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Microsoft word - scheda anamnestica_in25011

Anamnesebogen
Scheda Anamnestica
Angaben zur Mutter Informazioni sulla madre
1.1. Allgemeine Angaben Informazioni Generali
Name - Cognome
Vorname - Nome :
Adresse - Indirizzo:
Geburtsdatum
Data di nascita:
Telefonnummer
Numero di telefono:
Gab es Schwangerschafts-komplikationen? Ha avuto delle complicazioni durante le gravidanze? 1.2. Allgemeine Gesundheitsfragen Domande generali sulla salute
Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Sind Sie in guter gesundheitlicher Verfassung? E’ in buona salute? Waren Sie im letzten Jahr schwanger? Ha avuto una gravidanza nell’ultimo anno? Führen Sie einen gefährlichen Beruf aus? Svolge un lavoro rishioso? Haben Sie ein gefährliches Hobby? Pratica un hobby rischioso? Wurden Sie bereits von einer Blutspende ausgeschlossen? Le è stato detto di non donare il sangue? Hatten Sie jemals Fieber aus nicht erklärlichen Gründen? Ha mai avuto una febbre inspiegabile? Nehmen Sie Medikamente, einschließlich Aspirin, ein? Attualmente assume farmaci, inclusa l’aspirina? Nehmen Sie Drogen? Assume sostanze stufefacenti? Wurden Sie in der letzten Zeit geimpft? E’ stata vaccinata recentemente? Hatten Sie in der letzten Zeit eine zahnärztliche Behandlung? Si è sottoposta recentemente a cure dentarie? Haben Sie jemals Isotretinoin (z.B. Accutane R), Etretinat (z.B. Tegison R), Acitretin (z.B. Neotigason T) Finasterid (z.B. Anamnesebogen
Scheda Anamnestica
Proscar R, Propecia R), Dutasterid (z.B. Avodart R) eingenommen? Ha mai assunto isotretinoide (es.: Accutane), etretinato (es.: Tegison), acitretina (es.: Neotigason), finasteride (es.: Proscav, Propecia), dutasteride (es.: Avodart)? Gibt es Hinweise auf genetische Erkrankungen in Ihrer Familie, die das Blutbildende-System beeinflussen können? Esistono in famiglia disordini genetici correlati con il sistema ematopoietico? Waren Sie jemals an einer der folgenden Krankheiten erkrankt? Ha mai sofferto di malattie come: Hepatitis B (HBV) Epatite B (HBV) HTLV Typ 1 oder Typ 2 HTLV tipo 1 o typo 2 Protozoonosen: Babesiose, Trypanosomiasis, Leishmaniasis: Babesiosi,Tripanosomiasi, Leishmaniosi andere chronisch persistierende bakterielle Infektionen Altre infezioni batteriche croniche malignen Erkrankungen/Krebs Tumori maligni / cancro Gelenkrheumatismus Febbre reumatica Herz- und Gefäßkrankheiten Patologie cardiache Bluthochdruck Pressione arteriosa alta niedriger Blutdruck Pressione arteriosa bassa neurologischen Erkrankungen Malattie del sistema andere chronische Krankheiten Altre patologie croniche Haben Sie je ein Xenotransplantat erhalten? Ha mai subito uno Anamnesebogen
Scheda Anamnestica
1.3. Fragen bezüglich des Risikos einer Übertragung spongiformer Enzephalopatien (TSE)
(z.B. Creutzfeldt-Jabob-Krankheit) Domande correlate al rischio di sindrome di
encefalopatia spongiforme (Creutzfeldt- Jacob,CJD)

Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Besteht ein familiäres Risiko zur Entwicklung der einer TSE (z.B. Creutzfeld-Jacob-Krankheit)? E’ a conoscenza di familiari con una storia di CJD? Haben Sie je ein Korneatransplantat erhalten? Ha mai avuto un trapianto di cornea? Haben Sie je ein Dura-Mater-Transplantat erhalten? Ha mai avuto un trapianto della dura madre? Wurden Sie jemals mit menschlichen Hypophysen-Extrakten bzw. aus Hypophysen gewonnenen Hormonen behandelt? Ha mai avuto un trattamento con estratti umani pituitari? Haben Sie sich in den Jahren 1980 bis 1996 länger als 6 Monate in Großbritannien oder Nordirland aufgehalten? E’ mai stata per più di sei mesi in Gran Bretagna o Irlanda del Nord dal 1980 al 1996? 1.4. Fragen bezüglich des Reiseverhaltens Domande correlate al richio da viaggi
Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Wo: Dove?
E’ nata all’estero? Haben Sie längere Zeit im Ausland gelebt? Wo: Dove?
Wohin: Dove?

Datum/Unterschrift der Mutter
Data/ Firma della Madre

Anamnesebogen
Scheda Anamnestica
Angaben zum Vater Informazioni sul padre
2.1. Allgemeine Angaben Informazioni generali
Name Cognome:
Vorname Nome
Adresse Indirizzo:
Geburtsdatum Data di nascita:
Telefonnummer Numero di telefono:
2.2. Wichtige Gesundheitsfragen Domande importanti sulla salute
Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Gibt es Hinweise auf genetische Erkrankungen in Ihrer Familie, die das lympho-hämatopoetische System beeinflussen können? Esistono in famiglia disordini genetici correlati con il sistema ematopoietico? Waren Sie jemals an einer der folgenden Krankheiten erkrankt?: Ha mai sofferto di malattie come: Hepatitis B (HBV) Epatite B (HBV) HTLV Typ 1 oder Typ 2 HTLV tipo 1 o tipo 2 andere chronisch persistierende bakterielle Infektionen Altre infezioni batteriche croniche? andere chronische Krankheiten Altre patologie 2.3. Fragen bezüglich des Risikos einer Übertragung spongiformer Enzephalopatien (TSE)
(z.B. Creutzfeldt-Jabob-Krankheit) Domande correlate al rischio di encefalopatia
spongiforme (Creutzfeldt- Jacob,CJD)

Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Besteht ein familiäres Risiko zur Entwicklung der einer TSE (z.B. Creutzfeld-Jacob-Krankheit)? E’ a conoscenza di familiari con una storia di CJD? Haben Sie je ein Korneatransplantat erhalten? Ha mai avuto un trapianto di cornea? Anamnesebogen
Scheda Anamnestica
Haben Sie je ein Dura-Mater-Transplantat erhalten? Ha mai avuto un trapianto di dura madre? Wurden Sie jemals mit menschlichen Hypophysen-Extrakten bzw. aus Hypophysen gewonnenen Hormonen behandelt? Ha mai avuto un trattamento con estratti umani pituitari? Haben Sie sich in den Jahren 1980 bis 1996 länger als 6 Monate in Großbritannien oder Nordirland aufgehalten? E’ mai stato per più di sei mesi in Gran Bretagna o all’Irlanda del Nord dal 1980 al 1996? 2.4. Fragen bezüglich des Reiseverhaltens Domande correlate al richio da viaggi
Frage Domande
Bemerkungen Note
Si
No
Wo: Dove?
E’ nato all’estero? Haben Sie längere Zeit im Ausland gelebt? Wo: Dove?
Wohin: Dove?

Datum/Unterschrift des Vaters
Data/ Firma del padre

Source: http://www.cells4bank.it/wp-content/uploads/2013/02/schedaanamnestica.pdf

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