Polyfarmacie optimalisatie methode

Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM)
De Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM) is een stappenplan dat gebruikt kan worden
om op een gestructureerde wijze ingewikkelde polyfarmacie te optimaliseren. De eerste twee
stappen van de POM kunnen door een daartoe aangewezen praktijkondersteuner uitgevoerd
worden. De stappen 3 en 4 moeten door de (huis)arts uitgevoerd worden. Voor de stappen 5
en 6 kan de openbare apotheker van de patiënt geconsulteerd worden. De effectiviteit van de
POM is reeds aan de hand van casuïstiek onderzocht onder huisartsen. Zonder hulp van
praktijkondersteuner en apotheker konden zij met behulp van POM de medicatielijst van
patiënten optimaliseren in ongeveer een kwartier tijd. Het percentage juiste beslissingen (in
vergelijking met de beslissingen van een expert panel) steeg significant van 34.7% in
casuïstiek waarbij de POM niet gebruikt werd naar 48.1% in casuïstiek waar de POM wel
gebruikt werd.*
Stap 1)
Welke middelen neemt de patiënt daadwerkelijk in?

Maak hiervoor gebruik van de Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA)** met behulp van
de afleverhistorie van de openbare apotheek en de medicijndoosjes van de patiënt.
De GMA is te vinden op de website van Ephor (Expertisecentrum Pharmacotherapie bij
Ouderen): www.ephor.nl, of op de Kennisbank Medische Ouderenzorg van de KNMG.
Stap 2)
Welke bijwerkingen zijn aanwezig en wat zijn de alternatieven om de
bijwerkingen te voorkomen?
Zijn er bij deze patiënt aanwijzingen voor de aanwezigheid van bijwerkingen? Maak hiervoor
gebruikt van de GMA (zie onderstaande lijst voor veel voorkomende voorbeelden). Kies zo
nodig een alternatief.
hallucinaties, orthostatische hypotensie delirium, misselijkheid, ataxie, sufheid * Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CMJ, Jansen PAF. Prescribing Optimization Method for improving prescribing in elderly patients receiving polypharmacy. Drugs Aging 2009;26(8):1-15 **Spee J, van Marum RJ, Egberts TCG, Drenth-van Maanen AC, Jansen PAF. Gestructureerde Medicatie Anamnese bij opname helpt een juist overzicht van de thuismedicatie te verkrijgen. NtvG 2010;154:A904 Welk essentieel geneesmiddel ontbreekt, wat moet erbij?

Ga na of de volgende medicijnen gebruikt worden en/of de volgende aandoeningen aanwezig
zijn. Beoordeel of de daarbij behorende medicatie ook bij uw patiënt geïndiceerd is.***
Acetylsalicylzuur, bij overgevoeligheid clopidogrel Overweeg ook bij normale bloeddruk antihypertensivum Anti-hypertensivum bij persisterende systolische RR> 160 mmHG Acetylsalicylzuur, ACE-remmer, β-blokker Welke middelen zijn overbodig en kunnen naar uw mening worden
gestaakt/uitgeslopen? Is voor de indicatie het juiste middel voorgeschreven?

a. Kijk of er medicijnen zijn waar geen indicatie voor is. b. Kijk of de patiënt medicijnen gebruikt waar een (relatieve) contra-indicatie voor Langwerkende benzodiazepines, niet selectieve β-blokkers (propranolol, carvedilol, labetalol, sotalol) Eerste generatie Ca-antagonisten (verapamil, diltiazem, kortwerkend nifedipine), NSAID’s, rosiglitazon Nauwe kamerhoek glaucoom Sterk werkende anticholinergica Ca-antagonisten (verapamil, diltiazem), anticholinergica Metoclopramide, alle antipsychotica m.u.v. clozapine en quetiapine ***Gebaseerd op de START- en STOPP-criteria: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment. Consensus Validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb;46(2):72-83. 1 Hart en vaatziekten: door atherotrombotische processen veroorzaakte klinische manifestaties, zoals myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. 2 Middelen met sterke anticholinerge werking: spasmolytica, tricyclische antidepressiva (TCA), antiparkinsonmedicatie zoals akineton MAAK EEN LIJST VAN DE RESTERENDE GENEESMIDDELEN
Verwacht u klinisch relevante interacties tussen deze resterende
middelen?
- Let op veel voorkomende geneesmiddel interacties:
Geneesmiddel
Interactie
Effect
Vasodilatoren, antipsychotica, tricyclische NSAID’s, diuretica, kinidine, verapamil, NSAID’s, thiazide diuretica, antipsychotica Sulfonylureumderivaten SSRI’s, chloramphenicol, - Adviseer geen grapefruitsap te drinken of St. Janskruid te gebruiken bij de volgende medicamenten: Benzodiazepines: alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam Calciumkanaalblokkers: amlodipine, diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil, lercanidipine, nitrendipine HIV-medicatie: indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir Hormonen: estradiol, hydrocortison, progesteron, testosteron Immuunmodulatoren: cyclosporine, tacrolimus Macrolide antibiotica: claritromycine en erytromycine Overig: aripiprazol, buspiron, dexamethason, docetaxel, domperidon, fentanyl, haloperidol, irinotecan, propranolol, risperidon, salmeterol, tamoxifen, taxol, vincristine, zolpidem. 3 Enzym induceerders: carbamazepine, rifampicine, fenobarbital, fenytoine, St. Janskruid 4 Enzym inhibitoren: verapamil, diltiazem, amiodaron, fluconazol, miconazol, ketoconazol, erythromycine, claritromycine, sulfonamides, cimetidine, ciprofloxacine en grapefruitsap Zie voor alle CYP-enzym induceerders en inhibitoren: http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ Moet de dosis en/of doseerfrequentie van de overgebleven middelen
worden aangepast?
Maak een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) met behulp van de Cockroft
Gault of MDRD formule (http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi).
Bij een klaring <50 ml/min: kijk of (een van) de onderstaande medicijnen of medicijngroepen
worden gebruikt. Zo ja, neem contact op met de openbare apotheker en overleg of de dosering
van deze geneesmiddelen aangepast moeten worden of dat het beter omgezet kan worden naar
een ander middel.
DMARD’s (Disease-modifying antirheumatic drug) Hypnotica, sedativa, anxiolytica, antipsychotica Parasympathicolytica (alleen solifenacine en tolterodine) Trombocytenaggregatieremmer (alleen eptifibatide en tirofiban) Doseringsschema vereenvoudigen ter verbetering van de therapietrouw: - Probeer geen halve tabletten voor te schrijven, de doseerfrequentie zo laag mogelijk te houden en indien mogelijk combinatiepreparaten te gebruiken. - Adviseer hulpmiddelen vanuit de apotheek als de patiënt moeite heeft om medicatie uit de verpakking te krijgen (zoals bij isorbidedinitraat, digoxine en acenocoumarol). MAAK DE DEFINITIEVE MEDICATIELIJST EN BESPREEK DIT MET DE
PATIËNT EN/OF MANTELZORGER
Disclaimer: De genoemde voorbeelden in de POM zijn bedoeld ter illustratie en als hulp om de meest voorkomende problemen te voorkomen. De lijst is echter niet compleet. Het gebruik van de POM zal hierdoor veel medicatiegerelateerde problemen kunnen voorkomen. Het kan echter voorkomen dat uw patiënt ondanks het gebruik van de POM toch een medicatiegerelateerd probleem ontwikkelt, die niet in de POM beschreven staat.

Source: http://www.defencegroup.nl/Portals/0/PDF/Toolkit/Polyfarmacie_Optimalisatie_Methode.pdf