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PROTOCOLE DE TRAITEMENT DES HEMORRAGIES DIGESTIVES PAR
HYPERTENSION PORTALE

1. Prise en charge initiale : évaluer l’importance et le retentissement hémodynamique de
l’hématémèse

• Extériorisation de sang rouge ou noir par la bouche ou l’anus • Tachycardie • Hypotension artérielle • Autres signes de choc hypovolémique : pâleur, extrémités froides, marbrures, TRC >3 s, angoisse, troubles de conscience, oligurie
2. Traitement d’urgence : maintenir les fonctions vitales
• Voie veineuse périphérique (1 à 2)

• Bilan initial :
• Groupe rhésus phénotype, RAI • NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogène +/- bilan CIVD • Bilan hépatique, +/- ammoniémie • Commande de culots globulaires et plaquettes • Correction du collapsus :
• 1 g/kg Sérum albumine 20 % (soit 5ml/kg et jusque 20 ml/kg) en attendant • Si anémie aiguë sévère: transfusion (sans attendre la détermination du groupe) de Culot Globulaire O Rh (-). Par convention, le sang O Rh(-) est toujours de phénotype ddccee Kell (-), CMV (-). • Oxygène nasal (3l/mn)

• Surveillance hémodynamique (cardioscope, saturomètre et dynamap) et diurèse

• Sonde nasogastrique siliconée de bon diamètre, vider l’estomac et noter si sang
noir ou rouge (pas de pansement digestif avant l’endoscopie haute) • Lavages gastriques au sérum physiologique glacé (5 à 10 ml/kg par passage)

• Arrêt alimentaire

• En cas de transfusion : remonter à un taux d’hémoglobine maximum de 10 g/dl
pour éviter une hypervolémie qui pourrait entraîner la reprise des saignements.
Volume de culot globulaire à transfuser : P x 3 x (HbS - Hb0),
P=poids (kg), HbS= Hb souhaitée (8 à 10 g/dl), Hb0=Hb observée
en restant < 15 ml/kg
• En cas de cirrhose : compenser les pertes en albumine pour éviter une

3. Trouver l’origine de l’hémorragie : oesogastroduodénoscopie (en urgence après mise
en condition du patient et transfusion éventuelle)
Lésions potentiellement source d’hémorragie :
• gastrite hémorragique d’HTP • oesophagite • Mallory Weiss • Ulcère gastrique ou duodénal • Ulcération de la muqueuse des varices • Rupture vraie de varices oesophagiennes (rare)
4. Traitements spécifiques
Médicaux
• 1. Oméprazole : 1 mg/kg (40 à 80 mg/1.73 m2) en injection IVL sur 30 mn
(efficacité vérifiée si pH gastrique > 4)
• 2. Somatostatine :
• 3 à 4 γ/kg en bolus IVD • puis 3 à 4 γ/kg/h en perfusion continue pendant 24 à 48 heures • A passer seule sur vvp diluée dans SSI, incompatible avec S glucosé • Effets secondaires : douleurs abdominales, bradycardies • Surveiller cardioscope, TA, glycémie (hypo et hyper)
• 3. OU Glypressine :
• 30 γ/kg en dose d’attaque • puis 15 γ/kg toutes les 3 à 6 heures (<120 γ/kg/j) • soit 2 mg/1.73 m2 dans 50 ml de SG 5% à passer en 20 à 30 minutes • durée d’action : 6 heures vasoconstriction coronarienne (adulte), rétention hydrique • 4. Eventuellement lavage gastrique à l’eau ou à la potion de Levy :
• 1 litre eau • 10 sachets de Phosphalugel • 5 ampoules de thrombase 1000 • 5 ampoules d’hémocaprol
Endoscopiques

• 1. Sclérose de VO en urgence
• Au bloc, sous AG
• Injection dans le cordon qui saigne d’Aétoxisclérol 1 %
• Volume maximum : 1 ml/kg/séance
•
• 2. Ligature de VO
• Au bloc, sous AG
• Poids > 20 kg

En cas d’échappement thérapeutique ou d’hématémèse cataclysmique : sonde de
Blakemore

• Nourrisson (< 3 ans) • Enfants (4 à 10 ans) • Adulte (> 10 ans) • Vérifier les 2 ballonnets avant d’introduire la sonde (gonfler à l’eau) • Poser la sonde dans l’oesophage • Gonfler le ballonnet (estomac) avec 100 cc d’air, puis retirer la sonde jusqu’à ce que le ballonnet bute sur le cardia, la fixer au nez • Gonfler le ballonnet œsophagien avec 30 à 40 cc d’air • ASP pour contrôler la position de la sonde • Dégonfler le ballonnet œsophagien (pour éviter les nécroses de l’oesophage) • 5 mn toutes les 4 heures pendant les 8 premières heures puis 5 mn toutes les 8 heures pendant les 16 heures suivantes
Traitements associés en cas de cirrhose :

• Prévention d’une décompensation oedamto - ascitique : • Duphalac per os : 30 ml/1.73 m2 • ou Duphalac en lavement : • Mélange : 1/3 Duphalac et 2/3 SSI • 50 ml si NRS • Régime pauvre en protides : 0.5 g/kg/j • Perfusion 1 g/kg Serum Albumine Concentrée à 20% • +/- lasilix
Indications

• Si gastrite, Mallory Weiss, ulcères : lavages glacés, Oméprazole IV • Si saignements sur VO : Somatostatine en 1ère intention • Si rupture de VO : • après échec de la somatostatine, • Sclérose ou ligature de VO en urgence • si échec : pose d’une sonde de Blackemore

Source: http://s1.e-monsite.com/2009/04/07/80293588hemorragie-digestive-pdf.pdf