraveno- il vantaggio del farmaco consiste nel fatto che sa sebbene recentemente sia disponibile una può essere somministrato per via sottocutanea, forma di ondansetrone che si dissolve oral- mente e che rappresenta un’ulteriore alternati- I cannabinoidi – fra cui la preparazione com- va per i pazienti con difficoltà nella degluti- mercialmente disponibile del dronabinolo – zione. Un’altra importante criticità è rappre- hanno dimostrato un’azione antiemetica quan- sentata dai costi: gli antagonisti della serotoni- do somministrati ai pazienti sottoposti a che- na sono cari e dopo una prolungata malattia mioterapia. Ma il dronabinolo non è il farma- alcune persone possono aver sostenuto spese co elettivo, in quanto è efficace solo se abbi- eccessive. Le assicurazioni forniscono una nato a farmaci moderatamente emetogeni. I copertura minima perché l’ondansetrone nelle nuovi antiemetici come il metoclopramide si cure palliative non è stato approvato dalla U.S.
rivelano maggiormente indicati per i pazienti che ricevono farmaci altamente emetogeni, come il cisplatino. Gli effetti collaterali del dopamina, si è dimostrata efficace nel control- dronabinolo possono riguardare vertigini, son- lare la nausea e il vomito lievi o moderati.
Richiede un dosaggio più frequente rispetto agli antagonisti della serotonina, ma è meno antiemetici se impiegate da sole, ma si rivela- costosa. Dal momento che aumenta la motilità no estremamente efficaci quando combinate con altri antiemetici o per il trattamento della prevedono la partecipazione del paziente, che nausea e del vomito dovuti all’ansia. I farmaci dovrebbe essere valutato prima dell’avvio di di questa classe, come il lorazepam o l’alpra- queste terapie. È dimostrato come la musico- zolam riducono l’ansia, sebbene tendano ad terapica comporti benefici per i pazienti sotto- avere anche un effetto sedativo. Il lorazepam è particolarmente utile nel trattamento della usata come integrazione ai farmaci antiemeti- nausea anticipatoria e può essere sommini- ci. Ezzone e altri hanno studiato 33 pazienti a strato per via orale, sublinguale o intravenosa cui veniva somministrato il ciclofosfamide, un farmaco che causa nausea acuta e continuatain più del 90% dei pazienti, in preparazione al trapianto del midollo osseo. Per fronteggiare Ci sono altri interventi che possono rivelarsi la nausea e il vomito i pazienti hanno ricevu- utili nella riduzione della nausea e del vomito to esclusivamente antiemetici (gruppo di con- nei pazienti con cancro avanzato o altre malat- trollo) e antiemetici e musicoterapia (gruppo sperimentale). Gli appartenenti al gruppo spe- La preparazione del cibo. Gli odori del cibo rimentale hanno ascoltato 45 minuti di musica cucinato sono comuni fattori scatenanti della a scelta a intervalli di 6, 9 e 12 ore dopo la nausea e del vomito, indipendentemente dal somministrazione del ciclofosfamide. La musi- fatto che il paziente sia sottoposto a chemio- coterapia ha ridotto in modo significativo la terapia, e dovrebbero essere ridotti il più pos- nausea e il vomito; i ricercatori hanno inoltre sibile. Bisogna insegnare al paziente e alla sua sottolineato come la musicoterapia sia facile famiglia ad aprire la finestra o ad utilizzare da adottare, richieda poco energia al paziente una ventola durante la preparazione dei cibi. I cibi che possono essere riscaldati a basse tem- In un articolo di revisione di Cynthia Pan e altri pubblicato nel 2000 sul Journal of Pain odori; i pasti che non richiedono cottura, and Symptom Management, è stata valutata l’efficacia della digitopressione nel controllo potrebbero essere l’ideale; i cibi insipidi a del vomito e della nausea nelle cure palliative.
Solo uno studio rilevante è stato citato, ma non ha consentito l’identificazione di benefici Il paziente dovrebbe iniziare con cibi facil- significativi. Sebbene sussistano dati che sup- mente digeribili come brodo, cracker, gelatina portano l’uso di terapie alternative per la e liquidi freddi. Se ben tollerati, a questo gestione della nausea e del vomito nei pazien- punto il paziente è pronto a ricevere altri cibi ti sottoposti a chemioterapia emetogena, la leggeri a basso contenuto di grassi come la revisione della letteratura rivela pochi dati pasta, il riso, la carne magra o il pesce. Il significativi per le cure palliative.
momento dei pasti non dovrebbe prevederedistrazioni e ansie. Bisogna incoraggiare il L’infermiere inizia la valutazione chiedendo poco, durante pasti che siano leggeri e fre- alla signora Curtis di descrivere la nausea e il quenti. È opportuno invitare il paziente al vomito, specificandone l’inizio e la frequenza, e le chiede quali sono i fattori che li accen- Gli interventi comportamentali come l’immagi- tuano o li alleviano. La signora Curtis sostiene nazione guidata e le tecniche di rilassamento di essere sempre stata soggetta a mal d’auto; possono essere utili complementi della terapia ha inoltre avuto forti nausee e attacchi di farmacologica. Sebbene semplici da imparare, vomito durante i cicli di chemioterapia.
richiedono che del personale addestrato colla- L’infermiere le chiede quali interventi, se ce bori con il paziente, almeno all’inizio; inoltre ne sono stati, si sono rivelati utili in passato.
La figlia della signora Curtis sostiene che la il regime farmacologico per determinare se gli musica leggera ha alleviato la nausea della oppiacei (morfina a rilascio immediato o gra- madre, ma si sente preoccupata, perché gli duale) e il NSAID offrono sollievo al dolore; antiemetici prescritti (proclorperazina) danno valuta quindi se è possibile sostituire tali far- alla madre solo un sollievo temporaneo.
maci con altri meno stimolanti nausea e vomi- Sostiene inoltre che durante la precedente to. Il team considera infine la difficoltà nel chemioterapia il solo farmaco in grado di con- cambiare gli oppiacei nel contesto domestico.
trollare la nausea era l’ondansetrone, assunto Il dolore della signora Curtis è spesso ben controllato; pertanto si decide di verificare se L’infermiere controlla i farmaci della signora la stipsi risponde al nuovo regime. Per con- Curtis per determinare se il dosaggio della trollare l’edema viene prescritto ancora il proclorperazina è adeguato e parla con la paziente per verificare che assuma il farmaco Per far fronte alle ulteriori cause di nausea e agli orari prescritti; controlla inoltre se ci sono vomito, il team decide di iniziare con 8 mg di farmaci che possono causare la stipsi e chiede ondansetrone ogni 12 ore, un antiemetico che alla paziente ogni quanto evacua. La signora ha già dato risultati positivi. Il dietologo e l’in- Curtis sostiene che da quando ha iniziato ad fermiere discutono con la signora Curtis e la assumere la morfina ad azione prolungata per figlia in merito alla possibilità di servire picco- il controllo del dolore, evacua ogni 3 o 4 gior- li pasti a temperatura ambiente. Vengono inol- ni, con grande difficoltà. Sostiene inoltre di tre presi in considerazione i trattamenti non avere sospeso il corticosteroide desametasone farmacologici come il rilassamento e l’immagi- quattro giorni prima, ossia dopo aver comple- nazione guidata; ma la signora Curtis rifiuta tato la radioterapia al cervello. L’infermiere sostenendo che, come metodo di controllo dei realizza una valutazione neurologica utilizzan- sintomi, preferisce l’ascolto di musica soft.
do la Glasgow Coma Scale per determinare il I sintomi della signora Curtis vengono valutati livello di consapevolezza della paziente, per la settimana successiva. La paziente riferisce valutare le sue capacità motorie e la sensibilità che la nausea e il vomito sono diminuiti e che e per determinare se la nausea è correlata ha evacuato il mattino stesso senza problemi.
all’edema cerebrale derivante dalla radiotera- Ha assunto la seconda dose di desametasone a pia. La valutazione rivela che la signora Curtis colazione e afferma che il mal di testa è scom- ha un’andatura instabile, mal di testa, debo- parso, mentre si sente più stabile quando si lezza alle estremità, il che indica che l’edema trova in piedi. Continua ad assumere l’ondan- cerebrale è ancora presente e causa nausea e setrone ogni 12 ore. Qualche giorno dopo, la vomito. Viene inoltre valutato lo stato nutri- signora Curtis afferma che sebbene si senta più zionale della signora Curtis. La figlia sostiene stabile, evacua ogni due o tre giorni. Il team che sebbene cucini alla madre i suoi cibi pre- decide di aumentare la dose di senna e di cam- feriti quasi tutte le sere, questa dimostra poco biare l’antiemetico: l’ondansetrone viene sosti- interesse nei confronti del cibo. L’infermiere tuito con il metoclopramide per favorire lo controlla la signora Curtis per verificare se ci sono segni di disidratazione: insieme alla sti- Alcuni giorni dopo, la signora Curtis dichiara di psi, la scarsa minzione dimostra che la signo- evacuare regolarmente, di avere più appetito e sostiene che la nausea e il vomito sono sotto Il team affronta il problema della stipsi della controllo. Le sue condizioni rimangono stabili signora Curtis. Si decide di iniziare con un nelle settimane successive. Viene proseguita la ammorbidente fecale come il docusato e uno somministrazione di desametasone e ammorbi- stimolante come la senna per spingere i liqui- denti fecali quotidiani e stimolanti intestinali; la di e incoraggiare una leggera attività. Il team signora assume il metoclopramide PRN solo analizza inoltre il livello di dolore riportato e quando la nausea e il vomito ricompaiono.
Tabella 1: Farmaci comuni per il trattamento di nausea e vomito dovuti a chemioterapia, Controindicato in Nausea e vomito dovuti L’uso nel lungo periodo spesso impiegato con di immunodepressione Nausea e vomito dovuti Efficacia discutibile

Source: http://ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF41_428.pdf