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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Register schweres Asthma
1. Definition schweres Asthma
Diagnose schweres Asthma
Besteht bei Ihrem Patienten ein schweres Asthma nach beigefügter Definition?
2. Basisdaten
Datum der aktuellen Untersuchung (dd.mm.yyyy): ____________
Geburtsdatum des Patienten (mm.yyyy): ___________
Wohnort des Patienten: ________________
Jahr der Erstdiagnose des Asthmas
Asthma bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Vater, Geschwister, Kinder):
Geschlecht:
Aktueller Vorstellungsgrund:
Erstvorstellung Verlaufskontrolle
Ambulant ungeplant wegen Verschlechterung der Symptomatik
Stationär ungeplant wegen schwerer Exazerbation
Anzahl geplanter Arztkontakte in den letzten 12 Monaten wegen Asthma bei Ärzten außerhalb des
einschließenden Zentrums:
Größe:
Gewicht:
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Raucherstatus:
______ Zigaretten / Tag ______ Jahre rauchend
______ Zigaretten / Tag ______ Jahre geraucht
Passivrauch
Ist / war der Patient regelmäßig gegenüber Passivrauch exponiert?
Impfstatus Pneumokokken:
mit Konjugatimpfstoff im Zuge der Grundimmunisierung
mit Polysaccharid-Impfstoff nach dem 2. Lebensjahr
Impfstatus Grippe:
Haustiere
Werden Haustiere gehalten?
Beruf
Spielt/spielte der Beruf eine Rolle in der Pathogenese des Asthmas?
falls ja, welchen Beruf übt/übte der Patient aus?
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Arbeitsunfähigkeit / Kinder: Schulunfähigkeit
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas aktuell arbeitsunfähig / schulunfähig?
Arbeitsfehltage / Schulfehltage (geschätzt) in den letzten 12 Monaten:
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Berentung
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas berentet?
3. Aktuelle Symptomatik
Symptome allgemein
Über welche Symptome klagt der Patient aktuell?
Belastungsdyspnoe Ruhedyspnoe Brustenge,
Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit
Symptome BHR
Zeigt der Patient aktuell Symptome (Husten, Atemnot auf typische Atemwegsreize) einer bronchialen
Hyperreagibilität (unabhängig davon, ob er im Provokationstest hyperreagibel war)
Symptome am Tag:
Symptome in der Nacht:
Bedarfsmedikation:
Exazerbationen
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Anzahl der Exazerbationen in den letzten 12 Monaten: _______
Jemals ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 12 Monaten ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
jemals stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 12 Monaten stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
jemals intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 12 Monaten intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
Ja
Nein
Unbekannt
jemals aufgrund des Asthmas intubiert worden
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 12 Monaten aufgrund des Asthmas intubiert worden
Ja
Nein
Unbekannt
GINA Asthmakontrolle aktuell:
4. Fragebögen aktuell
ACQ-5
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Mini-AQLQ
Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl) Nicht
Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl) Nicht
5. Funktionsdiagnostik
Lungenfunktionsparameter
vor Bronchospasmolyse (falls vorhanden, bitte unbedingt die pre-Werte angeben)
nach Bronchospasmolyse (nur, falls keine pre-Werte vorhanden)
nicht durchgeführt
FEV1:
Reversibilität
Wurde ein Reversibilitätstest nach mind. 2 Hüben SABA
am Vorstellungstag durchgeführt:
Provokationstest
Wurde
jemals ein Provokationstest durchgeführt:
Positiv (BHR nachgewiesen, FEV1-Abfall ≥12%) Negativ (BHR nicht nachgewiesen, FEV1-Abfall <12%) Diskrepante Ergebnisse bei unterschiedlichen Substanzen
CO-Diffusionskapazität
Wurde eine CO-Messung
am Vorstellungstag durchgeführt?
Exhaliertes NO
Wurde exhaliertes NO gemessen (wenn mehrfach durchgeführt, bitte aktuellsten Wert)?
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Induziertes Sputum
Wurde ein induziertes Sputum durchgeführt (wenn mehrfach durchgeführt, bitte aktuellsten Wert)?
Blutgasanalyse
Wurde
am Vorstellungstag eine Blutgasanalyse durchgeführt?
pO2: ______ kPa / ______ mmHg pCO2: ______ kPa / ______ mmHg O2-Sättigung: _______ %
6. Weitere Diagnostik
Röntgen Thorax (jemals):
unauffällig auffällig unbekannt
pH-Metrie (jemals):
unauffällig auffällig unbekannt
Bronchoskopie (jemals):
unauffällig auffällig unbekannt
Differentialblutbild (aktuell):
Neutrophile Granulozyten: ____ / nl und ____%
Eosinophile Granulozyten: ____ / nl und ____ %
7. Medikation
Erhaltungstherapie (aktuell)
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Der Patient erhält
aktuell folgende Substanzklassen zur Erhaltungstherapie:
ICS im Einzelinhalator
ICS Tagesdosis
LABA im Einzelinhalator
LABA Tagesdosis
ICS/LABA-Kombination
Budesonid ____ µg/Tag und Formoterol ____ µg/Tag
Salmeterol ____ µg/Tag und Fluticason ____ µg/Tag
Beclomethason ____ µg/Tag und Formoterol ____ µg/Tag
langwirksames Anticholinergikum
systemische Steroide
Tagesdosis
Theophyllin
Tagesdosis
Omalizumab
orale Betamimetika
Immuntherapie
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Bedarfsmedikation (aktuell)
Der Patient erhält
aktuell folgende Substanzklassen zur Bedarfsmedikation:
SABA / RABA
Anticholinergika
Fixe Kombinationen
Weitere Substanzen (aktuell)
Der Patient erhält
aktuell folgende weitere Substanzklassen:
Antihistaminika
Sonstige
Betablocker
Erhält der Patient aktuell Betablocker?
Medikation in der Historie
Welche der folgenden Substanzen hat der Patient
in der Vergangenheit bereits erhalten?
Roflumilast Omalizumab Methotrexat Interferon
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Ciclosporin ASS-Desaktivierung
Steroidinduzierte Nebenwirkungen
Hat der Patient steroidinduzierte Nebenwirkungen und wenn ja, welche? (genauso wie: Welche der
folgenden Substanzen hat der Patient in der Vergangenheit bereits erhalten? )
Osteoporose Hautveränderungen Diabetes
Rehabilitation
Wurde
jemals eine Rehabilitation durchgeführt?
Wurde
in den letzten 12 Monaten eine Rehabilitation durchgeführt?
Wurde
jemals an einer strukturierten Asthmaschulung teilgenommen?
Wurde
jemals eine Inhalationsinstruktion durchgeführt?
8. Allergologie
Allergische Komorbiditäten
Bestehen bei dem Patienten allergische Komorbiditäten?
Allergische Rhinitis / Rhinokonjunktivitis
Prick-Test
Wurde
jemals ein Prick-Test durchgeführt?
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Baumpollen Gräserpollen Andere
Tierhaare Schimmelpilze Hausstaubmilben Sonstige:
Intrakutantest
Wurde
jemals ein Intrakutantest durchgeführt?
Baumpollen Gräserpollen Andere
Tierhaare Schimmelpilze Hausstaubmilben Sonstige:
Gesamt-IgE im Serum
Wurde das Gesamt-IgE im Serum bestimmt (wenn mehrfach, bitte aktuellsten Wert)?
______ IU/ml oder kU/l (aktuellster Wert)
______ IU/ml oder kU/l (aktuellster Wert)
Spezifische IgE-Antikörper im Serum
Wurden
jemals spezifische IgE-Antikörper im Serum bestimmt?
Baumpollen Gräserpollen Andere
Tierhaare Schimmelpilze Hausstaubmilben Sonstige:
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
9. Komorbiditäten / Differentialdiagnosen (Bitte vollständig ausfüllen)
Chronische Sinusitis
jemals an den Nasennebenhöhlen operiert worden? o Ja
ASS-Unverträglichkeit
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Gehäufte Infektionen der unteren Atemwege (>2x/Jahr)
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Churg-Strauß-Syndrom
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Hypereosinophiles Syndrom
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Gastroösophagealer Reflux
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Vocal cord dysfunction
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Atemwegsstenose
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Zystische Fibrose
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Allergisch bronchopulmonale Aspergillose
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Rezidivierende Lungenembolien
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Eosinophile Pneumonie
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Bronchiektasen unklarer Ursache
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Bronchiolitis obliterans
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Depression
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Hyperventilationssyndrom und Panikattacken
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Immundefekte
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Primäre Ziliendyskinesie
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Atelektasen (radiologisch nachgewiesen)
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Arterielle Hypertonie
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Pulmonale Hypertonie
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Andere kardiovaskuläre Erkrankungen oder Anomalien
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
Neuromuskuläre Erkrankungen
Vorhanden Ausgeschlossen Unbekannt
10. Omalizumab
BASISUNTERSUCHUNG
Omalizumab-Therapie
Beginn der Therapie (dd.mm.yyyy): ____________
Verabreichungsintervall
REEVALUIERUNG WOCHE 16
Datum der aktuellen Untersuchung (dd.mm.yyyy): ____________
Symptome allgemein
Über welche Symptome klagt der Patient aktuell?
Belastungsdyspnoe Ruhedyspnoe Brustenge,
Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit
Symptome BHR
Zeigt der Patient aktuell Symptome (Husten, Atemnot auf typische Atemwegsreize) einer bronchialen
Hyperreagibilität (unabhängig davon, ob er im Provokationstest hyperreagibel war)
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Symptome am Tag:
Symptome in der Nacht:
Bedarfsmedikation:
Exazerbationen
Anzahl der Exazerbationen in den letzten 16 Wochen: _______
in den letzten 16 Wochen ärztliche Notfallbehandlung erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 16 Wochen stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 16 Wochen intensivpflichtig gewesen, inkl. Sauerstoffgabe
Ja
Nein
Unbekannt
in den letzten 16 Wochen aufgrund des Asthmas intubiert worden
Ja
Nein
Unbekannt
Arbeitsunfähigkeit / Kinder: Schulunfähigkeit
Ist der Patient aufgrund seines Asthmas aktuell arbeitsunfähig / schulunfähig?
Arbeitsfehltage / Schulfehltage (geschätzt) in den letzten 16 Wochen:
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
GINA Asthmakontrolle aktuell:
Mini-AQLQ
Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl) Nicht
Durchgeführt _______ Punkte (Gesamt-Punktzahl) Nicht
Lungenfunktionsparameter
vor Bronchospasmolyse (falls vorhanden, bitte unbedingt die pre-Werte angeben)
nach Bronchospasmolyse (nur, falls keine pre-Werte vorhanden)
nicht durchgeführt
FEV1:
Global Evaluation of Treatment Effectiveness (GETE) - Arzt
Wirksamkeit
Hervorragend Gut Mittelmäßig Keine
Hervorragend Gut Mittelmäßig Keine
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Register schweres Asthma - Erfassungsbogen
Global Evaluation of Treatment Effectiveness (GETE) - Patient
Wirksamkeit
Hervorragend Gut Mittelmäßig Keine
Hervorragend Gut Mittelmäßig Keine
Omalizumab-Therapie
Änderung der Dosierung
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Source: http://asa-net.at/wp-content/uploads/2012/06/Parameterliste-komplett-%C3%84rzte-AT.pdf
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Emerging Role of Sildenafil in Neonatology MANISH MALIK AND RAHUL NAGPAL From the Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Max Super Speciality Hospital, Saket, New Delhi, India. Correspondence to: Dr Manish Malik, Senior Consultant Neonatologist, Max Super Speciality Hospital, Saket, New Delhi 110 017,India. [email protected] Over the last few years, sildenafil is increa