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Programa "Mais Viver" - ANGLOGOLD E BEECORP
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL - Resumo da Anamnese do PRIMEIRO ENCONTRO
Nutricionistas: Cristilene Batista Salomão - CRN 9 7705 e Juliana Morais Amaral de Almeida - CRN 9 7699
Data Atendimento:
Profissão:
Condição de saúde especial (0)Não (1)Sim (7)Não sabe
Diabetes (0)Não (2)Sim (7)Não sabe Colesterol alto (0)Não (3)Sim (7)Não sabe Triglicérides alto (0)Não (4)Sim (7)Não sabe Hipertensão Arterial (0)Não (5)Sim (7)Não sabe Úlcera/ Gastrite (0)Não (6)Sim (7)Não sabe Constipação (dor ao evacuar, fezes endurecidas) (0)Não (8)Sim (7)Não sabeDiarréia (mais de 4 evacuações/dia, fezes líquidas) (0)Não Dor de estômago (0)Não (10)Sim (7)Não sabe Azia/Queinação (0)Não (11)Sim (7)Não sabe Outras Doenças? (0)Não (12)Sim (7)Não sabe Se outras doenças, quais:
História familiar (irmãos, pais ou avós) de condição de
saúde especial: (0 )Não (1)Sim (7)Não sabe
Quais as condições de saúde dos familiares próximos
Diabetes no histórico familiar: (0)Não (2)Sim (7)Não sabe Hipercolesterolemia no histórico familiar: (0)Não (3)Sim Hipertensão arterial no histórico familiar: (0)Não (4)Sim Infarto/AVC no histórico familiar:(0)Não (5)Sim(7)Não sabe Câncer no histórico familiar: (0)Não (6)Sim (7)Não sabe Obesidade no histórico familiar: (0)Não (8)Sim (7)Não sabe Outra doenças no histórico familiar: (0)Não (9)Sim (7)Não Uso de medicamento: (0)Não (1)Sim
Quais medicamentos atualmente:
Alergia alimentar? (0)Não (1)Sim
Se alergia alimentar, a quais alimentos:
Fumante? (0)Não (1)Sim
Consumo de bebida alcoólica? (0)Não (1)Sim
Alimentos que NÃO GOSTA
Alimentos que GOSTA MUITO
líquidos
refeições
principais? (0)Não (1)Sim
Se ingere líquidos durante as refeições principais, qual e
quantidade (mL):
Consumo diário de água (mL):
Classificação consumo de água: (0)Abaixo do adequado -
<1000ml/dia
(1)Parcialmente
Adequado
-
1999ml/dia (2)Adequado - >= 2000ml/dia
Geralmente quantas refeições faz por dia?
Você geralmente mastiga bem os alimentos? (0)Não
(1)Sim

Em geral, almoça em quantos minutos?
Classificação tempo de mastigação almoço: (0) Abaixo -
<20 minutos (1) Adequado - >=20minutos
TV/Computador? (0)Não (1)Sim
Análise Quantitativa de Calorias estimada pelos Grupos alimentares do Recordatório Alimentar
Grupo de alimentos /nº calorias por porção
nº de porções
calorias por grupo
1 - Cereais, Raízes e Tuberculos - 150kcal Total de calorias/dia
Adequação dos Grupos de Alimentos segundo Pirâmide Alimentar Brasileira (PHILIPPI, S. T. et al. 1999)
Grupo 1: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 5 e 9 porções/dia (2)Acima da Recomendação Grupo 2: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 4 e 5 porções/dia (2)Acima da Recomendação Grupo 3: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 3 e 5 porções (2)Acima da Recomendação Grupo 4: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado - 3
porções/dia (2)Acima da Recomendação Grupo 5: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 1 e 2 porções (2)Acima da Recomendação Grupo 6: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado - 1
Grupo 7: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 1 e 2 porções/dia (2)Acima da Recomendação Grupo 8: (0)Abaixo da Recomendação (1)Adequado -
entre 1 e 2 porções/dia (2)Acima da Recomendação Teste do Ministério da Saúde: Será que sua alimentação está saudável?
RESULTADO: Total de pontos
Legenda de Resultados:
Até 28 pontos - Você precisa tornar sua alimentação e seus hábitos de vida mais saudáveis! Ao longo dos Encontros
vamos trabalhar juntos as possíveis mudanças para que você adote um Modo de Vida mais Saudável e tenha mais
Qualidade de Vida!

De 29 a 42 pontos - Fique atento com sua alimentação, alguns hábitos podem ser adotados para um Modo de Vida mais
Saudável. Ao longo dos Encontros vamos juntos trabalhar os seus hábitos ainda não adequados para que possa ter
mais Qualidade de Vida!

Se 43 pontos ou mais - Parabéns! Você está no caminho para o Modo de Vida Saudável. Ao longo dos Encontros vamos
te ajudar a manter no dia a dia mais Qualidade de Vida!

AVALIAÇÃO FÍSICA
Peso atual (kg):
Peso usual/habitual (kg):
Altura (m): - em metros
IMC (Kg/m²):
Classificação de IMC adulto: (1)Magreza grau III (2)Magreza
grau II (3)Magreza grau I

grau I (7)Obesidade grau II (8)Obesidade grau III Circunferência da Cintura (CC) (cm):
Classificação da CC - Risco de complicações associadas à
obesidade: (0)Sem risco (1)Risco Elevado (2)Risco Muito elevado Circunferência Quadril (CQ) (cm):
Razão Cintura/Quadril - RCQ:
Classificação da RCQ:(0)Sem risco (1)Risco cardiovascular
Circunferência Abdominal (CA) (cm):
Circunferência do Braço (CB) (cm):
Adequação CB (%)
Classificação
Nutricional
Adequação CB - (Blackburn & Thornton,1979) - (1)Desnutrição
(4)Eutrofia: 90-110% (5)Sobrepeso: 110-120% (6)Obesidade:>120% Circunferência Muscular do Braço (CMB) (cm):
Adequação CMB (%)
Área Muscular do Braço (AMB) (cm²):
Dobra Cutânea Tricipital: (mm)
% Gordura: H- correção Fórmula de Siri(1961);M- adaptado por
Lohman (1986), para Obesos (Weltman, 1987) Classificação % Gordura (Lohman, 1992):
(1)Alto Risco (Subnutrição) - H: ≤5%; M:≤8% (2)Abaixo
média - H:6-14%; M:9-22%; (3)Média - H:15%;

M:23%; (4)Acima média - H:16-24%; M:24-31%; (5)Alto risco (obesidade) - H: 25%; M: 32%. CONDUTAS NUTRICIONAIS DO PRIMEIRO ENCONTRO
Orientações do Grupo:
Orientações do Grupo:
Outras Orientações:
Observações:

Source: http://www.beecorp.com.br/sistema/fichas/ResumoAvaliacaoEncontro1Cristiano.pdf

Microsoft word - medical form camper 2011.doc

To be Completed by the Parent or Guardian This form be completed on both sides, signed and returned to the camp office by Please attach separate letter for conditions requiring detailed information   CAMPER NAME _______________________________________________Camper’s Name: _________________________________________________________________ Date of Birth __________________ Age ______ Sex_

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EFFERFLU C please consult your healthcare practitioner before taking EFFERFLU C IMMUNE BOOSTER as concomitant use may IMMUNE BOOSTER result in decreased effectiveness of the following medicines: basilimiximab, azathioprine, corticosteroids, cyclosporine, SCHEDULING STATUS: Not applicable. daclizumab, muromonab, mycophenolic acid, mycophenelate mofetil, sirolimus, tacrolimus, tet

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