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R E V I S I Ó N
Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario
A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugüerza**** y M. Sanz***** ving an increasingly relevant roleæ as the last option, since Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüer - its results are uncertain in such an heterogeneous group of za J and Sanz M. Chronic pelvic pain: a multidiscipli - patients. 2000 Sociedad Española del Dolor. Published nary approach. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 375-389. Key words: C h ronic pain. Pelvic pain. Dysmenorrhea. In-
terstitial cystitis. Irritable colon. Laparascopy.
C h ronic pelvic pain is a great challenge both for the ge- neral practitioner and the specialist, due to the complexityof the structures present in this anatomic region, their rich El dolor pélvico crónico supone para el médico general innervation with visceral, sympathetic and parasympathetic o el especialista un duro reto. Esto se explica por la com- components; and the multiple symptomatic pictures cove- plejidad de las estructuras englobadas en esta región anató- red by the definition. To all the above has to be added the mica, por su rica inervación, con componentes viscerales, relevant role of psychological and social aspects that may simpáticos y parasimpáticos y por la multitud de cuadro s play a role in the development and perpetuation of such a sintomáticos que engloba esta definición. A todo ello, hay que añadir el importante papel que los aspectos psicoló- Thus, frequently the patient has already visited several gicos y sociales pueden llegar a jugar en el desarrollo y specialists and undergone several diagnostic tests without perpetuación de un dolor de estas características.
Nos vamos a encontrar, por tanto, frente a un paciente Given the complexity of these conditions, patients with que frecuentemente ha visitado varios especialistas y re a l i- c h ronic pelvic pain must be assessed with a multidiscipli- zado múltiples pruebas diagnósticas sin obtener re s u l t a d o s nary approach, including in the anamnesis an assessment of his/her family and psychosocial environment. Dada la complejidad de estos cuadros, los pacientes con The therapeutic attitude should be based in all the abo- dolor pélvico crónico deben ser evaluados desde un enfo- ve, using all the pharmacological and psychological re s o u r- que multidisciplinar, incluyendo en la anamnesis una valo- ces available and reserving surgery æwith laparoscopy ha- ración de su entorno familiar y psicosocial. La actitud terapéutica debe estar basada en todo lo an- t e r i o r, empleando todos los recursos farmacológicos y psi-cológicos disponibles y reservando la cirugía, en la que lal a p a roscopia está alcanzando un papel cada vez más pro t a-gonista, como opción última, dado que los resultados de *Medico Adjunto. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Do- ésta son inciertos en este grupo tan dishomogéneo de pa- l o r. Hospital Príncipe de A s t u r i a s .
cientes. 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado **Medico Adjunto. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Madrid.
*** Medico Adjunto. Urología. Hospital Príncipe de A s t u r i a s .
**** Medico Adjunto. Cirugía General y Digestiva. Hospital Príncipede A s t u r i a s Palabras clave: Dolor crónico. Dolor pélvico. Dismeno-
***** Jefe de Sección. Anestesiología, Reanimación y Tr a t a m i e n t o r rea. Cistitis intersticial. Colon irritable. Laparo s c o p i a .
del Dolor. Hospital Príncipe de A s t u r i a s Recibido: 1 7 - 6 - 9 9 .
Aceptado: 2 1 - 3 - 0 0 .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 2. NEUROANATO M Í A Y N E U R O F I S I O L O G Í A
La inervación de la pelvis depende del sistema nervioso central y del sistema nervioso autónomo Las fibras simpáticas proceden de los últimos seg- mentos dorsales de la médula y de los segmentos 4.1. Dolor de causa ginecológica predominantemente A nivel de la bifurcación de la aorta los nervios in- 4.2. Dolor de origen ginecológico predominantemente termesentéricos que descienden por la cara anterola- teral de la misma, forman el plexo hipogástrico supe- 4.4. Causas urológicas4.5. Causas musculoesqueléticas Existe ocasionalmente un plexo hipogástrico me- 4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual dio por debajo del promontorio y del mismo proce- den los nervios hipogástricos o plexo hipogástrico i n f e r i o r, que situándose a nivel de uterosacros llegan 6. TRATAMIENTO DELDOLOR PÉLVICO CRÓNICO a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porción superior de la vagina donde toman el nombre de ple- El otro importante plexo del aparato genital lo for- man los plexos ováricos procedentes de los plexosaórticos y renal que acompaña a los vasos ováricospara inervar los ovarios, la parte externa de las trom-pas y los ligamentos anchos.
Riñón y uréter se inervan por el simpático pregan- 1. INTRODUCCIÓN
glionar y post-ganglionar, y por el parasimpático,dando lugar al plexo autónomo renal. Vejiga y uretra El dolor es por definición una sensación subjetiva.
reciben inervación de nervios pelvianos pudendos y Se observan enormes diferencias individuales en la simpático D12-L2, testículo, escroto y pene proce- capacidad de tolerar el dolor. En algunas culturas se den del simpático D10-L1 y nervios pudendos, abdo- acepta estoicamente mientras que en otras es lícita su minogenitales, genitofemorales y femorocutáneos También el significado subjetivo del dolor influye Las fibras parasimpáticas se originan en el plexo fuertemente en su reacción hacia él.
sacro (S2-S3-S4) y dan origen a los nervios pélvicos El sistema sanitario occidental se ha orientado hacia o erectores que terminan en el plexo hipogástrico in- el diagnóstico y tratamiento de los trastornos agudos, en ferior para desde allí enviar fibras al útero y al tercio los que la mayoría de las veces el médico es resolutivo.
El dolor pélvico de carácter agudo es relativamen- Los músculos y tegumentos del periné se hallan te sencillo de evaluar, diagnosticar y tratar. El emba- principalmente inervados por el nervio pudendo pro- razo ectópico, la torsión o rotura de quistes anexia- cedente de las ramas anterior de los nervios sacros 2, les, la apendicitis o la cistitis aguda son en general procesos que podemos solucionar con relativa pron- La piel del periné se halla inervada por ramas de titud, con resultados satisfactorios tanto para el pa- los nervios ilioinguinal, femorocutáneo y cutáneo ciente como para el especialista responsable, si bien perforantes de los nervios sacros y anococcígeos.
hay cuadros cuyo difícil manejo puede generar ansie- Recordemos aquí que existen varios tipos de do- dad y frustración en profesionales y enfermos. lor: nociceptivo (visceral y somático) y neuropático Los pacientes que presentan dolor pélvico crónico o por deaferentización originado a consecuencia de son subsidiarios de estudio exhaustivo multidiscipli- una información perturbada central o periférica.
nario abordando, no sólo aspectos fisiológicos o clí- La sensación visceral denota el dolor u otros estí- nicos, sino también psico-sociales y vivenciales.
mulos que nacen de órganos internos, y la sensación Esta revisión se va a centrar con mayor interés en somática es la que proviene de las capas cutáneas, el diagnóstico y tratamiento, médico y quirúrgico, de aponeurosis y músculos. Así el dolor visceral verda- los pacientes con dolor pélvico crónico.
dero es profundo y difuso acompañado de respuestas DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Fig. 1.—Esquema de la inervación de la región perineal.
reflejas autónomas y sin hiperalgesia cutánea. El do- 3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
lor somático suele ser localizado y superficial identi- D E L D O L O R
ficándose dentro del dermatoma y con hiperalgesiacutánea (3).
El mensaje nociceptivo resulta de la estimulación Podemos añadir además que los genitales internos de terminaciones libres amielínicas (nociceptores) (ovarios y la membrana peritoneal), las trompas, úte- que constituyen arborizaciones plexiformes en los te- ro, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas par- jidos cutáneos, muscular y articular, así como en las tes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e inervadas por el sistema nervioso autónomo sensi- Estos mensajes son, en seguida, transportados por los nervios a través de fibras catalogados según su Por otro lado, la quinta parte final de la vagina y diámetro y la presencia o no de vaina de mielina, los derivados del sinus urogenital formados por los siendo las más importantes las fibras C y las A d e l t a .
elementos que constituyen los genitales externos, Después de su trayecto estas fibras aferentes al- vulva, diafragma músculo-aponeurótico del suelo canzan el SNC por las raíces raquídeas posteriores o pélvico, tienen una composición de fibra muscular sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las estriada inervada por el sistema nervioso cerebro-es- fibras A delta y C terminan a nivel de las capas su- pinal voluntario y sensible a opiáceos.
perficiales del asta posterior de la médula espinal.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 Desde aquí las fibras aferentes se cruzan a nivel me- TA B L A I . CAUSAS DE DOLOR PÉLV I C O
dular al cuadrante contralateral de la médula, for- mando las vías clásicas de transmisión de los estímu- los nociceptivos: los fascículos espinotalámicos y e s p i n o r e t i c u l a r. Además de éstos, las técnicas de neuroanatomía están demostrando vías desconocidas anteriormente, como la espino-ponto-amigdalina que parece jugar un importante papel en el componente Las neuronas incorporadas en estos fascículos se encontrarán en las áreas somatoestésicas primarias y secundarias de la corteza cerebral así como al gyrus Dolor tras la esterilización quirúrg i c a Las primeras serían responsables del componente sensorial-discriminativo del dolor mientras que el ló- G a s t ro i n t e s t i n a l e s bulo frontal aportaría el aspecto afectivo-emocional Enfermedad inflamatoria intestinalD i v e r t i c u l o s i sDolor neoplásico 4. CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Dolor no neoplásico del esfínter analProctalgia fugax A la hora del diagnóstico de este síndrome doloro- so, deben tenerse en cuenta todas las estructuras que se encuentran en la pelvis: aparato genital urológico y digestivo, y las estructuras musculoesqueléticas que componen la pelvis. De ahí el necesario enfoque multidisciplinario del diagnostico y tratamiento del Como en todo síndrome doloroso crónico, deben tenerse siempre presente las alteraciones psicológi- cas que puedan ser causa de dolor o del empeora- miento de un dolor de origen org á n i c o .
Alteraciones Psiquiátricas y abuso sexual D e p r e s i ó nS o m a t i z a c i ó n 4.1. D o l o r de causa ginecológica
p redominantemente cíclico
D i s m e n o r r e a
La palabra dismenorrea tiene raíces griegas y sig- nifica dificultad en el flujo menstrual, aunque su de-finición correcta sería algomenorrea, pues nos referi-mos con ella al dolor en la menstruación.
El tratamiento de la dismenorrea se centra en los Se han comunicado en nuestro medio cifras de dis- antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y las com- menorrea moderada o intensa de un 26%, leve de un binaciones de estrógenos y progestágenos. Ta m b i é n 21%, alterna de un 4,8% y ausente en un 48% (3).
se han utilizado β-estimulantes, antagonistas del Ca Hablamos de dismenorrea primaria cuando no se en- cuentran causas orgánicas y secundaria si se asocia a En los casos de resistencia a tratamiento médico hallazgos pélvicos que pudieran ser su causa (endome- se pueden ofrecer intervenciones quirúrgicas tales triosis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), disposi- como dilatación cervical, sección de ligamentos tivo intrauterino (DIU), tumores uterinos, congestión uterosacros, neurectomía presacra o técnicas no qui- pélvica, estenosis cervicales, malformaciones congéni- r ú rgicas como la estimulación eléctrica transcutánea tas de órganos derivados del conducto de Muller).
(TENS), que describiremos más adelante.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Con la administración de anovulatorios se consi- ción del dolor inmediatamente después de la laparos- gue un alivio casi completo (90%) con estroprogestá- copia aunque su eficacia disminuye a largo plazo.
genos normodosificados y entre un 80-90% con los Así Howard y cols. comunican que el tratamiento minidosificados. En adolescentes en las que no se de la endometriosis por laparoscopia en caso de do- desee bloqueo de la ovulación o cuando esté con- lor pélvico crónico proporciona no más de un 50% de traindicado el etinilestradiol, se pueden utilizar ges- desaparición definitiva del dolor y por ello no reco- tágenos con resultados aceptables en el 60-70% de miendan este tratamiento en estos casos (6).
Sin embargo, Sutton y cols. demuestran mediante un estudio doble ciego prospectivo y randomizadoque el tratamiento laparoscópico de la endometriosis E n d o m e t r i o s i s
incluida la sección del nervio uterino mediante láser(LUNA) es un procedimiento efectivo (7). JL P o u r l y Se define como tejido endometrial fuera de la ca- y cols. opinan que si en el transcurso de una laparos- vidad uterina. Se pueden distinguir dos formas fun- copia, en una paciente aquejada de dolor pélvico cró- nico, se encuentra endometriosis debe ser tratada in- Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las cluyendo LUNA si padece además dismenorrea glándulas y el estroma endometrial se extienden di- severa. A continuación, si la extirpación de las lesio- nes no es completa debe ser iniciado tratamiento con Endometriosis externa, generalmente denominada análogos de la GnRH postoperatoriamente (8).
endometriosis, en la que el endometrio se localiza Cuando el dolor reaparece tras el tratamiento qui- fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en r ú rgico la estrategia dependerá de los deseos repro- otros órganos pélvicos o abdominales aunque puede ductivos de la paciente. Para mujeres mayores con aparecer casi en cualquier lugar del org a n i s m o .
hijos se intentará tratamiento médico antes de instau- Es una enfermedad que se comporta como un teji- rar cirugía radical. Cuando se trate de pacientes jóve- do maligno en cuanto a su diseminación e infiltra- nes que no deseen hijos en un futuro inmediato el ción pero su malignización es muy rara. En la actua- tratamiento médico será previo a una nueva laparos- lidad está cambiando el concepto de esta enfermedad copia que deberá ser tan completa como sea posible y ya muchos autores consideran las formas leves co- incluyendo LUNA. Cuando el dolor vaya unido a in- mo una entidad parafisiológica (4). En cuanto a su fertilidad el tratamiento de ésta última marcará la es- relación con el dolor pélvico crónico también es con- trovertida. Mientras que la endometriosis severa síestá relacionada con el dolor pélvico crónico las for-mas moderadas y leves no están relacionas significa- Síndrome premenstrual
tivamente (Thornton y cols. 1997) (5), (Balash ycols., 1996) (4). El tratamiento médico de la endo- Se define como aparición en segunda fase del ci- metriosis ha ido variando. El danazol (800 mg.día - 1) clo de un cortejo de síntomas físicos y psíquicos.
es un fármaco eficaz en el tratamiento sintomático Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado.
y consiste en pesadez permanente, fatiga vespertina, Últimamente han sido más utilizados los análogos de cefalea, mastodinia, distensión abdominal, edema de la GnRH con resultados igualmente eficaces en el las extremidades unido a trastornos afectivos entre tratamiento de la dismenorrea, dolor pélvico y dolor los que figuran irritabilidad, depresión, cambios de a la palpación. Entre los efectos secundarios deriva- dos los sofocos y la pérdida reversible de minerales La fisiopatología es desconocida y se ha postulado óseos se puede paliar con progestágenos simultáne- desequilibrio estroprogestágeno a favor de los estróge- nos, déficit de vitamina B6, acción de las prostaglandi- En el tratamiento quirúrgico de la endometriosis nas, hipoglucemia, alteraciones del sistema renina-an- sintomática, que no responde a tratamiento médico, giotensino-aldosterona, exceso de vasopresina la laparoscopia se demuestra como una técnica útil cambios periódicos de los péptidos opiáceos endógenos.
cuando ésta va unida a esterilidad. Cuando el dolor En pacientes con formas leves o moderadas los es el síntoma principal la cirugía laparoscópica tam- cambios en el estilo de vida (ejercicio, supresión del bién puede utilizarse, pero el tratamiento médico es tabaco, cafeína, sal e hidratos de carbono refinados de elección para evitar cirugía recurrente. Muchos de la dieta, restricción de líquidos y la información autores comunican tasas elevadas (80%) de desapari- tranquilizadora pueden ser suficientes.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 El uso de anticonceptivos hormonales tiene resul- Es importante señalar el gran cambio establecido tados variables así como otros medicamentos tam- en el manejo de la EIP en la actualidad, ya que con el bién utilizados (AINEs, diuréticos, inhibidores de la advenimiento de la laparoscopia quirúrgica la estra- síntesis de prostaglandinas, danazol).
tegia terapéutica ha cambiado radicalmente.
En los casos de resistencia a estos tratamientos y Si hasta ahora el tratamiento se iniciaba con anti- síntomas severos se puede utilizar piridoxina (100- bioterapia intravenosa, en el momento actual el diag- 400 mg) durante todo el ciclo y progesterona admi- nóstico de una posible EIP obliga a la realización de nistrados en la segunda fase del ciclo (3).
una laparoscopia con la máxima prontitud realizando Ozeren y cols. apuntan efectos satisfactorios en el drenaje y lavado de los abscesos encontrados. tratamiento con fluoxetina del síndrome premens- Este tratamiento aparte de evitar largas estancias hospitalarias acorta la evolución de la enfermedadpermite la toma de muestras para cultivos y antibio-gramas y previene la formación de adherencias en al- Síndrome intermenstrual
El dolor con la ovulación lo padecen algunas mu- jeres en edad reproductiva. Consiste en un dolor en Retroflexión uterina
la mitad del ciclo en uno u otro lado del abdomenque dura 1-2 horas y que puede ir acompañado de un Se ha observado que incluso un 33% de las muje- pequeño sangrado vaginal. En ocasiones el dolor es res tienen retroflexión uterina, aunque es imposible muy intenso y se acompaña incluso de defensa abdo- saber si este hecho denota enfermedad o constituye minal en la zona. No es infrecuente su diagnóstico en causa de dolor. Es habitual que el dolor referido por los servicios de urgencia. Su verdadera importancia la paciente sea principalmente la dispareunia que se está en su diagnóstico; el tratamiento con analgési- reproduce en la presión sobre el Douglas. Antes de cos e información de la paciente es en la mayoría de indicar una intervención es útil el test del pesario pa- ra comprobar que la mujer siente alivio del dolor.
Síndromes congestivos
4.2. D o l o r de origen ginecológico
p redominantemente no cíclico
Consiste en la formación de venas varicosas en la pelvis. Una etiología no comprobada pero amplia- Enfermedad pélvica inflamatoria
mente difundida es la anorgasmia en la mujer. El do-lor se localiza en ambas fosas ilíacas y se irradia a La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un zonas lumbares, se agrava con la marcha, los esfuer- cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La ascensión de gérmenes desde la vagina a órganos ge- El tratamiento empírico sería los flebotónicos o nitales internos es la causa de la enfermedad. Menos incluso las embolizaciones en casos resistentes la ci- frecuente la diseminación hematógena de dichos gér- Es importante señalar el escepticismo actual de su Se desconoce la incidencia de dolor pélvico cróni- verdadero papel en la etiología del dolor crónico. En co tras una EIP pero algunos autores han señalado este sentido Thornton y cols., en un estudio doble que este síndrome aparecerá incluso en un 23% de ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran re- lación entre pacientes con dolor pélvico crónico y Se ha atribuido a la formación de adherencias la venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de diá- etiopatogenia del dolor crónico en este grupo de pa- cientes. La ausencia de diferencias en las adheren-cias encontradas en pacientes con DPC y pacientesasintomáticas alimenta la controversia en este punto.
Síndrome de restos ováricos
El estudio y evaluación de las pacientes con ante- cedentes de EIP que padezcan DPC no variará del Las mujeres que se quejan de dolor pélvico tras resto, realizando siempre un estudio sistemático de una histerectomía pueden tener un origen ovárico del las posibles causas físicas y psíquicas.
mismo. Cuando existen adherencias en la fosita ová- DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O rica se produce un dolor crónico bajo que se puede El tratamiento de las adherencias debe ser por la- irradiar a cara anterior del muslo o posterior, acom- paroscopia para así evitar la formación de otras nue- pañándose de dispareunia o disfunción urinaria. Pue- vas. La hemostasia debe ser cuidadosa y se realizará de ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a histerectomía conservando uno o ambos anejos.
En estos casos la extirpación de dichos restos me- jora el cuadro en la mayoría de los casos.
4.3. Causas gastro e n t e rológicas
Como se ha visto, la inervación de la zona pélvica, Dolor tras esterilización quirúrgica
además de compleja, por las diversas aferencias querealiza, está compartida por las estructuras tanto uro- Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas qui- genitales como gastrointestinales. Este hecho dificul- r ú rgicamente van a presentar posteriormente algias ta doblemente el diagnóstico del dolor pélvico, ya pelvianas debidas a: el elevado número de algorre- que, de un lado, el dolor visceral es difuso y, de otro, ceptores en las capas tubáricas, la isquemia vascular la proyección nerviosa de las diferentes estructuras provocada por la ligadura, la esclerosis tubárica se- cundaria a la cirugía, el hidrosalpinx en el resto tubá- Dentro de las causas de dolor pélvico de origen rico y las frecuentes reacciones granulomatosas del gastrointestinal destacan: la enfermedad del colon muñón proximal. La sintomatología puede ser inme- irritable, enteropatía inflamatoria (sea Crohn o coli- diata en casos de electrocoagulación o, lo que resulta tis ulcerosa), las enterocolitis infecciosas, diverticu- litis, obstrucción intestinal, neoplasias intestinales,hernias, apendicitis, angina abdominal y endometrio-sis intestinal.
D i s p a r e u n i a
El dolor que se produce durante el coito puede ser Colon irritable
un problema clínico difícil en su resolución o una al-teración anatómica fácil de solventar.
Disfunción intestinal sin anormalidad estructural o En general el dolor en la penetración puede deberse bioquímica detectable que altera los patrones de de- a vulvovaginitis, defectos de lubricación, distrofias fecación (diarrea, estreñimiento). Suponen un 50% vulvares, divertículos uretrales o incluso existencia de de las consultas en gastroenterología (10). Se ha de- anillos rígidos completos o incompletos en la entrada mostrado una asociación entre trastornos de la perso- de la vagina que obligan a su excisión quirúrgica. La dispareunia profunda puede sugerir algún ori- La causa podría ser un umbral menor de dolor gen pélvico como endometriosis, adherencias pélvi- frente a la distensión intestinal por receptores hiper- cas, retroflexión uterina sintomática o prolapso de sensibles en la pared del intestino delgado o el colon.
La clínica consiste en dolor cólico o espasmódico Por último, no hay que olvidar las implicaciones que aumenta tras la ingesta, especialmente de ciertos psicosociales de la dispareunia que pueden compli- alimentos, y cede con la deposición. La distensión car el diagnóstico para el clínico.
abdominal y el tenesmo completan el cuadro clínico.
El tratamiento consiste en medidas tendentes a dis- minuir el estrés, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos, Adherencias pélvicas
laxantes osmóticos, dieta rica en fibra. Todos ellos ac-túan disminuyendo el número de brotes y la tolerancia a Controvertido es el papel de las adherencias pélvi- los mismos aunque no hacen desaparecer el cuadro.
cas en la etiopatogenia del dolor pélvico crónico. Enestudios prospectivos doble ciego no se ha encontradomayor frecuencia de adherencias en pacientes con do- Enfermedad inflamatoria intestinal
lor respecto a pacientes asintomáticas. Las adheren-cias que limitan el movimiento de algunos órg a n o s El dolor en este caso se produce como consecuen- son las que están implicadas como agentes causales de cia de procesos inflamatorios intestinales o periintes- d o l o r, siendo especialmente algógenas las adherencias tinales por obstrucción, inflamación o distensión y periováricas y las que unen el útero al epiplon.
por perforación o fistulización. Es más común en la R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, qui- el componente emocional de dicho cuadro. El dolor zá por la mayor frecuencia de estenosis o alteración en los cuadrantes inferiores del abdomen (más el iz- perirrectal en la enfermedad de Crohn (12).
quierdo) es el cuadro más característico, dura horas odías y se alivia con la defecación. A veces puede apa- Enfermedad de Crohn
recer rectorragia. La perforación y los abscesos soncomplicaciones dolorosas que cursan además con Cuadro inflamatorio que puede afectar a todo el in- fiebre, aunque son poco frecuentes. El diagnóstico se testino y, en él, a todo su espesor, al mesenterio y gan- glios vecinos. Se caracteriza por engrosamiento en lapared, estenosis de la luz y aparición de fístulas, quepueden comunicarse con la cavidad peritonea l .
Dolor pélvico de origen neoplásico
El dolor, la fiebre y la diarrea, son síntomas típicos.
El dolor es leve o moderado, continuo y localizado a nivel periumbilical o en el cuadrante inferior derecho.
El dolor es, después del sangrado y de los cambios La afectación de la luz puede provocar seudooclu- del hábito intestinal, el tercer síntoma cardinal del sión intestinal y la del colón cuadros de dolor cólico.
cáncer de colon, presentándose en algunas series has- Ante estos cuadros es conveniente descartar un pro- ta en el 65% de los casos (14). El dolor abdominal es ceso infeccioso subyacente. El control analítico y so- vago y mal localizado y puede ser secundario a una bre todo la visualización de lesiones típicas por colo- obstrucción parcial del colon. En el caso del cáncer noscopia en la mucosa nos dará el diagnóstico.
de recto las características del dolor son radicalmentediferentes y mucho más tardías: no aparece a no ser Colitis ulcerosa
que estén afectadas las raíces sacras o haya infiltra-ción tumoral del nervio ciático. Sí puede presentarse Es otra afección inflamatoria intestinal que afecta tí- una forma específica de percepción dolorosa que es el picamente a colon izquierdo y recto. El cuadro clínico tenesmo, definido como una sensación incómoda de suele caracterizarse por dolor cólico leve a moderado evacuación incompleta después de una deposición.
que se alivia con la defecación, diarrea y rectorragias.
En pacientes en los que por la extensión del tumor Estos datos junto con la sigmoidoscopia y, a ve- o por presentar una recidiva no es posible realizar ces, la biopsia, permiten el diagnóstico de certeza de tratamiento activo quirúrgico o radio/quimioterápico, es mandatorio asegurarse de que el dolor sea tratadocon analgésicos progresivamente más potentes. El Enterocolitis infecciosa
dolor severo y crónico del cáncer de recto a menudo Derivada de una infección por gérmenes vivos o no se controla adecuadamente por un temor no justi- intoxicación con toxinas suele caracterizarse por do- ficado del médico a que el paciente desarrolle una lor leve o moderado y diarrea copiosa acuosa acom- adicción al analgésico. La base racional del control pañada de cólicos, náuseas y fiebre.
del dolor es la administración de un agente apropiado La historia de contacto con focos de gérmenes, la en dosis suficiente para que el dolor quede suprimido detección de parásitos en heces o sangre permite el de forma continua. Entre las drogas disponibles po- diagnóstico de certeza y el tratamiento antibiótico drían incluirse analgésicos tradicionales como ácido eficaz para la resolución total del cuadro, en el caso acetil-salicílico, paracetamol y pentazocina; A I N E s como indometacina o fenilbutazona, de gran valor enmetástasis o afectación ósea; agentes psicotrópicoscomo antidepresivos tricíclicos (ej: amitriptilina) o D i v e r t i c u l o s i s
fenotiacinas; y como último escalón narcóticos tales Proceso caracterizado por la aparición de evagina- como meperidina, metadona, codeína y morfina.
ciones o divertículos en el colon que consisten en pe- queñas hernias de la mucosa y submucosa entre las Son una causa rara de dolor pélvico pero se dan capas musculares de la pared colónica. Alrededor del con cierta frecuencia en la infancia. Las alteraciones 40% de los adultos mayores de 60 años los presenta congénitas a nivel sacrococcígeo dan cuenta de un aunque sólo el 10% de estos pacientes presenta com- 60% de los casos (teratomas, quistes epidermoides, cordomas, etc.) repartiéndose el resto entre tumores Los síntomas son semejantes al colon irritable neurogénicos (neurofibromas) y óseos (osteomas) aunque su respuesta es menos intensa y no presenta DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Dolor pélvico de origen ano-rectal no neoplásico
—Dolor ano-rectal postoperatorio: para la mayor parte de los pacientes el dolor tras procedimientos ano- En la enfermedad supurativa perianal el dolor pue- rectales es moderado y requieren analgesia sólo las pri- de ser pulsátil y se incrementa con los movimientos meras 24-48 h. La aparición no infrecuente de dolor y con la defecación. Puede remitir momentáneamen- postoperatorio no controlable con una buena pauta te si la colección encuentra una vía de drenaje a tra- analgésica indica la posible presencia de una compli- vés del recto. En los abscesos interesfinterianos altos cación local, como un hematoma perianal o la apari- o supraesfinterianos el dolor pélvico irradiado al pi- ción de un espasmo del esfínter (17). Por eso algunos so inferior abdominal puede ser la única manifesta- autores aconsejan la infiltración perioperatoria del es- ción ya que hasta fases muy tardías no se detectan al- fínter con anestésicos locales (lidocaína, mepivacaína) teraciones en la zona perianal. El diagnóstico se o analgésicos de nueva generación como el ketorolaco.
realiza mediante una exploración bajo anestesia y el — A p e n d i c i t i s : causa común de dolor pélvico (18), tratamiento es el drenaje. Tanto la fisura anal como se presenta como un cuadro progresivo y autolimita- las hemorroides también son causa de dolor pélvico, do en el tiempo, se acompaña de reacción peritoneal, pero su origen en la zona perianal es mucho más evi- fiebre y leucocitosis. El abordaje quirúrgico suele ser dente y su diagnóstico más sencillo. El dolor de la fi- la actitud terapéutica de elección que resuelve el sura anal se describe como una sensación aguda, cor- tante durante el paso de las heces que persiste deminutos a horas, cediendo paulatinamente hasta la si-guiente defecación. De este modo el propio dolor 4.4. Causas uro l ó g i c a s
produce una hipertonía del esfínter que genera unadinámica de estreñimiento, con deposiciones cada Los síntomas urológicos son relativamente fre- vez más espaciadas y dolorosas. El tratamiento más cuentes, tanto en hombres como en mujeres; si bien eficaz es la esfinterotomía lateral interna. En el caso no siempre se acude al especialista en urología en de las hemorroides, el dolor sólo aparece cuando primera instancia. Las causas más importantes de do- existe una complicación añadida, como trombosis lor pélvico crónico de origen urológico, excluidas las hemorroidal o enfermedad perianal asociada, como enfermedades neoplásicas, son el síndrome uretral fisura anal o absceso interesfinteriano.
crónico femenino, la cistitis intersticial, la prostato-dinia del varón, y las cistalgias o vejiga irritable.
Otras causas
Existen otra multitud de procesos más infrecuentes, Entre otras causas menos frecuentes de dolor pél- aunque no de menor trascendencia clínica, entre los vico (16) de origen rectal se podrían destacar: que destacan la cistitis tuberculosa, la bilharziosis —S í n d rome del periné descendido: se sabe que la contracción de la musculatura de la pared abdominales el más potente inhibidor del tono muscular de lapelvis de modo que si se produce un estreñimiento Síndrome uretral crónico
prolongado en el tiempo, puede alterarse la efectivi-dad del reflejo post-defecación para contraer la mus- Se caracteriza por un cuadro sintomático en vías culatura pélvica y producirse un prolapso de la pared urinarias inferiores en el que no se identifica clara- anterior del recto muy doloroso. El tratamiento ini- mente un agente causal. No se debe a infecciones cial es evitar el estreñimiento con laxantes y si existe bacterianas, aunque en ocasiones ambos cuadros incontinencia o prolapso reparar quirúrgicamente el pueden coexistir. También debe diferenciarse del do- lor producido por la infiltración tumoral debida a —P roctalgia fugax: puede definirse como dolor progresión del carcinoma in situ o del carcinoma intenso de origen rectal que recurre en intervalos re- urotelial infiltrante. Los síntomas comienzan con ur- gulares y que no se relaciona con alteraciones org á- gencia miccional, polaquiuria y disuria. Además, se nicas evidentes. A menudo se inicia durante la noche acompaña a menudo de incontinencia, tanto de es- y su duración es habitualmente menor de treinta mi- fuerzo como por inestabilidad vesical, de irritación nutos. Su etiología es desconocida y se ha sugerido v u l v a r, y de dolor suprapúbico (19).
que puede ser debida a hipertonía de los músculos El origen se ha atribuido a infecciones crónicas ure- elevadores del ano. El tratamiento consiste en un ma- trales o uretritis crónica que afectan a las glándulas in- saje transanal del músculo pubo-rectal en intervalos tramurales periuretrales, lo que explicaría ligera mejo- de 3-4 semanas asociado con benzodiacepinas.
ría con tratamiento antibiótico mantenido a dosis R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 bajas. En ocasiones el único estigma visible mediante efectos adversos (sequedad de boca, visión borrosa, cistoscopia es la presencia de un área de metaplasia mareos). Está absolutamente contraindicado en pa- glucogénica (escamosa no queratinizante) que afecta cientes con miastenia, glaucoma severo, o tendencia al área del cuello vesical y del trígono, lo que se cono- a la retención urinaria por causas obstructivas inad- ce habitualmente como cérvico-trigonitis. Otras veces vertidas (p.e. estenosis uretra femenina). En este úl- se aprecia eritema y formaciones nodulares, que al mi- timo caso las dilataciones uretrales están indicadas.
croscopio se decriben como nidos de Von-Brunn (me- La instilación con agentes como nitrato de plata, taplasia glandular). Más raramente, se describen ver- DMSO, es una buena opción aunque dé resultados daderos folículos linfoides en el espesor de la mucosa impredecibles. La reeducación vesical es una moder- vesical; se trata del proceso conocido como cistitis fo- na alternativa terapéutica, que estaría indicada como l i c u l a r. Las instilaciones endovesicales con DMSO o opción principal en los casos en los que se diagnosti- sulfato de plata tienen como finalidad potenciar el que disinergia vésico-esfinteriana (micción no coor- proceso regenerativo del urotelio al romper el círculo dinada) en la flujometría combinada con electromio- vicioso: inflamación-atrofia-metaplasia.
grafía. Otros tratamientos médicos, entre los que se También se ha considerado como un posible factor incluyen los esteroides y la vitamina A y sus deriva- causante del síndrome uretral la inestabilidad vésico- dos, son en este momento experimentales y de resul- uretral (los pacientes refieren verdaderos espasmos tado muy variable. Con frecuencia las pacientes me- uretrales) y la disinergia vésico-esfinteriana, gene- joran con el uso de óvulos estrogénicos, aunque este ralmente de forma proporcional a la intensidad de tratamiento conlleva riesgos que deben ser explica- sus molestias, y con frecuencias objetivables en el dos y su beneficio/riesgo decidido por la paciente.
estudio urodinámico de estos pacientes (cistomano-metría y flujometría más electromiografía con par-ches). Se ha postulado incluso que la causa del dolor Cistitis intersticial
pélvico fuera en parte debida a hipertonía muscularperiuretral que generaría posteriormente una fatiga Otro cuadro de origen urológico en ocasiones impli- m u s c u l a r. De cualquier modo, es bien conocido el cado en la patogenia del dolor crónico es la cistitis in- hecho de que estos cuadros mejoran con benzodiace- tersticial. Se trata de un trastorno inflamatorio de la pa- pinas, por un lado combatiendo la espasticidad mus- red vesical. Para su diagnóstico existe el consenso de cular y por otro la ansiedad y el componente funcio- que debe darse la triada siguiente: síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, nicturia, y dolor suprapúbico) que Una constante en estos pacientes es la presencia disminuyen tras la micción, ausencia de otros procesos de eritema uretral y en ocasiones exudado y dolor patológicos vésico-uretrales, y petequias y hemorragias uretral a la palpación uretral, sin dolor estrictamente submucosas en la cistoscopia. La reducción de la capa- en vagina, anejos o matriz. Debe diferenciarse de la cidad funcional de la vejiga es una constante del proce- enfermedad pélvica inflamatoria y de las vaginitis, so; aunque el hallazgo de fibrosis y contractura vesical tanto específicas como inespecíficas.
no se presenta en todos los casos (20).
Debido a lo discutido de su origen, se han probado A pesar de importantes esfuerzos para conocer múltiples tratamientos. Entre ellos se incluyen: nitro- mejor esta entidad, la cistitis intersticial sigue siendo furantoína o trimetroprim-sulfametoxazol (en espe- hoy uno de los capítulos más oscuros y desconocidos cial si se sospecha infección), doxiciclina (si no se de la urología. Su diagnóstico generalmente se plan- descarta origen venéreo del proceso). Debemos re- tea por exclusión, y otras veces “ e x - j u v a n t i v u s ” , e s cordar que clamidias y micoplasmas pueden originar d e c i r, con la mejoría clínica que suponen maniobras uretritis inespecíficas, muchas veces de difícil diag- terapéuticas como la sobredistensión. La causa sigue nóstico, especialmente en la mujer. Las benzodiace- siendo desconocida; no obstante, existe evidencia pinas y los baños de asiento pueden ser útiles si se convincente para pensar en un origen neurogénico, al aprecia espasmo muscular. Estos últimos están con- menos parcialmente. También parece existir un de- traindicados si se sospecha la presencia de una vul- fecto en la capa de glicosaminoglicanos de la pared vovaginitis candidiásica. En ocasiones las pacientes vesical, lo que le haría susceptible a la exposición de mejoran notablemente, e incluso a veces por comple- sustancias nocivas en la orina, con una mayor expo- to, con un tratamiento sintomático anticolinérg i c o sición a sustancias nocivas de la orina, con aumento (oxibutinina, cloruro de trospio). Generalmente este de la proteína de Tamm-Horsfall de origen urotelial. tratamiento ha de ser controlado de cerca y deseable- Las oscuras clasificaciones de mediados de siglo, mente con bajas dosis, debido a la frecuencia de en base al tipo de ulceración evidenciada en la en- DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O doscopia, están hoy totalmente obsoletas. Lo que de P r o s t a t o d i n i a
ello queda hoy es el hecho bien conocido de que lacistitis intersticial es un síndrome heterogéneo. El Lo característico de esta afección es el dolor pél- criterio diagnóstico más fiable son los hallazgos ca- vico y perineal, no relacionado con la micción, en racterísticos cuando se realiza distensión vesical for- varones jóvenes (habitualmente entre 20 y 45 años).
zada bajo anestesia general, con una presión vesical A diferencia de las prostatitis crónicas, bacterianas o hidrostática de 70-80 cc H O, especialmente en la fa- abacterianas, no se aíslan agentes infecciosos, no se se post-distensión. Se reconocen dos subgrupos dis- observan células inflamatorias en secreciones prostá- tintos de cistitis intersticial: forma clásica y forma ticas, y, sobre todo, no mejoran con tratamiento anti- no-ulcerativa. Los pacientes con cistitis intersticial biótico. No existen hallazgos físicos característicos.
clásica desarrollan cierto grado de contractura vesi- Algunos autores asocian este síndrome con la mial- cal. En la cistoscopia se aprecian áreas vasculares gia del suelo pelviano o con la coccigodinia; por lo mucosas que se rompen con la sobredistensión. La que se supone que la fatiga o el espasmo muscular biopsia con pinza fría descarta carcinoma urotelial tiene un factor patogénico importante en este cuadro.
(carcinoma in situ) y con frecuencia evidencian una Para otros autores la causa reside mayoritariamente respuesta inflamatoria con mastocitos en la lámina en sobrecarga emocional, tratándose de una altera- propia. La cistitis intersticial no ulcerativa típica- ción funcional que consiste en la incapacidad de re- mente muestra petequias glomeruloides a la sobre- lajar apropiadamente la musculatura lisa del cuello distensión. Según la descripción de Messing y Sta- mey este subgrupo corresponde a la cistitis Ambos orígenes resultan probables; ya que el cua- intersticial precoz. Estos pacientes desarrollan sínto- dro mejora notablemente con relajantes musculares mas en una edad más temprana, y no necesariamente (diacepam) y con antiinflamatorios no esteroideos.
Por otra parte, los bloqueantes alfa-adrenérg i c o s El cuadro clínico se caracteriza por dolor suprapúbi- (tamsulosina, terazosina, alfuzosina) alivian las difi- co, irradiado a ingle y a suelo pélvico, posiblemente en cultades de vaciado. Los antibióticos no son efecti- relación con la falta de distensión vesical y con las ci- vos, aunque debe descartarse la posibilidad de pros- catrices inflamatorias de la misma. Es frecuente la nic- tatitis crónica. Las medidas de apoyo como la retirada turia, disuria, y ocasional hematuria. También puede de agentes irritantes (picantes, café), el combatir el presentarse incontinencia. No resulta rara la asociación estreñimiento y el uso de baños de asiento pueden ser con infección urinaria bacteriana, lo que puede dificul- beneficiosos. En algunos pacientes con indicio de tar más aún el diagnóstico. Resulta primordial el des- obstrucción del tramo urinario inferior pueden bene- cartar la presencia de vaginitis que pudiera llevar a un ficiarse de la incisión endoscópica del cuello vesical.
diagnóstico y tratamiento del todo inapropiado.
Diversas modalidades terapéuticas han sido utiliza- das. Los pacientes pueden beneficiarse del empleo de Cistalgia de orina clara o vejiga irritable
antidepresivos tricíclicos. Las instilaciones endovesica-les con dimetil-sulfóxido (DMSO), que tiene efecto No se trata de una entidad en sí misma, sino de un analgésico y antiinflamatorio, se han mostrado efica- conjunto de procesos poco conocidos que condicio- ces. Igualmente se utilizó la instilación de heparina en- nan molestias vesicales, fundamentalmente pola- dovesical, que hoy se ha sustituido por el pentosán poli- quiuria sin obstrucción ni infección, destacándose sulfato oral, en tandas de dos meses, con resultados previamente todo proceso neoplásico, cistítico infec- sorprendentemente eficaces. Se trata de un agente anti- cioso, síndrome uretral, cistitis específica (folicular, coagulante, con menos efectos adversos que una antico- a l é rgica, eosinofílica, intersticial), tuberculosis o pa- agulación convencional con agentes anti-vitamina K.
rasitosis que afecte el tramo urinario bajo. Se carac- En los casos con reducción severa de la capacidad fun- teriza por la ausencia de otra patología orgánica en cional vesical está indicada la cistoplastia de aumento, vejiga, así como por la falta de datos bacteriológicos e incluso la cistectomía; aunque esta opción debe reser- de infección, piuria, o alteraciones citológicas en la varse como último recurso. Una nueva modalidad tera- orina. Las molestias son análogas a los síntomas de péutica la constituye el uso del TENS ( Tr a n s c u t a n e o u s las cistitis, pero sin hallazgo patológico alguno. Los Electrical Nerve Stimulation), un método no invasivo urólogos de origen anglosajón prefieren el término que influencia la señal sensorial de un área dolorosa.
vejiga irritable, mientras que los urólogos franceses Aunque se trata de un tratamiento prometedor, la expe- utilizan la palabra cistalgias. Existe gran parecido riencia clínica con este tratamiento es aún limitada.
entre el término cistalgia y el de síndrome uretral R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 f emenino; aunque el primero se caracteriza por la aus e n- incluye un estudio minucioso del estado emocional y cia absoluta de proceso etiopatogénico identificable, psico-social de la paciente incluso si se detectan sig- incluidas las reacciones epiteliales metaplásicas.
Es importante evaluar la capacidad de estas veji- Así podemos encontrar que las pacientes padecen gas, para descartar la presencia de una fibrosis sub- depresión (22), somatizaciones, hipocondriasis, o in- mucosa difusa. El estudio urodinámico, la cistogra- El abuso físico y sexual ha sido ampliamente rela- patológicos. Se han utilizado anticolinérgicos y ben- cionado con el padecimiento de dolor pélvico crónico.
zodiacepinas, así como ansiolíticos e incluso soporte Uno de los últimos trabajos de Walker y cols. (23) en psiquiátrico. El empleo de hormona antidiurética in- este sentido encuentra tasas significativamente mayo- halada puede mejorar la sintomatología nocturna al res de historia de abuso sexual en la infancia y en la vi- evitar la sobrecarga de la vejiga por disminución de da adulta en el grupo de mujeres con dolor crónico que la diuresis durante el sueño. La reeducación vesical iba a someterse a laparoscopia en comparación con las puede ser un elemento terapéutico clave en estas pa- pacientes asintomáticas en las que la laparoscopia era cientes de difícil manejo. Antiguamente se propugna- para esterilización o diagnóstico de esterilidad.
ron tratamientos quirúrgicos como la sección trans-versal completa de la pared vesical por vía abierta oendoscópica, hoy en día abandonados por completo.
5. E VALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR
Resulta curioso que en ocasiones estas pacientes me- P É LVICO CRÓNICO
joran simplemente con una cistoscopia y con buenaspalabras. El saber escuchar sus quejas y temores, y el Un dolor que persiste más de seis meses ha de ser ser convincentes en afirmar la ausencia de patologías evaluado tanto desde el punto de vista somático co- graves que las pacientes temen, confirman el impor- tante componente funcional de este proceso (21).
A n a m n e s i s
4.5. Causas musculoesqueléticas
La evaluación de un paciente con dolor crónico Las semejanzas en características, localización, y posee características especiales. Son pacientes que patrones cíclicos del dolor que se exacerba dificultan suelen haber pasado por otros médicos y han probado en grado sumo la diferenciación entre dolor de ori- varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfren- gen musculoesquelético y el pélvico ginecológico, ten a nosotros con cierta desconfianza.
especialmente cuando el clínico concede al segundo Es fundamental revisar la historia desde el principio mayor importancia de la que tiene sin recibir el bene- y escrupulosamente, los antecedentes personales y fa- ficio de una exploración física adecuada (1).
miliares son muy importantes así como determinar el El dolor suele ser difuso y tiene un carácter sordo inicio, descripción, localización e irradiación del dolor.
localizado en la parte baja del vientre. Este dolor dis- Todos los tratamientos han de ser registrados y, si minuye habitualmente en reposo y cambia de intensi- podemos, obtendremos información de los resultados.
dad y localización con las variaciones de postura yactividades específicas.
El medio más útil para valorar el dolor en la pared Examen clínico
abdominal es la prueba de Carnett en la cual la ten-sión de los músculos rectos, por elevación de ambos Incluirá la inspección del abdomen, de genitales miembros inferiores en extensión o por levantamien- externos, y tacto vaginoabdominal combinado, ex- to de la cabeza y los hombros produce un importante ploración de genitales externos, testículos y escroto alivio del dolor visceral o aumenta el dolor cuyo ori- zona perianal e inguinal buscando lesiones o zonas gen es la pared, al comprimir los puntos hiperalgési- cos contra el músculo recto a tensión (3).
Pruebas complementarias
4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual
Se realizará un estudio mínimo de laboratorio, La evaluación completa del dolor pélvico crónico fundamentalmente en un recuento celular sanguíneo DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O completo con especial atención a la leucocitosis y la En este sentido numerosos trabajos analizan su re- velocidad de sedimentación. Se deben realizar culti- lación con el dolor pélvico crónico. Así, Thornton y vos de orina y exudados vaginales para descartar en- cols. (5) en un estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes en las que se realizó laparoscopia por dolorpélvico crónico, por esterilidad o para esterilizacióntubárica, no encontraron diferencias significativas Ecografía pélvica
entre los grupos (asintomáticas o con dolor pélvico)en la presencia de adherencias pélvicas o endome- La ecografía pélvica y en especial con sonda vagi- nal o rectal, tiene un gran interés en la evaluación del En cuanto a la endometriosis mínima visible y no aparato genital y órganos internos y algunos autores visible Balash y cols. (4) encuentran tasas de un 40- la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de 50% en ambos grupos con DPC y asintomáticas (es- terilización e infertilidad) en un estudio prospectivoen el que realizaron comprobación histológica de lasmismas por laparoscopia. Evaluación psico-social
La evaluación por tanto no está exenta de contro- versia lo que añade dificultad al manejo de este gru- Como ya hemos apuntado anteriormente se reali- zará en presencia o no de patología orgánica, escu-char con habilidad y demostrar cierta emoción es útilpara que se expresen ciertos afectos. El envío del pa- 6. T R ATA M I E N TO DEL DOLOR PÉLV I C O
ciente a un grupo de apoyo con psicólogos o psicote- C R Ó N I C O
rapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento co-rrecto de estos cuadros.
6.1. Fármacos en el dolor
Se utilizan fundamentalmente tres grupos de fár- L a p a r o s c o p i a
macos para el tratamiento del dolor: AINEs, opiáceosy antidepresivos –anticonvulsivantes.
Hoy en día está considerada como un paso funda- mental en la evaluación de los pacientes con dolor pél- A I N E s . Su mecanismo de acción es común en to- vico crónico aunque es en el campo de la ginecología dos ellos y consiste en la inhibición de la síntesis de donde se ha pormenorizado en detalle la actitud a seguir.
prostaglandinas. El analgésico-antitérmico paraceta- La laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica mol (AINE desde el punto de vista químico) posee y eventualmente terapéutica dependiendo de los ha- un mecanismo de acción desconocido aunque proba- llazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la blemente se debe al efecto inhibidor sobre las cicloo- utilidad de la microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con O p i o i d e s . La morfina es el fármaco de referencia de anestesia local y eventual sedación está demostrando este grupo. Su acción espinal se ejerce en el asta poste- los mismos resultados que la laparoscopia clásica con rior tanto a nivel presináptico (sobre las terminaciones una reducción de costes en torno a un 80% (24,25).
de las fibras aferentes primarias A delta y C) como post- En el 30% de las pacientes con DPC no se encuen- sináptico en las neuronas ascendentes. Su acción supra- tran hallazgos patológicos en la laparoscopia espinal se sitúa principalmente a nivel del tronco cere- (26,27). En algunas mujeres este hecho es de suma bral en núcleos tales como el núcleo del rafe magno.
importancia ya que la mera exclusión de patología es En las vías y centros de dolor existen receptores suficiente para que el dolor mejore.
opioides de tres tipos mu, delta y kappa a los que se Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe su- une el fármaco opioide con mayor o menor afinidad poner el fin de la evaluación de la paciente con DPC.
deprimiendo la transmisión del estímulo al reducir la Hemos de ser conscientes de sus limitaciones diag- excitabilidad de la neurona y la cantidad de neuro- Entre los hallazgos más frecuentes que permite di- A n t i d e p re s i v o s . Son fármacos usados en el trata- cha técnica cuando el resto de estudios han sido nor- miento de los trastornos del estado de ánimo. Ti e n e n males, están las adherencias y las lesiones mínimas también efecto en la percepción del dolor. Se desco- nocen los mecanismos por los cuales tienen acción R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000 antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de sero- eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa me- tonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree diante unos electrodos adheridos a la piel e impreg- que está separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejercerían una saturación de lasneuronas dorsales medulares por impulsos eléctricoscontinuos bloqueando la propagación de los impul- 6.2. Tratamiento quirúrgico del dolor
sos dolorosos por ellos y generando una sensación deparestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de la liberación de endorfinas por las neuronas pregan- gran utilidad, no sólo desde el punto de vista terapéuti- glionares cuando se aplica usando frecuencias bajas co, sino también diagnóstico como ya se ha señalado. El y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y empleo de procedimientos laparoscópicos disminuye Eriksson (35) que puede ser contrarrestado con nalo- notablemente la agresión tanto por la menor incisión en la pared abdominal, como por la menor incidencia de Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos adherencias postoperatorias siendo por esto especial- especialmente aquellos de origen neuropático. Ta m- mente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el bién como hemos visto es útil en algunos cuadros de láser como técnica de sección ya que vaporiza los teji- cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos dos siendo una técnica precisa y exangüe) (8).
secundarios lo convierten en elemento coadyuvante Sin embargo, la liberación de adherencias no es el inestimable en los procesos de dolor crónico pélvico.
único procedimiento que se puede realizar por laparos-copia, la suspensión uterina (30), neurectomía presacra,ablación de ligamentos uterosacros (8,31) e incluso his- Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Tr i g g e r
terectomía (1,32,33), son otros ejemplos de patologíasen la que puede estar indicada la laparoscopia.
Se puede infiltrar un anestésico local (procaína En la patología intestinal, el abordaje quirúrgico la- al 1% o bupivacaína 0,25%) en el nervio obtenien- paroscópico diagnóstico y la resección intestinal por do mejoría del dolor en el territorio inervado por esta vía se van abriendo camino, desplazando a las ci- rugías abiertas, si bien éstas siguen teniendo indica- Los puntos mialgésicos o puntos gatillo son ción en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se intestinal, diverticulosis, etc., en los casos de resec- comprimen pudiendo generar dolor referido y au- ciones muy amplias o cirugías complicadas.
mento de la sensibilidad. La inyección de un anes- Las cistoscopias y resecciones transuretrales, son, tésico local en dichos puntos bloquea el dolor lo por último, procedimientos invasivos que facilitan el que puede ser útil como prueba diagnóstica y posi- diagnóstico y tratamiento en algunos cuadros de do- Como ya hemos observado a lo largo de toda la exposición las pacientes con dolor pélvico que supe- ran los seis meses de duración han de ser escrupulo-samente estudiadas tanto desde el punto de vista físi- co como psico-social para personalizar el tratamiento Servicio de Anestesiología, Reanimación e identificar a aquellas que realmente se van a bene- Hospital Universitario Príncipe de A s t u r i a s .
6.3. Técnicas no quirúrgicas
T E N S
B I B L I O G R A F Í A
Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada, (34) se potencian los proce- Rosenthal RH. Aspectos psicológicos y dolor pélvico.
En Ling FWed. Tratamiento actual para el dolor pélvico dimientos de contraestimulación inhibitoria del do- crónico. Clínicas de ginecología y obstetricia. Interame- l o r. El TENS consiste en un generador de impulsos DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O Vidal A. Dolor de causa urológica y perineal. En: Bus- cause of chronic lower abdominal pain. Am J Obstetric tos J, Alsina F y Vaca JM eds. Enciclopedia interactiva de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
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