Patient-objet-mythe-ou-realite

Le Patient Objet, Mythe ou Réalité ?
Introduction : - Qui se souvient de l’article de Jean-Paul Escande dans le journal « le Monde » en 1979 : « On n’est pas des veaux ! ». Article qui s’insurgeait contre les présentations de malades, une fois par an, à l’Hôpital St Louis. « Patients objets », venus des quatre coins de la France, exposés toute une journée, et devant les quels Défilaient les dermatologues. - Cet article mit fin à une pratique quasiment moyenâgeuse. Dans ces mêmes années 80, apparait une autre révolution avec l’irruption d’une maladie sexuellement transmissible : le sida. - Cette maladie a commencé à transformer les rapports entre patients et médecins. Pourquoi ? Notre impuissance, à l’époque, à endiguer la maladie a entrainé « une prise en charge » très individuelle de chaque patient : Consultation plus longue, écoute du patient.et à la suite ils ont constaté que les patients qui se battaient contre la maladie arrivaient à maitriser beaucoup mieux le virus, à vivre plus longtemps que ceux qui étaient déprimés . Découverte de « l’immuno-dépression » Cette prise en charge individuelle, s’est transposée dans d’autres domaines, comme l’hépatite d’abord, les cancers C’était une véritable « porte ouverte » que les médecins ont appliqué à d’autres maladies, à fortiori en dermatologie. - A deux siècles d’intervalle un pont était jeté entre l’intuition de Jean-Louis Alibert en 1810 de son arbre des dermatoses et les connaissances dont nous bénéficions en 2013. La Clinique : Partie de Martine Bagot : 1er Cas : Le premier jour où Danièle Pomey assistait à ma consultation, Mme O. avait R.V.avec moi. Cette jeune femme de 32 ans souffre d’une grave pathomimie au niveau du visage et du décolleté. Tous les traitements locaux avaient été tentés sur 5 ans associés à des antibiotiques par voie générale. A noter d’emblée, que cette jeune femme est refermée sur son symptôme, sur sa douleur. Il faut deviner son ou ses problèmes. Six mois plus tard Danièle Pomey me donne les renseignements suivants : « une mise en route d’un traitement antidépresseur accepté difficilement par la patiente : celui-ci lui provoque des maux d’estomac insupportables, associé à de la neige carbonique sous compresses qui heureusement ont fidélisé Mm O, vu le bienfait réel après chaque application ». Une consultation en gastro-entérologie a démontré que tout
était normal.
Probablement une résistance aux traitements, celui là en
particulier.
On refait le point un an plus tard : les excoriations sont
toujours là, mais la confiance dans le traitement
antidépresseur est enfin acquise, car Mme O en a ressenti les
bienfaits progressivement.
Mme O finit par faire le rapprochement : elle a commencé à
s’excorier la première année de son mariage. Elle avait 18
ans. Le mari lui demande alors de recueillir quelques temps 3
neveux en bas âge, en attendant l’arrivée de leurs parents
restés en Turquie. Les 3 garçons ont respectivement 10, 8 et 6
ans. Elle est obligée d’accepter et gardera un vif ressentiment
vis-à-vis de son mari pendant 16 ans. Elle se retrouve donc
avec 4 enfants, ayant elle-même accouché de son premier
garçon la même année.
En résumé :
Jeune femme de 32 ans arrivée de Turquie en France à 13
ans. Mariée à 18 ans.
Très insatisfaite sans sa vie conjugale sur de nombreux plans :
- La sexualité d’abord. - Corvéable à merci au début de son mariage avec 4 - Sans profession, ce qu’elle regrette. Que faire alors de cette rancune ? Sinon la retourner contre elle, en s’arrachant la peau de désespoir ? Façon détournée d’appeler à l’aide par l’intermédiaire de ses lésions si visibles ? Au dermatologue de trouver les raisons de son symptôme et de sa dépression. Des heures et des heures furent nécessaires … 2ème cas : Zoé a 25 ans. Je la suis depuis 3 ans ( A vérifier). Elle a commencé un mycosis pilotrope à l’âge de 7 ans- ce qui est très rare. Le diagnostic ne sera fait que dix ans plus tard. Elle a été élevée par une mère algérienne, seule et handicapée, à laquelle elle est très attachée. Cette mère l’a poussé à entreprendre des études de droit, ayant regretté elle-même d’avoir abandonné ses études au niveau du certificat d’études. Le père est mécanicien, lui aussi handicapé, après un accident de moto gravissime à 30 ans. Il passait voir sa fille de temps en temps. Nous apprenons que Zoé a un copain, cadre comme elle. Ils vivent ensemble depuis 3 ans. Elle s’est attachée à ce garçon par peur de se retrouver seule face à son handicap cutané (larges plaques pigmentées sur le corps et chute de cheveux qu’elle supporte très mal). Lors de plusieurs consultations, Zoé nous est apparu anxieuse, voire dépressive, légèrement revendicative. C’est pourtant elle qui a demandé à rencontrer Danielle Pomey dont elle a lu les ouvrages. Zoé croit au traitement par la parole. Elle va s’investir dans le travail de recherche des causes de son mal être. Nous lui suggérons alors d’ajouter de la paroxetine 20 mg à son traitement pour le mycosis. Elle refuse !!! Mais deux mois plus tard, un mieux se dessine !! Cette jeune fille sage, à notre grand étonnement, n’en finit pas dans ses rêves de tuer une tante détestée et un homme violeur, ou alors d’être tuée par des hommes jeunes ou vieux. C’est ainsi qu’elle peut enfin parler d’attouchements qu’elle a subi de la part du mari de sa nounou. Sa mère fut alors incapable de la protéger car, nous dit-elle, elle avait peur de cet homme, un gendarme, imposant physiquement. Rêves après rêves, Zoé va pouvoir parler d’autres persécuteurs, à commencer par un garçon, le caïd de la classe de 6ème, qui l’appelait « pâté en croûte » en raison des croûtes visibles sur son cuir chevelu. Dans plusieurs rêves, ils se battent à coups de couteau, elle a le dessus et l’envoie à l’hôpital. Ses rêves sont d’une violence inouïe. Les symptômes cutanés sont aussi très présents : un exemple : « un pigeon s’abat sur mon cuir chevelu, d’autres pigeons m’attaquent, c’est douloureux. C’est une molécule de mon traitement qui les attire. » Est-ce tout « le ménage » qu’elle fait dans sa vie passée qui lui permet d’annoncer fièrement sa décision de commencer une thèse de droit qu’elle rêvait d’entreprendre depuis 3 ans et qu’elle remettait régulièrement. Elle ne rêve plus de repasser son bac ou de perdre ses dents comme au début de la thérapie. Pour le moment, il n’y a pas encore de nette amélioration au niveau de son mycosis, mais on peut espérer que le travail soutenu de Zoé portera ses fruits dans un avenir proche. Partie de Danièle Pomey : De mon côté, je vous parlerai de 2 patientes pour les quelles nous n’avons pas encore de Traitements efficaces. Elle ont été un objet de curiosité pour les dermatologues et en ont beaucoup souffert. Elles présentent toutes les deux de graves névroses d’abandon (cf. la névrose d’abandon de Germaine Gerx). - la première, Valérie, présentant à la naissance une Erythrodermie bulleuse ichtyosiforme (un cas sur 600.000). - la deuxième, Elena, atteinte d’une maladie de Verneuil absolument monstrueuse dont on ne connait toujours pas la ou les origines. Commençons par le cas de Valérie : Ballotée, de consultation en consultation pendant son enfance, Valérie a aujourd’hui 45 ans. Elle en avait 33 quand elle est venue me demander de l’aide, en etat de grande dépression, ne supportant plus le regard des dermatologues, qui la considéraient comme un objet de curiosité. Elle est la dernière d’une fratrie de 6 enfants. Sa mère avait 43 ans à sa naissance. Il y a 5 ans d’écart avec le dernier de ses frères et sœurs. Récemment, sa mère lui a appris qu’elle avait été « un accident » ! Ce qui ne l’a pas trop étonnée. Au cours de notre travail analytique, 2 séances par mois, car elle vient de province, elle sera confrontée à 2 deuils sentimentaux, en plus du deuil de son père, des suites d’un cancer douloureux. Son état a nécessité la prescription d’un traitement antidépresseur. Etonnement, ses 2 investissements amoureux resteront cachés. Le premier parce qu’il s’agissait de l’ex mari de sa sœur ainée. Le deuxième parce qu’il s’agit d’une relation homosexuelle pendant laquelle elle a revécu l’amour passionné qu’elle a porté, enfant, à sa mère. Finalement ces longues années d’analyse déboucheront sur un rêve étonnant où elle finit par tuer sa mère, « ma mère qui m’a gardé pour elle » comme le dit Valérie (Rêve du 19 janvier 2013). « Je suis, avec ma famille au bord d’un lac. Parmi nous, il y a une femme que je sais être mauvaise. Personne ne s’en rend compte ! J’en parle à une de mes sœurs-celle qui a quitté la famille à 16 ans- celle-ci finit par me croire. « Je sais que cette femme va tuer quelqu’un. Je la vois porter une jeune femme sur son dos et se diriger vers le lac. Elles on t toutes deux de l’eau jusqu’à la taille. La jeune fille présente alors un miroir à la mauvaise femme qui disparait dans l’eau du lac. La jeune fille est saine et sauve. » Ce miroir est comme une arme-miroir dans laquelle la femme mauvaise réalise toute sa noirceur. Cette arme la faisant vaciller dans l’eau du lac. Valérie n’a pas compris tout de suite qu’il s’agissait d’elle sur le dos de sa mère. Elle commence par associer sur sa proviseur avec laquelle elle était en conflit ! Mais derrière la proviseur se cachait la mère… Puis un événement imprévu arriva au bon moment de sa vie : La participation à une exposition « Empreintes-Traces » dont elle « s’empara » sur le champ. Ce fut une grande réussite pour elle, une reconnaissance. Longues années de réparation d’un narcissisme mis à rude épreuve par les médecins consultés depuis sa tendre enfance. Continuons par le cas d’Elena : Cette femme d’origine basque espagnole, a 43 ans. En 1976, elle est hospitalisée à St Louis depuis un an pour une maladie de Verneuil très étendue : aisselles, nuque, aines, région périnéo-fessières. Ces lésions provoquent des placards suppurés et étendus, véritables « clapiers » sous-cutanés. J’apprends qu’elle est sous antibiotiques depuis 5 ans et que les lésions sont progressivement apparues depuis 9 ans. Je la reçois à la demande de l’interne. Le premier entretien a lieu au chevet de la malade, trop faible pour se déplacer… Elena a été orpheline de père et de mère à l’âge de 6 ans et a été recueillie par un oncle paternel, famille aisée, gentille avec elle. Mais elle y déploiera une névrose d’abandon. Seule, absolument seule au milieu des clients dans la brasserie tenue par son oncle. Elle finira par quitter sa famille adoptive à 25 ans pour venir travailler à Paris comme employée de maison. L’état dépressif est sévère : 2 à 3 heures de sommeil par nuit, idées suicidaires. L’anorexie est sévère également. Les périodes d’abattement succèdent à des périodes d’excitation. En fin elle n’a plus ses règles depuis un an. Mise en route immédiate de 2 antidépresseurs et d’un tranquillisant, bien tolérés. De plus Elena accepte de noter ses rêves. Deux mois âpres la mise en route de ce traitement, Elena m’annonce qu’elle a rêvé « qu’elle n’avait plus rien sur la peau ! » Ce qui se réalisera un mois plus tard. Nous sommes à J + 3 mois. - Les lésions se sont presque toutes refermées, et Elena est heureuse et affolée à la fois. Il va falloir un jour retrouver du travail, ne plus être « le cas intéressant » du service, ne plus être servie par le infirmières-elle dont le métier a toujours été de servir les autres- retrouver » l’ami » qui physiquement lui soulève le cœur. Une résistance au traitement s’installe ! Elena ne se souvient plus de ses rêves. Néanmoins il en apparait un dans lequel la rechute est lisible : elle se trouve dans une énorme sphère de soie qui se referme sur elle .Elle ne peut plus trouver d’air .Elle se réveille au bord de l’asphyxie extrêmement angoissée. Mais s’il s’agit d’une sphère, ce qui est bon signe. Elle accuse le Tofranil d’en être le responsable : il faut l’arrêter… Elle continue cependant à venir à ses R.V. 2 fois par semaine. Les somatisations changent : paralysies hystériques qu’elle prend pour des crises d’arthrose qui vont laisser place à des démangeaisons à l’intérieur de l’anus et à des poussées d’urticaire… L’interne commence à envisager une chirurgie. A la suite d’une grave crise de nerfs, déclenche par une voisine de lit, Elena me dit : »Tout est dans ma tête, je le sais maintenant. » Les rêves de vie et de mort alternent jusqu’au moment où les vacances d’été nous séparent. C’est pendant l’été qu’Elena sera emportée en deux jours par une septicémie à pyocyaniques au moment d’un déménagement du service. A mon retour dans le service, notre surveillante générale a tenté de me consoler en me disant : « Elle a quand même connu quelque mois de bonheur grâce à sa thérapie avec
vous »
Quelque mois sur 40 ans…
Conclusion :
En conclusion, je rappelle que :
1) La peau et le cerveau ont la même origine embryologique. Au 21ème jour du développement fœtal,la couche externe de l’embryon s’invagine et donnera le système nerveux et cette même couche externe deviendra la peau. 2) Les découvertes sur le fonctionnement du cerveau ont fait des pas de géants ces 30 dernières années .Il ne se passe pas une semaine où la presse médicale ne relate une nouvelle découverte. Depuis 1974, est apparu le 1er antidépresseur le Tofranil, une immipramine et en 1982 le Prozac, une fluoxétine antidépresseur plus maniable. On connait le succès de cette molécule en psychiatrie et dans de nombreuses spécialités. 3) Enfin et surtout les travaux de Laurent Miséry dans le domaine des neuromédiateurs recherchés dans la peau. Il serait souhaitable que chaque dermatologue ait un correspondant psychiatre psychanalyste en qui il puisse avoir toute confiance, comme cela se pratique pour d’autres spécialités, par exemple entre un gyneco et un gastro.etc

Source: http://www.dermatologie-psychanalyse.fr/wp-content/uploads/2011/04/patient-objet-mythe-ou-realite.pdf