Citalopram y escitalopram

CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM: VALORACIÓN Y RECOMENDACIONES SOBRE LAS DOSIS MÁXIMAS
RECIENTEMENTE ESTABLECIDAS POR LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS
SANITARIOS (AEMPS).
Recientemente la AEMPS ha publicado una nota de seguridad sobre el escitalopram, advirtiendo del
riesgo de que la ya conocida posibilidad de prolongación del QT sea dosis dependiente, y por ello disminuye la dosis máxima recomendada en ancianos y pacientes con disfunción hepática. Anteriormente había publicado la dosis-dependencia del efecto sobre la prolongación del QT del citalopram, disminuyendo también su dosis máxima recomendada.
La AEMPS establece las nuevas dosis máximas en las siguientes:
CITALOPRAM
ESCITALOPRAM
• ¿En qué se basa? Ambas notas informativas se basan en un estudio aleatorizado,
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo con los siguientes resultados: CITALOPRAM
20 mg: 7,5mseg (IC 90% 5,9-9,1)
60 mg: 16,7mseg (IC 90% 15-18,4)
ESCITALOPRAM
10mg: 4,3 mseg (IC 90% 8,6-12,8)
30mg: 10,7mseg (IC 90% 15-18,4)
Posteriormente han revisado las notificaciones espontáneas de sospecha de efectos adversos identificando arritmias ventriculares relacionadas con el uso de citalopram y La FDA ha recibido informes posteriores a la comercialización de prolongación del intervalo QT y torsade de pointes asociados con citalopram y ha evaluado los resultados de un estudio exhaustivo del QT que analizó los efectos de dosis de 20 mg y 60 mg de citalopram en el intervalo QT en adultos. En comparación con el placebo, la media máxima de prolongaciones en el intervalo QT corregido individualmente fue de 8.5 y 18.5 milisegundos para dosis de citalopram de 20 mg y 60 mg, respectivamente. Como resultado de este estudio, la FDA ha determinado que el citalopram causa una prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis y no debe administrarse en dosis mayores de 40 mg por día. • Actuaciones de otros países: Otras Agencias Nacionales europeas han dado las mismas
recomendaciones en sus respectivos países. La Medicines and Health Care Products Regulatory Agency (MHRA) incluso propone a los profesionales sanitarios la forma de monitorizar a los pacientes en tratamiento con estos fármacos. Esta información es avalada por la FDA (Food and Drug Adeministration) americana, y Health Canadá, que secunda • Fármacos contraindicados: A la hora de tomar decisiones habría que valorar la existencia de
diversos factores que pueden incrementan el riesgo de torsades de pointes: la predisposición genética, la potencialidad del fármaco para alargar QT, la asociación de fármacos capaces de prolongar el QT, la interacción con fármacos que inhiben enzimas implicadas en su metabolismo, ser mujer, la hipopotasemia o la disfunción cardiaca. De ahí que, en pacientes tratados con citalopram o escitalopram, resulte necesario evitar la toma de otros fármacos que también puedan prolongar el QT o inhibir su metabolismo. En http://www.qtdrugs.org pueden consultarse los fármacos que prolongan el QT agrupados por riesgo de torsades de pointes. Se puede buscar por fármaco y sus ver
Entre los fármacos que prolongan el QT podríamos destacar los siguientes:
Antiarritmicos: del grupo IA (quinidina, procainamida) y III (amiodarona).
Antipsicóticos :sobre todo pimozide, haloperidol, fenotiazinas (clorpromazina, y levomepromazina)
Antidepresivos: tricíclicos
Antimicrobianos: moxifloxacino, eritromicina IV, pentamidina, y tratamiento antimalaria, sobre todo la
halofantrina
Antihistamínicos: astemizol, mizolastatina.
Procinéticos: domperidona
• Recomendaciones de actuación: valorado todo lo anterior, proponemos unas
recomendaciones que puedan orientar a los profesionales en el manejo de los pacientes que estén en tratamiento con dosis superiores a las máximas recomendadas actualmente: Retirada gradual. Se puede aprovechar para revisar si se mantiene la indicación de continuar con el
tratamiento antidepresivo.
Disminución gradual a dosis máxima recomendada para evitar síntomas de retirada, con la precaución
de no infratratar.
Sustitución por otro antidepresivo, en aquellos casos en los que la clínica sobre todo depresiva, precise
dosis mayores, o el paciente mantenga síntomas residuales. Por ejemplo por sertralina, ISRS de perfil
similar, seguro y con escasas interacciones, y de menor repercusión cardiovascular. Este cambio puede
hacerse directamente, dado que son de la misma familia, comenzando con una dosis de 50 mgr al día.
Dado el perfil más activador de la sertralina, puede asociarse un ansiolítico en aquellos casos en los que
aparezca ansiedad. Evaluar tras un mínimo de tres semanas antes de plantear ascenso.
Control ECG y electrolitos (mayor incidencia de prolongación del QT en hipocalemia, hipomagnesemia)
Búsqueda activa de síntomas de arritmia o insuficiencia cardiaca
Vigilancia de consumo de IBP (aumenta biodisponibilidad )
El profesional sanitario debe individualizar en cada caso. Es posible que tras evaluar el caso
y el balance riesgo/beneficio considere que debe mantener la dosis que el paciente venía Buscar y corregir alteraciones electrolíticas antes de administrarlo
ECG periódico y medir el QT para comprobar que no está siendo prolongado
Vigilancia de interacciones
Información clara al paciente del balance riesgo-beneficio, y la consulta rápida ante cualquier síntoma
o signo de arritmia
Bibliografía
1. Nota informativa: Escitalopram: prolongación del intervalo QT del electrocardiograma. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS. 2 de diciembre de 2011. 2. Nota informativa: Citalopram y prolongación del intervalo QT del electrocardiograma. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS. 27 de octubre de 2011. 3. Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation—new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. Drug Safety Update Vol 5 Issue 5, Dec 2011:A1 4. Corrected QT interval prolongation after an overdose of escitalopram, morphine, oxycodone, zopiclone and benzodiazepines. Can J Cardiol. 2008 July; 24(7): e38–e40 5. Höcht C, Opezzo JA, Taira CA. Intervalo QT prolongado inducido por fármacos desde el punto de vista de un farmacólogo. Rev Argent Cardiol; vol 72 Nº6, 2004: 474-480 6. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el anciano. Actas Esp Psiquiatr 2011;39(1):20-31 7. Clinical and ECG Effects of Escitalopram Overdose. Ann Emerg Med.2009;54:404-408 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ESCITALOPRAM
Nuevas recomendaciones de la AEMPS:
Escitalopram: 20mg en adultos y 10mg en ancianos y disfunción hepática
Paciente adulto con dosis
Paciente anciano con dosis
Descenso gradual a 20mg para
Aprovechar para revisar si se
Descenso gradual a 10mg para
mantiene la indicación del
se mantiene la indicación, valorar
su retirada gradual (5mg cada 2
semanas).
Mantiene estabilidad 8-12 semanas
Empeora con la nueva dosis:
Si se considera que un adulto
Considerar cambio por otro ISRS,
un anciano a 10mg
Considerar riesgo/beneficio. Si otras opciones
están agotadas considerar mantener la dosis Control de otros factores de riesgo para prolongar QT, interacciones farmacológicas, búsqueda activa de síntomas de arritmia, información clara al paciente, ECG periódico (si se detecta prolongación significativa de QT: cambiar, valorar derivar a especialista)

Source: http://www.somamfyc.com/Portals/0/Ficheros/SoMaMFyC%202012/Formaci%C3%B3n%202012/Varios%20Formaci%C3%B3n/Citalopram%20y%20Escitalopram.pdf