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ARTIGOS ORIGINAIS |
Tratamento de candidíase oral em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma revisão sistemática Treatment of oral candidiasis in patients with head and neck cancer: a systematic review Marina Fernandes de Sena1, Líbia Augusta Maciel Gondim2, Georgia Costa de Araújo Souza3, Maria Ângela Fernandes Ferreira4, Kenio Costa Lima5 Introdução: A candidíase constitui uma das infecções oportunistas mais frequentes em pacientes oncológicos, sendo resultado do desequilíbrio da
ecologia do ambiente, em virtude dos tratamentos antineoplásicos. Objetivo: Investigar através de uma revisão sistemática as intervenções para o
tratamento de candidíase orofaríngea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Metodologia: Consulta em bases de dados eletrônicos MED-
LINE, LILACS e BBO, cuja coleta de dados incluiu estudos de intervenção (ensaio clínico), apresentando desfechos relacionados à avaliação
clínica e microbiológica da candidíase através dos antifúngicos. As estratégias de buscas utilizadas incluíram como palavras: cancer and (oral or bucal
or neck or head) and (treatment or therapy), nos idiomas português, inglês e espanhol, no período de 1966 a 2007. Resultados: Foram selecionados
três estudos, todos no idioma inglês, sendo que apenas um objetivou avaliar a resposta dos indivíduos ao fluconazol e os demais compararam a
resposta do fluconazol a outras drogas (voriconazol, itraconazol e anfotericina B). Conclusão: O fluconazol apresentou melhores resultados, sendo
eficaz em debelar a candidíase orofaríngea. No entanto, deve-se atentar para a resistência de determinadas linhagens de cândida ao fluconazol,
devendo o profissional ser capaz de escolher o medicamento de melhor efeito para cada caso.
UNITERMOS: Candidíase Oral, Câncer Oral, Câncer de Cabeça e Pescoço, Tratamento, Antifúngico.
ABSTRACT
Introduction: Candidiasis (thrush) is one of the most common opportunistic infections among cancer patients, being a result of an imbalance in the
environmental ecology because of the antineoplastic therapies. Aim: To investigate through a systematic review the available interventions for treatment of
oral candidiasis in patients with head and neck cancer. Methods: A review was made of electronic databases MEDLINE, LILACS and BBO, in which
data collection included intervention studies (clinical trials) presenting outcomes related to clinical and microbiological evaluation of candidiasis through
antifungal drugs. The search strategies included words like cancer and (oral or buccal or neck or head) and (treatment or therapy), in Portuguese, English
and Spanish, from 1966 to 2007. Results: Three studies were selected, all written in English, one of which evaluating patient response to fluconazole and
the other two comparing response to fluconazole with other drugs (voriconazole, itraconazole and amphotericin B). Conclusion: Fluconazole presented the
best results, being effective to suppress oral candidiasis. However, the resistance of certain candida strains to fluconazole must be considered, so as to be able
to select the drug that is most likely to succeed in each particular case.
KEYWORDS: Oral Candidiasis, Oral Cancer, Head and Neck Cancer, Therapy, Antifungal. INTRODUÇÃO
que incluem a cavidade bucal, maxila, mandíbula e glân-dulas salivares (2).
O câncer de cabeça e pescoço representa em nível mundial A candidíase constitui uma das infecções oportunistas 10% dos tumores malignos, envolve vários sítios, sendo que mais frequentes em pacientes oncológicos, causada por di- cerca de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral, 25% na ferentes espécies de Candida. Estas fazem parte da micro- laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% biota oral residente em indivíduos saudáveis como micror- nos demais locais. Anualmente ocorrem mais de oito mi- ganismos comensais, porém sob fatores que acarretem de- lhões de casos novos de câncer no mundo, dos quais 212.000 sequilíbrio da ecologia do ambiente – por exemplo, mielos- originam-se na boca (1). Estes pacientes são submetidos a supressão, comprometimento do fluxo salivar e as lesões de altas doses de radioterapia em extensos campos de radiação mucosite – pode penetrar e inflamar os tecidos da mucosa 1 Mestre. Estudante de Pós-Graduação.
2 Mestre. Cirurgiã-dentista.
3 Mestre. Cirurgiã-dentista.
4 Doutora. Professora do Programa de Pós-Graduação.
5 Doutor. Professor do Programa de Pós-Graduação.
Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 241-245, jul.-set. 2009 10-398-Tratamento de candidíase oral.pmd TRATAMENTO DE CANDIDÍASE ORAL EM PACIENTES. Sena et al.
oral (3, 4), consistindo, portanto, numa das grandes preo- Os desfechos esperados constituem a abordagem da eficá- cupações por parte dos profissionais durante o tratamento cia do tratamento para a candidíase oral em pacientes on- destes pacientes, amenizar e controlar os efeitos secundários decorrentes da radioterapia e da quimioterapia.
Durante muitos anos, o principal método terapêutico realizado era através de antifúngicos tópicos, tais como a Critérios de exclusão
nistatina oral e a anfotericina oral B, devido à segurançapercebida desses compostos não absorvíveis. Porém, a tera- Foram excluídos estudos cuja avaliação foi baseado no tra- pia tópica apresenta certas desvantagens para o paciente, tamento e/ou prevenção da mucosite, prevenção da candi- gosto desagradável e necessidade de múltiplas aplicações díase, estudos in vitro, relatos de caso, e que não estivesse diárias, oferecendo a terapia sistêmica, maior tempo de ação relacionado ao tratamento de câncer de cabeça e pescoço.
do que a terapia tópica, pois não é eliminado rapidamentepela saliva, como os agentes tópicos, mantendo-se em ativi-dade por período mais prolongado (5).
RESULTADOS
Portanto, salienta-se a importância da atuação dos pro- fissionais de saúde envolvidos em todas as fases do trata- Na base de dados MEDLINE, foram encontrados 80 arti- mento antineoplásico, devendo conhecer os principais agen- gos, dos quais apenas três se enquadravam nos critérios de tes terapêuticos que promovam a cura e amenizem os sinto- inclusão preestabelecidos. No LILACS, 27, e BBO, 13, mas dos pacientes no que tange ao tratamento da candidíase oral, e assim melhorar a qualidade de vida dos mesmos.
Os desenhos encontrados foram: dois ensaios clínicos e Nesse sentido, pretende-se responder, através de uma um estudo multicêntrico (Tabela 1). Todos os estudos ava- revisão sistemática da literatura, a seguinte questão: “Qual liaram o fluconazol, compararando-o a outros fármacos – o agente terapêutico mais eficaz no tratamento da candi- itraconazol, voriconazol e anfotericina B (Tabela 2).
díase oral em pacientes com câncer na região de cabeça e Os achados encontrados, ao se avaliar os resultados clí- nicos no uso sistêmico do fluconazol, mostraram a existên-cia de resistência por alguns participantes (6). Em relaçãoaos aspectos microbiológicos, a partir da detecção de cultu- METODOLOGIA
ras negativas de cândida – cura micológica, o voriconazolapresentou o menor valor do CMI (concentração inibitória Fontes pesquisadas
mínima) – 0,004 a 0,125 μg/ml (6) (Tabela 2).
As intervenções que comparavam métodos terapêuticos Foram utilizadas como fontes de busca as bases eletrônicas distintos das drogas mostraram como resultado cura e me- de dados: MEDLINE, COCHRANE BVS, LILACS e lhora clínica equivalentes entre o fluconazol tópico e a an- fotericina B sistêmica (7). No entanto, Finlay et al (1996)(4) observaram que o fluconazol sistêmico apresentou me-lhora clínica satisfatória em relação à anfotericina B tópica.
Estratégia de busca
Os estudos analisados não apresentaram cálculo do ta- manho da amostra, um não mostrou as perdas e 100% não A estratégia de busca foi realizada através dos descritores de realizaram testes estatísticos. Não houve tentativa de mas- assunto: “candida” ou “candida albicans” ou “candida gla- caramento, sendo todos os estudos abertos (open label).
brata” ou “candida tropicalis” ou “candida utilis” ou “can-didiase” ou “candidiase bucal” e “cancer bucal” ou “cancerda boca” ou “cancer de cabeca e pescoco”; e das palavras DISCUSSÃO
cancer and (oral or bucal or neck or head) and (treatment ortherapy), nos idiomas inglês, espanhol e português, pesqui- A candidíase é uma condição comum em pacientes oncoló- gicos que se submetem a quimioterapia e radioterapia, prin-cipalmente quando são incluídas a cavidade bucal, maxila,mandíbula e glândulas salivares no campo da radiação, po- Critérios de inclusão
dendo tais regiões encontrar-se mais susceptíveis a desen-volver essa infecção. A radiação frequentemente causa alte- Incluíram-se estudos de intervenção do tipo: ensaio clínico rações no ambiente oral que predispõe à colonização de controlado, ensaio controlado aleatório, estudo comparati- microrganismos de várias espécies, sendo mais comum a vo e estudo multicêntrico, que tiveram como objetivo ava- candida spp. Ao passo que xerostomia e mucosite são classi- liar o tratamento da candidíase oral em pacientes que se camente as condições primárias associadas com o tratamento submeteram à radioterapia de tumores de cabeça e pescoço.
de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, sendo consi- Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 241-245, jul.-set. 2009 10-398-Tratamento de candidíase oral.pmd TRATAMENTO DE CANDIDÍASE ORAL EM PACIENTES. Sena et al.
TABELA 1 – Caracterização dos artigos selecionados, segundo desenho do estudo, amostra e perdas amostrais
Perdas da
Desenho do estudo
Cálculo
TABELA 2 – Caracterização dos artigos selecionados, segundo terapêutica utilizada e resultados clínicos e microbiológicos
Resultados
Regime de
Período de
Reações
utilizadas
aplicação
avaliação
adversas
Clínico
Microbiológico
* CMI = Concentração Inibitória Mínima.
deradas complicações que predispõem ao desenvolvimento do nos EUA na forma de comprimidos com 50, 100, 150 e 200mg para administração oral, pó para suspensão oral e O tratamento de infecções fúngicas inclui agentes anti- soluções intravenosas. Podem ocorrer náuseas e vômitos com fúngicos tópicos e sistêmicos, sendo os principais mencio- nados na literatura fluconazol e anfotericina B, encontran- A anfotericina B pertence a uma família de cerca de 200 do-se, ainda, nistatina, cetoconazol, itraconazol e clotrima- antibióticos macrolídeos poliênicos. Sua absorção é gastrin- testinal, atua aumentando a permeabilidade da membrana Fluconazol, itraconazol e voriconazol são agentes anti- celular dos fungos e causando a perda de constituintes cito- fúngicos da classe dos triazóis com mecanismos de ação se- plasmáticos (9). Preferencialmente, é usada no tratamento melhantes, agindo especialmente no citocromo P450 da de pacientes com infecções fúngicas severas (10).
O tratamento de escolha por muitos anos para infec- O fluconazol sofre absorção quase completa pelo trato ções orais por cândida foi de agentes tópicos. Uma boa op- gastrointestinal, sendo a excreção renal a responsável por ção no tratamento da candidíase oral seria o uso de agentes mais de 90% da eliminação deste fármaco. É comercializa- sistêmicos, observando-se sua eficácia favorável, segurança Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 241-245, jul.-set. 2009 10-398-Tratamento de candidíase oral.pmd TRATAMENTO DE CANDIDÍASE ORAL EM PACIENTES. Sena et al.
e perfil farmacocinético, em detrimento das formulações culo do tamanho da amostra e dois estudos não mostraram tópicas que requerem ser absorvidas lentamente (4). Ape- as perdas. Além disso, foram divergentes quanto à concen- nas um estudo relatou a satisfação do paciente em relação tração e frequência ideal do medicamento e apenas um es- ao método terapêutico utilizado, encontrando-se um trata- mento mais prático quanto à posologia para o fluconazol Nos artigos avaliados, o fluconazol foi o medicamento tópico (58%, 71/122), em detrimento aos tratados com an- mais estudado para tratamento de infecções fúngicas opor- fotericina B sistêmica (37%,43/117), (P =0.0007). Em ter- tunistas em pacientes oncológicos na região de cabeça e mos de facilidade de uso (vias de administração), não hou- pescoço, apresentando melhores resultados e, de maneira ve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (7).
geral, mostrou-se eficaz em debelar tais infecções.
A avaliação clínica é determinada seguindo os parâme- Neste sentido, deve-se atentar para a questão da re- tros de melhora, cura ou recidiva do agravo. Finlay et al sistência de determinadas linhagens de cândida ao flu- (1996) (4) encontraram que 72% dos pacientes (n=26) no conazol, devendo o profissional ser capaz de escolher o grupo da anfotericina B mostraram melhora nos sinais e medicamento de melhor efeito para cada caso, podendo sintomas clínicos (placa branca, vemelha – eritema), com- utilizar como segunda opção o voriconazol e o itracona- parados com 92% daqueles no grupo do fluconazol. Con- tudo, Lefebvre e Domenge (2002) (7) detectaram para o Assim, faz-se necessária a realização de mais estudos clí- fluconazol e anfotericina B resultados clínicos equivalen- nicos sobre a temática em questão, envolvendo medicamen- tes. Tal diferença entre os achados, pode se dever ao fato tos que possam proporcionar menor resistência à cândida.
de as drogas terem sido utilizadas em formas de apresen- Dessa forma, é fundamental o conhecimento dos profis- tação distintas, como também o tamanho da amostra sionais de saúde quanto à infecção oportunista pela cân- dida ao paciente oncológico, bem como considerar as O uso crescente de drogas antifúngicas tem contribuído drogas terapêuticas indicadas e a eficácia do tratamento, no surgimento de leveduras com resistência secundária aos promovendo uma maior qualidade de vida a esses pa- antifúngicos, sendo necessária a aplicação de métodos para avaliar a susceptibilidade a essas drogas (11).
A análise da eficácia dos antifúngicos nos estudos de intervenção avaliados na revisão sistemática foi efetuada, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
preferencialmente, através do Etest®, para se observar a sus-ceptibilidade antifúngica do fármaco a partir da observação 1. Sherman CD. Câncer de cabeça e pescoço. In: Hossfeld DK, da concentração inibitória mínima, que consiste na menor Sherman CD, Love RR, Bosch F, eds. Manual de oncologia clí-nica. 5.ed. São Paulo, SP: Fundação Oncocentro de São Paulo, concentração de antibiótico capaz de inibir o crescimento 2. Jbam BC, Freire ARS. Complicações bucais da radioterapia em ca- O resultado clínico, segundo Belazi et al (6) (2004) (6), beça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72 (5): 704-08.
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6. Belazi M, Velegraki A, Koussidou-Eremondi T, Andreadis D, Hini Dessa forma, é crucial avaliar a conduta terapêutica S, Arsenis G et al. Oral Candida isolates in patients undergoing empregada, como, por exemplo, a eficácia dos fármacos radiotherapy for head and neck cancer: prevalence, azole suscepti-bility profiles and response to antifungal treatment. Oral Microbiol diante da grande diversidade de linhagens de cândida, pos- to que o uso aumentado dessa droga favoreceu o desenvol- 7. Lefebvre JL, Domenge C. A comparative study of the efficacy and vimento de resistência da Candida spp., principalmente, C. safety of fluconazole oral suspension and amphotericin B oral sus- glabrata e C. krusei (11).
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fungal prophylaxis on oral mucositis in head and neck cancer pa-tients receiving radiotherapy. Support Care Cancer. 2006; 14: 44- Em relação à análise dos estudos, observou-se uma defi- ciência na metodologia, não havendo apresentação de cál- 9. Bennett JE. Agentes antimicrobianos – Agentes antifúngicos. In: Goodman LS, Gilman A, editores. As bases farmacológicas da tera- Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (3): 241-245, jul.-set. 2009 10-398-Tratamento de candidíase oral.pmd TRATAMENTO DE CANDIDÍASE ORAL EM PACIENTES. Sena et al.
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Source: http://amrigs.org.br/revista/53-03/10-398-Tratamento%20de%20candid%EDase%20oral.pdf