Référentiels Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque chronique systolique
La prise en charge de l’insuffisant cardiaque chronique est complexe comprenant une approche pharmacologique qui a beaucoup évolué ces dernières années, avec des molécules efficaces en termes de réduction de morbi-mortalité, des dispositifs implantables spécialisés, une approche non pharmacologique éducative favorisant des règleshygiéno-diététiques, une surveillance régulière, un réentrainement à l’effort et un soutien psychologique. Nous détaillerons ici l’approche pharmacologique selon les dernières recommandations des sociétés Européennes et Américaines concernant la dysfonction systolique (FEVG<40%). diurétiques de l’anse, à la dose minimale adaptée aux symptômes inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) à la dose maximale tolérée béta-bloquants (BB) à la dose maximale tolérée et les Antagonistes des Récepteurs aux Minéralocorticoïdes (ARM)
1/ Les diurétiques Principalement diurétiques de l’anse (furosémide, bumétamide) Il s’agit du traitement symptomatique incontournable de la surcharge hydro-sodée. Ils n’ont pas de bénéfice sur le pronostic et ne devraient pas être utilisés seuls (sans IEC ou BB) Leur posologie doit être adaptée en fonction des symptômes : réduire les doses en l’absence de surcharge, certains patients peuvent même apprendre à gérer les variations selon la volémie. Ils nécessitent une surveillance du risque d’hypokaliémie et de déshydratation. 2 / Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Ils améliorent la survie, les symptômes, la qualité de vie et diminuent les ré-hospitalisations chez les patients symptomatiques ou non (classe I à II de la NYHA). L’initiation de l’IEC se fait à petite dose puis la posologie doit être augmentée aux doses maximales recommandées qui sont tolérées par le patient en baissant les diurétiques ou arrêtant les vasodilatateurs. Ramipril 10mg, Captopril 150, Enalapril 20mg, Lisinopril 20-35mg, Trandolapril 4 mg La surveillance clinique : Hypotension artérielle : se baser sur la tolérance clinique (signes d’hypotension orthostatique), les IEC peuvent être introduits même si PAS <100mmHg sous surveillance spécialisée. Toux : la survenue d’une toux sèche par accumulation de bradykinines doit faire prescrire à la place de l’IEC un ARA2. La surveillance biologique : La prescription est possible si insuffisance rénale modérée (créatininémie <250 µmol/l ou clearance de la créatininémie >30ml/min). Faire un dosage de la créatininémie et du potassium 1 à 2 semaines après l’introductionet après chaque changement de dose, puis à 1, 3, 6 mois. Une élévation initiale de la créatinine de 20% est possible et nécessite une surveillance biologique rapprochée. 3/ Les béta-bloquants Ils permettent d’améliorer la survie, les symptômes et les ré-hospitalisations. Les bénéfices apparaissent après 3 mois et sont démontrés aussi chez les sujets âgés. Sont recommandés :
- chez l’insuffisant cardiaque STABLE SYMPTOMATIQUE en stade II à IV, - dans le post infarctus avec une dysfonction ventriculaire, si asymptomatique (NYHA I).
L’instauration se fait avec une très faible dose initiale et sous surveillance clinique tensionnelle et électrocardiographique 4 heures après la prise à distance d’une décompensation cardiaque. L’augmentation progressive des doses se fait selon un protocole de titration défini selon les molécules pour atteindre les doses maximales recommandées. Les contre indications se résument à l’asthme et les BAV de 2e et 3e degré non appareillés et les limites de prescription sont liées à une hypotension ou une bradycardie. 4/ Les Antagonistes des Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) Ils prennent une place plus importante dans les nouvelles recommandations. Ils sont recommandés chez les insuffisants cardiaques avec dyspnée classe II, III et IV de la NYHA, une FEVG < ou = à 35% malgré un traitement optimal. Ils réduisent le risque de décès et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (eplerenone 50 mg, spironolactone 50 mg). L’instauration se fait avec une dose faible qu’on va augmenter progressivement. La surveillance biologique (rénale et kaliémie) doit être rigoureuse du fait des risques d’hyperkaliémie. 5/ Autres traitements
a. Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2)
Sont recommandés chez les patients avec FEVG <40%, en stade I à IV de la NYHA, s’ils sont intolérants aux IEC. Ils sont passés en arrière plan en terme d’association par rapport aux ARM.
b. L’ivabradine
C’est un bradycardisant pur en inhibant canal If du nœud sinusal. Il est recommandé chez les patients en rythme sinusal avec une FEVG ≤35%, une fréquence cardiaque > ou = à 70/min, symptomatiques (stade II à IV de la NYHA) malgré un traitement optimal associant bétabloquants, IEC (ou ARA2), ARM (ou ARA2) ou chez les patients intolérants aux bétabloquants.
c. La digoxine
La digoxine est indiquée dans la fibrillation auriculaire à tous les stades d’insuffisance cardiaque afin de ralentir la fréquence ventriculaire améliorant ainsi les symptômes et la morbidité (réduction des hospitalisations) sans bénéfice en terme de mortalité. Elle est recommandée en plus de la quadrithérapie de base si le patient reste symptomatique. Adaptation des doses chez le sujet âgé ou si dysfonction rénale Surveillance clinique : risque de bradycardie, signes de surdosage Surveillance biologique avec dosage de la digoxinémie deux semaines après l’introduction et dans les situations à risque (poussée d’insuffisance rénale). d. Autres traitements Les dérivés nitrés ne seront prescrits seulement qu’à visée symptomatique en cas d’angor ou dyspnée aigue. En cas d’hypotension ils doivent être arrêtés en priorité pour maintenir la prescription IEC+BB. LES Médicaments à éviter : AINS et COXIBS Anti arythmiques de classe 1C Antagonistes calciques (verapamil diltiazem) Antidépresseurs tricycliques, lithium Corticoides, Les formes effervescentes contiennent beaucoup de sodium Adaptation thérapeutique en fonction des symptômes Réduction morbi-mortalité Réduction des symptômes
ARM et bétabloquants si post infarctus
En résumé :
indication surveillance surveillance clinique biologique Diurétiques de symptomatique l’anse NYHA II à IV Inhibiteurs pronostique Conversion NYHA I à IV Beta Bloquants pronostic NYHA II à IV pronostic NYHA II à IV NYHA I en post IDM récent pronostic NYHA I à IV si intolérance IEC ou en association aux IEC si symptômes Digoxine Symptomatique
ATTENTION: pas d’association IEC + ARA2 + antialdostérone Référentiel octobre 2012 Références : recommandations de la société européenne lien sur le site : www.resic38.org
POUR EN SAVOIR PLUS :
* Etude Shift : effects of ivabradine or cardiovascular events in patients with moderate to severe chronic heart disease. Lancet 2010
* ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronique heart failure 2012,
European Journal of heart failure 2012-14, 803-869 ou sur le site : www.resic38.org
* 2009 focused Update : J. Am. Coll. Cardio. 2009 ; 53 ; 1343-1382
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Référentiels 
Adaptation thérapeutique en fonction des symptômes