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Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y a los procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información que creamos, querecibimos o que mantenemos sobre usted. Sus respuestas son para nuestros registros solamente y se mantendrán en forma confidencial de acuerdo a las leyesvigentes. Por favor, advierta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y que pueden hacerle preguntas adicionales respecto a su salud. Esta información es vital y nos permitirá entregarle una atención apropiada. Esta oficina no usará estos datos para hacer discriminaciones.
Teléfono de Casa: Incluya código del área Teléfono de Oficina/Celular: Incluya código del área Si usted está llenando este formulario para otra persona, qué parentesco tiene con esa persona? Tiene alguna de estas enfermedades o problemas:
(Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta)
Tos persistente de más de 3 semanas de duración . ■ Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis. ■ Si su respuesta es Sí a cualquiera de estos 4 problemas, por favor deténgase y devuelva este formulario a la recepcionista.
Información Dental En las preguntas siguientes haga el favor de marcar su respuesta con una (X) donde corresponda. Le sangran las encías cuando se cepilla o cuando usa seda dental?. ■ Sufre de dolor de oídos o del cuello? . ■ Le duelen los dientes con el frío, calor, con los dulces o al presionar? . ■ Tiene algún ruido, salto o molestia en la mandíbula? . ■ Le quedan alimentos o seda dental atrapados entre los dientes?. ■ Tiene bruxismo o hace rechinar los dientes?. ■ Tiene lesiones o úlceras en su boca? . ■ Ha tenido algún tratamiento periodontal (de la encía)?. ■ Usa dentaduras (placas) completas o parciales?. ■ Ha tenido tratamientos de ortodoncia (con aparatos)? . ■ Participa en actividades enérgicas de recreación? . ■ Ha tenido algún problema asociado con un tratamiento Ha sufrido alguna lesión grave en la cabeza o en la boca?. ■ Está fluorada el agua que llega a su casa? . ■ Bebe usted agua embotellada o filtrada? . ■ Si es así, con qué frecuencia? Marque su respuesta con un círculo: Tiene dolor o molestias dentales en este momento? . ■ Cuál es el motivo de su visita al dentista hoy? Información Médica Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas. Se encuentra ahora bajo el cuidado de un médico? . ■ Ha tenido alguna enfermedad grave, operación o ha sido Médico: Teléfono: Incluya código del área hospitalizado/a en los últimos 5 años?. ■ Si es así, cuál fue la enfermad o el problema? Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento Ha habido algún cambio en su salud general durante el Sí es así, por favor indique cuáles son, incluyendo vitaminas, preparados naturales o a base de hierbas y/o suplementos dietéticos: Si es así, qué condición le están tratando? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2007 American Dental AssociationForm S501 Información Médica Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas. (Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta)
Articulaciones Artificiales. Ha tenido algún reemplazo ortopédico
Usa tabaco (fumado, aspirado/rapé, masticado, en bidis)?. ■ total de una articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?. ■ Si es así, le interesaría dejar de hacerlo? Fecha: _________ Si es así, ha tenido alguna complicación?_________________ (marque con un círculo) MUCHO / ALGO / NO ME INTERESA Está tomando o tiene que empezar a tomar uno de estos medicamentos, alendronato (Fosamax®) o risedronato Si es así, cuánto alcohol bebió en las últimas 24 horas? ____________________ (Actonel®) por osteoporosis o enfermedad de Paget? . ■ Si es así, cuánto bebe por lo general en una semana? ______________________ Desde 2001, ha sido o está siendo tratado/a, o tiene que WOMEN ONL
Y Are you:
ARA MUJERES Está usted:
empezar un tratamiento con estos bisfosfonatos intravenosos (Aredia® o Zometa®) por dolor en los huesos, hipercalcemia o por alteraciones esqueléticas resultantes de la enfermedad de omando píldoras anticonceptivas o de sustitución hormonal? . ■■ ■■ ■■ Paget, del mieloma múltiple o de un cáncer metastásico? . ■ Fecha del comienzo del Tratamiento: ___________________________________ Alergias - Es usted alérgico – o ha tenido alguna reacción - a:
En todas las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reacción.
Metales _________________________________________________ ■ Anestésicos locales ________________________________________ ■ Látex (goma) ____________________________________________ ■ Aspirina _________________________________________________ ■ Yodo ____________________________________________________ ■ Penicilina u otros antibióticos _______________________________ ■ Polen (fiebre del heno)/ estacional ___________________________ ■ Barbituratos, sedativos o pastillas para dormir _________________ ■ Animales ________________________________________________ ■ Sulfas ___________________________________________________ ■ Alimentos _______________________________________________ ■ Codeína u otros narcóticos _________________________________ ■ Otros ___________________________________________________ ■ Por favor marque con una (X) su respuesta para indicar si usted ha tenido o no ha tenido algunas de estas enfermedades o problemas. Válvula cardíaca artificial (prótesis). ■ ■ ■ Previa endocarditis infecciosa. ■ ■ ■ Válvulas dañadas en corazón transplantado. ■ ■ ■ Lupus eritematoso sistémico. ■ ■ ■ Desmayos o ataques epilépticos. ■ ■ ■ Reparada en los últimos 6 meses (completamente). ■ ■ ■ECC reparada con defectos residuales . ■ ■ ■ Si es así, especifique: _________________ Aparte de las condiciones en la lista de arriba, ya no se recomienda realizar una profilaxisantibiótica para ninguna otra forma de ECC. Prolapso de la válvula mitral . ■ ■ ■ Dolores de pecho por esfuerzo. ■ ■ ■ Enfermedad cardíaca reumática . ■ ■ ■ Daño en las válvulas cardíacas . ■ ■ ■ Enfermedad gastrointestinal . ■ ■ ■ Reflujo G.E./ardor persistente . ■ ■ ■ Pérdida de peso severa o rápida. ■ ■ ■ Alteraciones de la tiroides . ■ ■ ■ Le ha recomendado algún médico o su dentista anterior que tome antibióticos antes de su tratamiento dental? . ■ ■ ■ Nombre del médico o del dentista que se lo recomendó: Tiene alguna enfermedad, condición o problema que no figure más arriba y que cree que yo debería saber? . ■ ■ ■Explique por favor: NOTA: Se encarece tanto al Doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de la salud del paciente antes del
tratamiento.
Certifico que he leído y comprendido lo que aparece más arriba y que la información entregada en este formulario es exacta. Comprendo la importancia de que la
historia de salud sea fidedigna y de que mi dentista y su personal puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento. Reconozco que todas mis dudas sobre las
preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizaré a mi dentista ni a ningún miembro de su personal por las acciones
que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario.
A SER COMPLETADO POR EL ODONTÓLOGO/A
Comentarios: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Source: http://hshs.csi.edu/dental_hygiene/pdf/ADAAdultSpanishHealthHistory.pdf

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Barrett’s esophagus

Barrett’s Esophagus By Ijeoma A. Azodo1 and Yvonne Romero, M.D.2,3 1University of Chicago, Pritzker School of Medicine; 2,3Division of Gastroenterology and Hepatology, 2,3 Department of Epidemiology, Mayo Clinic, Rochester, MN What is Barrett’s Esophagus? In order to understand Barrett’s esophagus it is useful to understand the normal appearance of the esophagus. In the normal

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